Методы исследования
Дыхательной системы
Расспрос больного с заболеванием системы дыхания.
Основные жалобы. Прежде всего у больного выясняют предполагаемую причину либо события, предшествующие заболеванию. Очень важно обратить внимание на заболевания дыхательной системы, отмечавшиеся в течение жизни, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек, пребывание в местах лишения свободы или контакт с больными туберкулезом. Большое значение могут иметь условия проживания, питания больного. После этого выясняют, как (остро или постепенно) и с каких симптомов
началось заболевание, какие симптомы присоединились позднее. Как правило, наиболее часто обращают внимание на боли в грудной клетке. Они могут иметь разнообразные характеристики и быть проявлением различных заболеваний — как дыхательной системы, так и других органов. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями органов дыхания, обусловлены вовлечением в патологический процесс плевральной оболочки, содержащей болевые рецепторы. Одной из причин является и непосредственно воспалительный процесс плевры (сухой или экссудативный плеврит).
Боли при сухом плеврите колющего характера, при экссудативном — более тупые, возникает ощущение тяжести. Они не иррадиируют, локализуются в зависимости от места воспалительного процесса — в боку, иногда животе, но всегда усиливаются при глубоком
дыхании и уменьшаются при принятии больным положения лежа на больном боку, так как именно в таком положении устраняется трение висцеральной и паA
Осмотр больного с заболеванием
Органов дыхания
Положение больного. Положение ортопноэ: в отличие от заболеваний сердечно-сосудистой системы больной чаще сидит с наклоном корпуса вперед, опираясь руками о колени или другую опору (при приступе бронхиальной астмы).
Часто осложняющая заболевания органов дыхания гипоксия при дыхательной недостаточности придает кожным покровам цианотичный оттенок или проявляется акроцианозом. Бронхоэктатическая болезнь сопровождается появлением акропахий — пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол.
Обязательно производят осмотр грудной клетки: симметричность над и подключичных ямок, ключиц, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Выделяют три типа дыхания — грудной (осуществляется за счет сокращения межреберных мышц), брюшной (за счет сокращения дифрагмы) и смешанный. Оценивают тип грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеничеA
ская) или патологические варианты (кифотическая, бочкообразная (эмфизематозная), наличие воронкообразного вдавления в грудине, рахитическая, ладьевидная, паралитическая). Кроме того, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) придают грудной клетке неправильную форму.
Нормостеническая грудная клетка имеет правильную форму, ее продольный размер меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки средней величины. Астеническая грудная клетка характерна для астеников, она удлинена, за счет этого ее продольные и поперечные размеры меньше нормы, эпигастральный угол приближен к острому, а межреберные промежутки несколько увеличены. Гиперстеническая грудная клетка расширена и укорочена, ее продольный и поперечный размеры несколько больше нормы и практически равны между собой,
а эпигастральный угол ближе к тупому. Межреберные промежутки меньше нормы.
Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Такая грудная клетка характеризуется выдающейся вперед грудиной и наличием
«рахитических четок» в месте перехода хряща в кость.
Эмфизематозная грудная клетка возникает у больных с хронической эмфиземой, причиной которой могут быть бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. Она расширена в поперечном и продольном направлениях и напоминает по форме бочку. Ладьевидная грудная клетка имеет вдавление в грудине ладьевидной формы.
Подсчитывают частоту дыхательных движений, норма — 16—20 дыхательных движений. Количество дыхательных движений свыше 20 свидетельствует о тахипноэ, ниже 16 — о брадипноэ. Причем причина замедления или, наоборот, учащения дыхания
может быть как физиологической, так и патологической. Оценивают также глубину и ритмичность дыхания. Дыхание может быть поверхностным или глубоким, ритмичным, волнообразным или периодическим.
