Фаза 4 - реєструється під час діастоли, проходить зміна концентрацій іонів до початкового стану завдяки дії натрій-калієвої помпи.
Серце має ряд функцій, які визначають особливості його роботи.
Функція автоматизму заключається в можливості серця виробляти електричні імпульси при відсутності зовнішніх подразників. Функцією автоматизму володіють клітини синоатріального вузла і провідної системи серця: атріовентрікулярного з'єднання та провідної системи передсердь та шлуночків. Вони отримали назву клітин-водіїв ритму - пейсмекерів. У нормі максимальною автоматичною активністю володіють клітини СА-вузла, який виробляє електричні імпульси з частотою близько 60-80 за 1 хвилину. Це - центр автоматизму І порядку. Центр автоматизму ІІ порядку - це атріовентрикулярне з'єднання, що генерує електричні імпульси з частотою 40-60 за 1 хвилину. Центром автоматизму ІІІ порядку є нижня частина пучка Гіса, його гілки та волокна Пуркіньє, він має найнижчу здатність до автоматизму 25-30 імпульсів за 1 хвилину.
Функція провідності це властивість до проведення збудження, що виникає у будь-якій ділянці серця, до інших відділів серцевого м'язу. У нормі хвиля збудження розповсюджується по короткому шляху на праве передсердя, по трьом міжвузловим трактам Бахмана, Венкебаха та Тореля до АВ-вузла і по міжпередсердному пучку Бахмана на ліве передсердя. Час захвату збудженням передсердь не перевищує в нормі 0,1 с. У нормі збудження розповсюджується по шлуночках за 0,08-0,1 с. Хвиля деполяризації у стінці шлуночка розповсюджується від ендокарду до епікарду. Нормальна послідовність захвату збудженням шлуночків така, що спочатку деполяризується міжшлуночкова перетинка, потім більша частина правого та лівого шлуночків (верхівка, задня та бокова стінки шлуночків).
Збудливість - це властивість серця збуджуватися під впливом імпульсів. Функцію збудливості мають клітини як провідної системи серця, так і міокарду.
Скоротливість це здатність серцевого м'язу скорочуватися у відповідь на збудження.
Рефрактерність – це здатність клітин міокарда не відповідати активацією на який-небудь додатковий стимул. В різні фази ТМПД збудливість м’язового волокна при надходженні нового імпульса різна. На початку ТМПД (фаза 0,1,2) клітини взагалі не здатні збудитись – це абсолютний рефрактерний період. В кінці ТМПД (фаза 3) має місце відносний рефрактерний період, під час якого нанесення дуже сильного додаткового стимула може призвести до виникнення нового повторного збудження клітини, тоді як слабкий імпульс залишаеться без відповіді. Під час діастоли (фаза 4 ТМПД) повністю відновлюється збудливість міокардіального волокна, а його рефрактерність відсутня.
Для реєстрації ЕКГ у дітей можна використовувати будь-які сучасні одно канальні або багатоканальні електрокардіографи; для запису ЕКГ у плода застосовуються більш чутливі прилади, наприклад вітчизняний апарат ЕМП 2-01. ЕКГ звичайно записують в 12 загальноприйнятих відведеннях. Для відведень від кінцівок у новонароджених застосовують прямокутні або овальні електроди розміром 3x2 см, у дітей до 7-8 років – розміром 4x3 см. Для реєстрації грудних відведень у новонароджених використовують круглі електроди діаметром 5 мм, у дітей до 3 років – електроди діаметром 10-15 мм, у дітей до 7-8 років – 15-20 мм. При запису ЕКГ у дітей старше 8 років використовують електроди таких же розмірів, як і у дорослих.
ЕКГ у плода реєструють непрямим методом (обидва електрода розташовують на передній черевній стінці жінки), комбінованим методом (один електрод розміщують на передню черевну стінку, а другий – в пряму кишку, піхву або матку) і прямим методом (електроди встановлюють безпосередньо на голівку плода, що народжується).
