| Показатель | 2.10 | 9.10 | 14.10 | Возрастная норма | Единицы измерения |
| Общий белок | 70-80 | г/л | |||
| · глобулины | 39-37% | %(от общ.) | |||
| · | 4,6 | 5,5 | 5,5 – 6,0 | %(от общ.) | |
| · | 14,4 | 10,3 | 6,5 – 7,0 | %(от общ.) | |
| · b | 17,0 | 15,3 | 9 – 10 | %(от общ.) | |
| · | 45,5 | 16,4 | 15 - 16 | %(от общ.) | |
| · фибриноген | 4,2 | 4,5 | 2,0 – 4,0 | г/л | |
| Креатинин | 44-88 | мкмоль/л | |||
| Мочевина | 3,4 | 4,3-7,3 | ммоль/л | ||
| Холестерин общ. | 6,9 | 5,4 | 3,7-6,5 | ммоль/л | |
| липопротеиды | 9,8 | 8,2 | 6,2 | ммоль/л | |
| С –реактивный белок | Отрицательный | отрицательный | |||
| K+ | 4,2 | 3,7-5,1 | ммоль/л | ||
| Ca2+ | 1,16 | 2,5-2,87 | ммоль/л |
Заключение: умеренная гипопротеинемия, диспротеинемия являются признаками нефротического синдрома. Отмечается положительная динамика показателей жирового обмена под влиянием терапии – возможное указание на липоидный нефроз как патогенетический вариант гломерулонефрита. Гиперфибриногенемия – признак активного воспалительного процесса. Степень гипокальциемии не соответствует клиническим данным, необходимо повторить исследование.
Общий анализ мочи.
| Показатели | Дата исследования | |
| 5.10.1998 | 10.10.1998 | |
| 1. Цвет | Светло-жёлтая | Светло-жёлтая |
| 2. Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| 3. Удельный вес, г/л | 1005 | |
| 4. Реакция | Щелочная | Нейтральная |
| 5. Белок | Abs | Abs |
| 6. Сахар | Abs | Abs |
Микроскопия осадка
| 1. Эпителиальные клетки: · Плоские · Полиморфные · Почечный эпителий | ||
| 1-2 в поле зр. | 1-2 в поле зр | |
| 2. Лейкоциты | 0-1 в поле зр. | 0-1 в поле зр. |
| 3. Эритроциты | Abs | Abs |
| 4. Цилиндры: · Гиалиновые · Зернистые | ||
| Abs | Abs | |
| Abs | Abs | |
| 5. Соли | Abs | Abs |
| 6. Слизь | Abs | Abs |
| 7. Бактерии | abs | Abs |
Заключение: гипостенурия.
Проба по Зимницкому
| № | Время | Объём, мл. | Плотность, г/л. |
| 6-9 | |||
| 9-12 | |||
| 12-15 | |||
| 15-18 | |||
| 18-21 | |||
| 21-24 | Нет | Нет | |
| 2-3 | |||
| 3-6 | |||
| Ночной диурез | 540 мл. | Дневной диурез | 505 мл. |
Заключение: гипостенурия, никтурия с сохранной концентрационной функцией почек.
7.10.1998 Проба на белок в суточной моче. Белка не выявлено.
05.10.1998 Проба Реберга.
| Показатель | Значение | Единица | Норма |
| Креатинин сыворотки | мкмоль/л | 44-88 | |
| Креатинин мочи | 6,0 | ммоль/сутки | 8,8-17,7 |
| Минутный диурез | 0,76 | мл/мин | около 1,66 |
| Суточный диурез | мл | около 1400 (50 мл/кг) | |
| СКФ | 65,1 | мл/мин | 120-125 |
| Канальцевая реабсорбция | 98,8 | % | 95-99 |
Заключение: ХПН 1 стадии, латентное течение.
05.10.1998 Иммунограмма.
| Показатель | Значение | Норма |
| Т-лимфоциты | 60% | 64-70 |
| Т-хелперы (CD34) | 34% | 37-41 |
| Т-супрессоры (CD8) | 26% | 26-30 |
| В-лимфоциты (CD22) | 18,4-19 | |
| Фагоцитоз | 22% | 40-80 |
| Ig G | 13,9-16,3 | |
| Ig A | 5,4 | 2,0-2,6 |
| Ig M | 2,5 | 1,4-1,8 |
| Лизоцим | 5,3 мкг/мл | 6-14 |
| Титр комплемента | 30% | 48-55 |
Заключение: некоторое угнетение клеточного иммунного ответа (на фоне терапии глюкокортикоидами). Изменение показателей клеточного иммунитета возможно имеет перераспределительный характер. Снижение титра комплемента может являться признаком комплемент-зависимой аутоиммунной реакции. Требуются иммунограммы в динамике.
01.10.98 Окулист.