Топографическая перкуссия
Легких
В норме перкуторный звук над легочной тканью саA
мый ясный во всем организме, носит название легочA
ного. Эмфизематозные изменения, повышение возA
душности легочной ткани приводят к появлению
коробочного перкуторного звука. Он громче ясного
легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легA
кое содержит воздушную полость больших размеров,
которая сообщается с окружающей средой через
естественный дренаж в виде бронха, звук над этой поA
лостью будет тимпаническим. Если полость имеет
значительные размеры, звук над ней приобретает меA
таллический оттенок. Патологические образования,
приводящие к снижению воздушности легочной ткани
(например, за счет воспалительного экссудата, опуA
холевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкоA
го за счет накопления экссудата или транссудата
в плевральной полости) дают притупленный, менее
ясный звук. Накопление жидкости воспалительного
характера или крови в плевральной полости изменяет
перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный
звук появляется при крупозной пневмонии в случае
заполнения легочной ткани воспалительным экссудаA
том над полостью, содержащей гной. При топографиA
ческой перкуссии проводятся определение высоты
стояния верхушек легких над ключицами, нижних граA
ниц легких, подвижность легочного края.
Верхние границы легких. Как правило, спереди
верхушки выступают над ключицами на 3—4 см, сзади
верхняя граница легких соответствует уровню остиA
стого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига —
зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение
величины полей Кренига составляет 6—7 см соA
ответственно медиально и латерально от середины
трапециевидной мышцы.
Нижние границы легких. Нижние границы легких
определяют по топографическим линиям, перкутируя
сверху вниз, до изменения ясного легочного звука
в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают
границы, соответствующие парастернальной, среднеA
ключичной, передней, средней и задней подмышечA
ным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норA
ме границы нижнего края левого и правого легкого
совпадают по всем линиям, за исключением парастерA
нальной и срединноключичной (здесь для левого легA
кого нижняя граница не определяется, поскольку
в этой области к грудной стенке прилежит сердце).
Для правого легкого по парастернальной линии ниA
жняя граница проходит по V межреберью, а по среA
динноключичной соответствует VI ребру.
Остальные границы совпадают для обоих легких
и определяются соответственно топографическим
линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.
По околопозвоночной линии нижняя граница легких
соответствует остистому отростку XI грудного позвонA
ка. Подвижность нижних границ легких определяют по
трем топографическим линиям: срединноключичной,
средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выA
дохе и суммарную. Полученные значения колеблются
от 2 до 4 см (в норме), соответственно, суммарные знаA
чения достигают 4—8 см по каждой топографической
линии. Подвижность правого и левого легкого в норме
совпадает.
Пальпация и аускультация легких
Это исследование позволяет определить форму
грудной клетки. Для этого определяют ширину эпигаA
стрального угла. Если он равен 90°, форма грудной
клетки приближается к нормостенической. Тупой эпиA
гастральный угол более характерен для грудной клетA
ки гиперстенической формы, острый — показатель
астенической грудной клетки.
Попытка сдавления грудной клетки в переднезадA
нем направлении помогает определить ее упругость,
эластичность. Это показатель нормы. Ригидность, соA
противление при попытке сдавления характеризует
грудную клетку пожилых людей или возникает при
различных заболеваниях. При пальпации возможно
определение болезненности и места ее локализации.
Определение голосового дрожания (т. е. проведения
звуков на поверхность грудной клетки) заключается
в наложении ладоней рук исследующего на симметA
ричные участки грудной клетки. После этого пациент
произносит фразу, содержащую букву «Р», например
«тридцать три», при этом ладони ощущают колебания
стенки грудной клетки от проведенного на нее звука.
Интенсивность голосового дрожания зависит как от
тембра голоса и толщины грудной стенки, так и от наA
личия патологических образований в легком, измеA
няющих силу проводимого звука. Ослабление голосоA
вого дрожания связано с наличием препятствий для
нормального распространения звуков, например
с обтурацией просвета бронхов или наличием в плевA
ральной полости какойAлибо среды, препятствующей
проведению звуковых колебаний на поверхность
грудной клетки (при гемотораксе, пневмотораксе,
экссудативном плеврите) на грудную стенку. В некоторых случаях (например, при тотальном пневA
мотораксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожаA
ние может не определяться.