У здорових дітей різного віку ЕКГ має свої особливості. Це залежить від анатомічного положення серця в грудній клітці, співвідношення товщини стінок лівого та правого шлуночка, особливостей нейрон-ендокринної регуляції ССС. ЧСС у плода в ранні строки вагітності складає 150-170 в 1хв., в кінці вагітності – 120-140 в 1хв.; тривалість інтервалу P-Q на початку вагітності коливається від 0,06 до 0,12 сек., в пізні строки вагітності – від 0,08 до 0,13 сек.; тривалість комплексу QRS підвищується з 0,02 – 0,03 сек. в ранні строки вагітності до 0,04 – 0,05 сек. – в пізні її строки. Зі збільшенням терміну вагітності збільшується і амплітуда зубців R,Q і S.
Реєстрацію ЕКГ у плода проводять для діагностики багатопліддя, різноманітних порушень серцевої діяльності, з ціллю визначення передлежачої частини, виключення пухлини, викидня, який не відбувся тощо.
Аналіз будь-якої ЕКГ необхідно починати з перевірки правильності техніки її реєстрації:
1. Звернути увагу на артефакти, які можуть бути обумовлені м’язовим тремором, поганим контактом електродів зі шкірою.
2. Перевірити амплітуду контрольного мілівольта, яка повинна відповідати 10 мм.
3. Необхідно оцінити швидкість руху паперу під час реєстрації ЕКГ. При цьому ширина комплексу QRS не перевищує 0,12 с, а інтервал Q-T 0,4 с.
Для задньобазального ІМ характерна поява лише реципрокних змін ЕКГ у відведеннях V1-V2 (високі зубці "R" та "T"), а також поява зубця "Q" при відповідній динаміці "T" у відведеннях V7-V9. Реципрокні зміни при цьому (зі сторони "ST") реєструються у відведеннях І, V1-V4.
При одночасному виникненні ІМ у протилежних відділах лівого шлуночку можуть бути відсутніми відповідні реципрокні зміни ЕКГ.
Наявність на ЕКГ комплекса "QS" (відсутність "R") характерно для трансмурального ІМ. Збереженність зубця "R" при наявності патологічного "Q" говорить про великовогнищевий ІМ.
Найбільш характерною ознакою інтрамурального ІМ є формування достатньо глибокого "вінцевого" зубця "T" у декількох грудних відведеннях. Можливі зниження амплітуди "R", підйом або депресія "ST".
Субендокардіальний ІМ характеризується депресією "ST" у декількох грудних відведеннях, зубець "SТ" може бути негативним, двухфазним або позитивним, амплітуда зубця "R" - зниженою.
Інтрамуральний та субендокардіальний ІМ являються синонімами дрібновогнищевого ІМ.
Ішемія міокарда характеризується короткочасним зменшенням кровопостачання й минущих порушень метаболізму серцевого м'яза. Основними електрокардіографічними ознаками ішемії міокарда є зміни полярності, амплітуди й форми зубця Т, а також положення сегмента RS—T, які багато в чому залежать від локалізації ішемізованої ділянки стосовно полюсів відведення, що реєструється. Найбільш характерні зміни спостерігаються в тих відведеннях, позитивні електроди яких розташовані безпосередньо над зоною ішемії.
1. Істотними електрокардіографічними ознаками ішемії міокарда є різноманітні зміни форми й полярності зубця Т.
2. Високий зубець Т у грудних відведеннях свідчить або про
субендокардіальну ішемії передньої стінки, або про субепікар—
диальну, трансмуральну, або інтрамуральну ішемію задньої
стінки лівого шлуночка (хоча навіть у нормі, особливо у молодих
людей, часто реєструється високий позитивний зубець Т у грудних відведеннях).
3. Негативний коронарний зубець Т у грудних відведеннях свідчить про наявність субепікардиальної, трансмуральної або
інтрамуральної ішемії передньої стінки лівого шлуночка.
4. Двофазні (+— або —+) зубці T звичайно виявляються на межі ішемічної зони й інтактного міокарда.
Ішемічне ушкодження розвивається при більш тривалому порушенні кровопостачання серцевого м'яза. Воно характеризується більш вираженими (хоча й оборотними) змінами в міокарді у вигляді дистрофії м'язових волокон.
1. Основною електрокардіографічною ознакою ішемічного ушкодження міокарда є зміщення сегмента RS— Т вище або нижче ізолінії.