OU. Придатки глаза в норме. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, с чёткими границами. Спазма капилляров нет.
09.10.1998 Урограмма.
Выполнена на 5 и 15 минутах введения препарата. Расположение, размеры, контур почек в норме. Корковый слой не изменён. Чашечно-лоханочная система, мочеточники в норме. Выделение не страдает.
07.10.1998 Динамическая сцинтиграфия почек.
Нет данных за очаговую патологию.
Относительный вклад почек: правой – 59,39%; левой – 40,61%.
Отношение максимумов левая/правая=0,75
 |
Заключение: Выраженное нарушение секреторной функции с обеих сторон, выраженное нарушение экскреторной функции левой почки.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Фаза обострения. Осложнение основного заболевания: Хроническая почечная недостаточность 1 стадии, латентная форма. Сопутствующее заболевание: Хронический тонзиллит, вне фазы обострения.
21.10.1998 Куратор с/о Яремин Б. И.
Клинический диагноз хронического гломерулонефрита нефротической формы в стадии обострения поставлен на основании данных анамнеза: заболела в возрасте 2 лет, когда после перенесённой ангины неожиданно появились отёки, повышение температуры, при обследовании выявлена массивная протеинурия, поставлен диагноз острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом; проводился курс терапии с использованием глюкокортикоидов, неоднократно госпитализировалась в ОКБ с тем же диагнозом, 28.09.1998 при обследовании в поликлинике уровень белка в моче составил 1.98 г/л; данных физикального исследования: выявлена лёгкая пастозность клетчатки лица, нижних век, нормотензия, нормотермия, отрицательный симптом Пастернацкого; данных дополнительных методов исследования: преходящая протеинурия с цифрами выше 1 г/л без сочетания с эпителий- или лейкоцитурией, гипостенурия с сохранной концентрационной функцией почек, никтурия, дисгипопротеинемия, нарушения липидного спектра, купируемые под влиянием иммуносупрессивной терапии, повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, снижение уровня свободного комплемента крови.
Диагноз осложнения основного заболевания – ХПН 1 стадии, латентного течения поставлен по классификациям Engel и Oren на основании отсутствия у пациентки субъективных жалоб; данных осмотра: пастозность клетчатки лица; данных дополнительных методов: снижение СКФ до 50% от нормы при нормальном уровне сывороточного креатинина, снижение экскреторной и секреторной функции обеих почек.
Диагноз сопутствующего заболевания – хронического тонзиллита поставлен на основании отсутствия у пациентки субъективной симптоматики, данных осмотра – миндалины гиперемированы и умеренно гипертрофированы.
Ведущим синдромом в клинике заболевания нашей пациентки является нефротический. Помимо ХГН он может быть проявлением целого ряда других заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз. Таковыми являются быстропрогрессирующий гломерулонефрит, хронический очаговый нефрит, атипичные формы мочекаменной болезни, поликистоз почек, амилоидоз почек, миеломная болезнь (маловероятно), синдром диабетической нефропатии Киммельстила-Уилсона, люпус-нефропатия, поражение почек при узелковом периатрериите, токсическая нефропатия, атипичное течение хронической сердечной недостаточности. Все эти заболевания могут быть исключены на основании имеющихся данных и являются маловероятными у нашей больной.
21.10.1998 Куратор с/о Яремин Б. И.
План лечения
§ Режим общий. Состояние ребёнка удовлетворительное, отёков и гипертензии нет. Поэтому ограничение физической активности постельным или щадящим режимом может принести только вред.
§ Диета. Молочно-растительная бессолевая диета с умеренным ограничением белка (нефротический синдром!!!) и высокой калорийностью. Подобная диета обладает противоотёчным и нормотензивным действием, ограничивает нагрузку почек токсическими веществами. Выпиваемую жидкость и фрукты ограничивать по объёму диуреза.
Примерное меню на день.
| Продукт | Количество, г. | Энергетическая ценность, МДж. | Белки | Жиры | Углеводы |
| Первый завтрак | |||||
| Гречневая каша | 5,7 | ||||
| Яйцо | 0,36 | 6,1 | 0,3 | ||
| Кофе с сахаром | 0,08 | ||||
| Хлеб бессолевой | 0,9 | 1,1 | 47,5 | ||
| Масло сливочное | 0,3 | 0,07 | 0,08 | ||
| Второй завтрак | |||||
| Картофель печёный | 1,3 | 3,2 | 14,3 | ||
| Сок | 0,4 | 0,2 | |||
| Обед | |||||
| Салат овощной | 0,17 | 1,2 | 0,2 | 8,4 | |
| Суп рисовый | 1,4 | 4,6 | 2,1 | ||
| Картофель тушёный | 1,3 | 6,4 | 9,6 | 52,4 | |
| Компот из сухофруктов | 0,15 | 0,4 | 0,05 | ||
| Хлеб бессолевой | |||||
| Полдник | |||||
| Фрукты | 0,5 | 0,8 | |||
| Ужин | |||||
| Салат капустный | 0,16 | 0,1 | 18,2 | ||
| Картофель отварной | 0,6 | 2,3 | 0,3 | ||
| Чай с сахаром | 0,16 | ||||
| Хлеб бессолевой | 0,8 | 0,8 | |||
| Кефир | 0,52 | 6,6 | 6,6 | 8,4 | |
| Итого | 30,1 | 63,47 | 54,25 | 476,28 |
§ Медикаментозная терапия. Подробное описание назначенных препаратов прилагается.
