Кафедра факультетської хірургії
Івано-франківська державна медична академія
Схема
студентської історії хвороби
курованого хворого
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого:Карпів Йосип Йосипович.
діагноз: Виразка цибулини дванадцятипалої кишки.Загострена поствиразкова деформація дванадцятипалої кишки.Хронічний дуоденіт.Ознаки панкреатиту.Дуоденальна кровотеча 2-а ст.
Куратор:
студент 4 курсу 10 гр.Нестор Ігор Іванович
Керівник групи:
Початок курації:
Кінець курації:
Історія хвороби подана:
Оцінка:
Івано-франківськ 2002р.
Скарги на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим протягом десяти років, коли вперше виникли інтенсивні болі у правому піреберї, які іррадіюють у праву надключичну ділянку. Хворий відмічав скарги на печію, відчуття кислого в роті.Особливо болі посилювалися після прийому гострої та жирної їжі.Хворий пов'язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами.
Анамнез життя
Карпів Йосип Йосипович 1961 р.н. проживає в місті Тисмениця Івано-франківської області. Народився в сім'ї селянина. В дитячому і шкільному віці розвивався без відхилень. Після закінчення школи поступив і закінчив комерційний технікум.На даний момент працює директором приватного підприємства. Умови праці задовільні, робота пов'язана з психоемоційним перенапруженням. Одружений, дітей не має. Поживає в задовільних матеріально-побутових умовах, інколи порушує дієту і режим харчування. Хворів ГРВІ,травми заперечує.В дитинстві переніс хворобу Боткіна. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе та у родичів заперечує. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.
Об'єктивне остеження
Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 178 см, вага тіла 85 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, нормальноного відживлення.
Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволодіння шкіри звичайне, за чоловічим типом Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м'язів знижений. При пальпації м'язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом. Голова пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон'юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об'ємі. Температура тіла 36,7°С.
Обстеження по системах
Дихальна система:
Скарги: відсутні
При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,5см, зліва - 2,5см;
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця:
Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5см;
Нижні межі легень
| Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня |
| L.parasternalis | Нижній край V ребра | - |
| l.medioclavicularis | VI ребро | - |
| l.axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axilaris media | Нижній край VIII ребра | VIII ребро |
| l.axilaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | Х ребро | Х ребро |
| l.paravertebralis | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа - 6 см, зліва - 6 см).
Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.
Органи кровообігу:
Скарги- відсутні.
Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено,пульсація артеріальних та венозних судин відсутня.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої
середньоключичної лінії. обмежений, резистентний середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.
Перкусія:
Межі відносної серцевої тупості:
права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї,
верхня - на рівні III ребра по нижньому краю. Межі абсолютної серцевої тупості:
права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір'ї,
верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.
Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху.
2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір'ї справа від грудини.
3 точка (клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребір'ї зліва від грудини.
4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка.
5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребір'ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.
Вени: при дослідженні вен виявлено, що болючості вен не має.Симптоми Троянова-Тренделенбурга,Гаккенбурга, машева проба Дельбе-Пертеса, Пратта1 і2 негативні з обох сторін.
Шлунково-кишковий тракт:
Скарги: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи.
. Огляд:
- порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін.
- живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрію і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м'язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м'язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско:
сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.
Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня.
Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.
Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м'язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний.При аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка.
Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений.
Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги.;
Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):
верхня:
по І. Mediana anterior (визначена умовно) - основа мечевидного відростка:
по І. pаrasternalis dextra - по верхньому краю VI ребра,
по І. Medioclavicularis dextra - на рівні VI ребра,
по І. Ахіlaris anterior dextra - на рівні VII ребра,
нижня:
по І. Mediana anterior- на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка;
по І. Parasternalis dextra - на 1,5 см нижче правої реберної дуги
по І. Medioclavicularis dextra - на рівні правої реберної дуги,
по І. Аxilaris anterior dextra - на рівні правої реберної дуги;
по лівій реберній дузі - на рівні VI -VII ребра.
Розміри печінки по Курлову:
- правий середньо ключичний 10 см;
- серединний 8 см;
лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см.
Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгієвського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо - Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні.
Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світлокоричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи.
Сечовидільна система:
Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу.
Статеві органи розвинені задовільно, оволодіння по чоловічому типу.
Нервово-психічна система:
Скарги: відсутні.
Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон'юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні 0=8, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больва, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Гіпергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Гіпергідроз відсутній. Сон не порушений.
Ендокринна система:
Скарги: відсутні.
При огляді і об'єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від'ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку паращитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено.
Місце захворювання
Ми вважаємо епігастральну ділянку, при її пальпації спостерігається незначна болючість,а при глибокій пальпації біль посилюється.
Форма живота втягнута,шкіра дещо волога,бліда, черевна стінка приймає участь в акті дихання.Місцем захворювання ми вважаємо епігастральну ділянку,при її огляді я відмітив,що при поверхневій пальпації епігастральної ділянки спостерігається незначна болючість, а при глибокіц методичній пальпації біль зростає. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско:
сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.
Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня.
Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.
Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Попередній діагноз
На основі:
Скарг хворого: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.
Анамнезу захворювання: Вважає себе хворим протягом десяти років. Півтора тижня тому у хворого з'явилися ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі, з'явилися вище перераховані скарги. Хворий до дільничого лікаря не звертався.Ввечері 18.01.02. після погрішності в дієті йому стало погано,виникли головокружіння, хворий втратив свідомість та швидкою допомогою був направлений в міську клінічну лікарню №1 (ургентно). Хворий пов'язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами.
Анамнез життя: робота пов'язана з психоемоційним перенапруженням, часто порушував режим харчування і дієту.
Даних об'єктивного обстеження, при пальпації в епігастрії і пілородуоденальній зоні визначається незначна резистентність, болючість, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість, симптом Менделя позитивний, відрізки товстого кишківника дещо спазмовані. Можна поставити попередній діагноз:Виразкова хвороба, активна фаза. Хронічна рецидивуюча виразка дванадцятипалої кишки Шлункова кровотеча.
План обстеження
Лабораторні методи обстеження
1.Загальний аналіз крові. 2.Загальний аналіз сечі.
3.Кал на я/з.
4.Реакція Васермана
5.Аналіз крові на групу і резус-фактор.
6. Біохімічне дослідження крові.
7 Ггюкоза крові.
8. Коагулограма.
9. Аналіз калу на скриту кров.
Інструментальні методи:
1.ЕКГ.
2.Флюорографія ОГК.
3. УЗД органів черевної порожнини.
4.ФІ6роєзофагогастродуодєноскопія з біопсією виразки.
5. Рентгенографія ШКТ з контрастом.
6. Дихальний уреазний тест.
7. Рh — метрія.
8. Дослідження шлункового вмісту (шлункове зондування).
Консультації спеціалістів. Консультація хірурга.