Аускультация представляет собой метод, основанA
ный на выслушивании звуков над отдельными участкаA
ми человеческого тела и анализе результатов.
Обычно выслушивание производится над легкими: во
время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по
дыхательным путям создаются дыхательные шумы
(физиологические и патологические — хрипы, крепитаA
ция, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают
звуковые явления в сердце, возникающие при движеA
нии крови во время сердечных сокращений (физиолоA
гические — тоны, патологические — шумы). Некоторые
шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку
либо после физической нагрузки. Для лучшего выслуA
шивания сердца больного можно попросить задержать
дыхание. Иногда больного просят покашлять: после каA
шля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут
пропадать.
Аускультация легких и сердца имеет огромное знаA
чение в диагностике заболеваний бронхолегочной
и сердечноAсосудистой системы. Данные, полученные
при аускультации сердца, соответствуют данным фоA
нокардиограммы, зарегистрированным графически.
Аускультация также применяется для выслушивания
кишечных шумов и шума трения брюшины, шумов над
патологически измененными сосудами (при стенозе
и аневризме артерий).
Везикулярное дыхание.
Бронхиальное дыхание
Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на
физиологические (или основные) и патологические
(или дополнительные).
К основным шумам относят везикулярное дыхание,
прослушиваемое над всей поверхностью легочной
ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над
проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, траA
хеей, крупными бронхами) на поверхность передней
грудной стенки.
К дополнительным шумам относят крепитацию, хриA
пы, шум трения плевры.
Кроме того, при различных заболеваниях основные
дыхательные шумы могут изменять свои качества,
усиливаться, ослабевать, и тогда они называются паA
тологическими.
Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании
больного через нос. Оно представляет собой мягкий,
тихий, дующий звук.
Усиление или ослабление его в нормальных условиях
могут зависеть от толщины грудной стенки, физической
работы. Патологическое усиление везикулярного дыхаA
ния в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме,
а в обе фазы дыхания — о наличии жесткого дыхания.
Саккадированное дыхание — усиленное дыхание,
при котором вследствие сокращения дыхательных
мышц (например, при дрожи) вдох становится прерыA
вистым. Иногда выслушивается патологическое ослабA
ление везикулярного дыхания. Поскольку механизм
возникновения везикулярного дыхания связан с колеA
банием стенок легочных альвеол (звуковой эффект
возникает, когда в альвеолы проникает воздух), то ослабление его обусловлено нарушением колебаA
ния стенок альвеол или нарушением проведения
звуковых эффектов на переднюю грудную стенку. ПерA
вая ситуация может быть связана с пропитыванием
стенок воспалительным экссудатом или ригидностью
стенок альвеол. Вторая возникает при наличии в плеA
вральной полости жидкости — она гасит колебания звуA
ка (при гидротораксе, гемотораксе или эмпиеме плевA
ры) или воздуха (при пневмотораксе).
Ослабление везикулярного дыхания может быть свяA
зано с механическими причинами: нарушением проA
хождения воздуха по дыхательным путям (частичной
обтурацией) или ограничением дыхательных движеA
ний, например при межреберной невралгии, когда акт
вдоха сопровождается резкой болезненностью.
Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается
над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации. ПаA
тологическое бронхиальное дыхание выслушивается
в определенных случаях над поверхностью легких,
там, где в норме определяется бронхиальное дыхание.
Причиной его появления является отсутствие везиA
кулярного дыхания над областью, где легкое уплотнеA
но. В этой области колебания альвеолярных стенок явA
ляются незначительными. Это возникает в результате
определенных причин (например, при поджатии (атеA
лектазе) легкого).
Патологическими разноAвидностями бронхиального
дыхания являются стенотическое или амфорическое
дыхание. Последнее возникает при каверне или крупA
ном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупA
ным бронхом.