Tab. Prednisoloni 0,005
S. Внутрь 3 таблетки утром, 2 таблетки в обед и 1 таблетку вечером (суточная доза 0,03) в течение 2 мес.
Преднизолон назначен как иммуносупрессивное средство и является первым компонентом трёхкомпонентной схемы. Доза выбрана из расчета 1 мг/кг, что соответствует программе терапии. Состояние пациентки не требует парентерального введения препарата.
#
Suspensionis “Maalox” 15 ml
S. Принять внутрь 5 мл суспензии через час после приёма преднизолона.
Маалокс – антацидный, обволакивающий препарат. Назначен как гастропротективное средство, предотвращающее побочное действие преднизолона на пищеварительный тракт. Препарат вводится в детской дозировке. Назначен через час после приёма преднизолона, так как ухудшает всасывание любых препаратов из ЖКТ.
#
Tab. Rocaltroli 0.25 mkg
S. По 1 таблетке внутрь через день под контролем уровня кальция крови.
Рокальтрол – препарат кальцитриола. Цель его назначения – профилактика стероидной спондилопатии (в дополнение к стероидной терапии). Препарат назначен через день в малой дозе, так как уровень кальция в крови остаётся нормальным и имеются признаки ХПН. Применение рокальтрола требует ежедневного определения уровня кальция в крови. Наша пациентка может начать приём препарата только после повторного нормального анализа крови на Са2+ (первый сомнительный).
#
Tab. Curantyli 0,05
S. По 1таблетке 2 раза в день.
Курантил (дипиридамол) – вазодилятатор и антиаггрегант является вторым компонентом схемы патогенетической терапии. Его назначение призвано улучшить почечный кровоток и устранить нарушения микроциркуляции в нефроне.
#
Sol. Heparini 25000 ED – 5 ml.
S. 0,6 мл раствора (3000 ЕД) вводить ингаляционно 1 раз в день под контролем времени свёртывания крови.
Гепарин – прямой антикоагулянт естественного происхождения. Так как при иммунном поражении гломерул решающую роль играют активация систем комплемента, калликреин-кининовой и гемостатической, назначение гепарина будет патогенетической терапией. Это – третий компонент патогенетической схемы. Выбран ингаляционный путь введения препарата, так как он неинвазивный, по эффективности не уступает внутривенному; при ингаляционном введении гепарина удаётся избежать образования кровоизлияний на месте инъекций. Дозировка детская (200 ЕД/кг).
#
Tab. Enalapryli 0,0025
S. По 1 таблетке 1 раз в день.
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл в малых дозах улучшает функцию почек, препятствует развитию деструктивных изменений, обладает противоотёчным и нормотензивным действием. Назначен как патогенетическое и симптоматическое средство в детской дозировке.
#
Tab. Trioviti
S. По 1 капсуле 1 раз в день на протяжении 2 месяцев.
Комплексный препарат, содержащий витамины С, Е и β-каротин, обладает значительным антиоксидантным и ангиостабилизирующим действием. Это позволяет считать его назначение патогенетической терапией.
#
Tab. Panthenoli 0,1
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Препарат пантотеновой кислоты назначен как антиоксидантное средство.
#
Dragee Canephroni
S. По 1 драже 3 раза в день.
Комплексный растительного происхождения препарат обладает слабым диуретическим, противовоспалительным и противоспазматическим действием, не имеет противопоказаний и побочных действий. Назначен как симптоматическое средство.
#
КУФ миндалин и глотки через день (10 сеансов).
#
Обрабатывать миндалины раствором Люголя ежедневно.
Значение хронического тонзиллита в патогенезе гломерулонефрита до сих пор не опровергнуто. Поэтому устранение аутоиммунизирующего действия воспалённой миндалины улучшит течение заболевания, позволит уменьшить интенсивность иммуносупрессивной терапии. Необходима консультация оториноларинголога!!!!
Примечание. Препараты подобраны таким образом, что в процессе лечения уровень К+ изменяться не должен, поэтому назначение препаратов калия или калийуретиков не нужно. Несмотря на это необходимы частые (1 раз в 3 дня) повторные анализы уровня сывороточного калия.
21.10.1998
Куратор с/о Б. И. Яремин