2. Підйом сегмента RS—Т вверх у грудних відведеннях свідчить про наявність субепікардіального або трансмурального ушкодження передньої стінки лівого шлуночка
3. Депресія сегмента S-Т у грудних відведеннях вказує на
наявність ішемічного ушкодження в субендокардіальних відділах
передньої стінки або трансмурального ушкодження задньої стінки
лівого шлуночка.
Некроз, або інфаркт серцевого м'яза, характеризується необоротними змінами м'язових волокон — їхньою загибеллю. Некротизована тканина серця не бере участі у збудженні, тому на ЕКГ, зареєстрованій у відведеннях з позитивним електродом над зоною некрозу, виявляється насамперед порушення процесу деполяризації шлуночків — зміна комплексу QRS (збільшення зубця Q, зменшення R). Характер цих змін також залежить від локалізації й глибини ураження серцевого м'яза.
1. Гостра стадія інфаркту міокарда характеризується швидким, протягом 1—2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зміщенням сегмента RS—T вищеізолінії й зливного з ним спочатку позитивного, а потім негативного зубця Т. Через кілька днів сегмент RS— T трохи наближається до ізолінії.
2. На 2—3-й тиждень захворювання сегмент RS-Т стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко заглиблюється й стає симетричним, загостреним.
3. У підгострій стадії інфаркту міокарда реєструється патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) і негативний коронарний, зубець Т (ішемія), амплітуда якого, починаючи з 20-25-ї доби інфаркту міокарда, поступово зменшується. Сегмент RS-Т розташований на ізолінії..
4. Рубцева стадія інфаркту міокарда характеризується збереженням впродовж ряду років, нерідко протягом всього хворого життя, патологічного зубця Q або комплексу QS і наявністю слабонегативного, згладженого або позитивного зубця Т.
• Зубець Р – передсердний комплекс складається з симетричних висхідного (праве передсердя) і низхідного (ліве передсердя) коліна, закругленої верхівки. Тривалість до 0,08-0,1с. Висота 0,5-2,5 мм. Мax у ІІ відведенні. Позитивний, крім aVR, де завжди негативний, а у відведеннях III, aVL, V1 може бути +,+-,-.
• Інтервал PQ – від початку P до початку Q або R, час передсердно-шлуночкового проведення, через АВ вузол. Тривалість 0,12-0,2 с. Залежить від ЧСС. Збільшення - порушення АВ провідності, зменшення - передчасна деполяризація шлуночків.
• Сегмент PQ – від закінчення P до початку Q(R). Індекс Макруза - відношення P до PQ (N =1,1-1,6с.). Збільшення – гіпертрофія ЛП.
• Комплекс QRS - відображає процеси деполяризації шлуночків. Визначається від початку Q до кінця S. Тривалість в нормі складає 0,05-0,1 с. Збільшення - при порушенні в/шлуночкової провідності.
• Зубець Q – свідчить про реполяризацію міжшлуночкової перетинки (МШП), не обов´язковий, з негативною амплітудою. Тривалість 0,03 с. Амплітуда до 25% R. Збільшення – вогнищеві зміни в міокарді.
• Зубець R – обумовлений деполяризацією шлуночків, позитивний, обов´язковий. Амплітуда у відведеннях від кінцівок обумовлена ЕВС. У грудних відведеннях збільшує амплітуду від V1 до V4. Відсутність свідчить про вогнищеві зміни.
• Перехідна зона – грудне відведення у якому R=S. В нормі визначається у V3- V4. Зміщення відзначається при гіпертрофії правого чи лівого шлуночка.
• Зубець S – відображає деполяризацію базальних відділів ЛЩ, не обов´язковий, з негативною амплітудою. Зменшується від V1 до V5- V 6. Тривалість до 0,04с, амплітуда до 20 мм.
• Сегмент SТ – період збудження шлуночків. Вимірюється від кінця S до початку Т. Тривалість залежить від ЧСС. Розташований на ізолінії, допускається депресія до 0,5 мм (більша – ознаки ішемії, субендокардіального пошкодження), елевація до 1 мм (більша – субепікардіального пошкодження).
• Зубець Т – відображає процеси реполяризації шлуночків. Позитивний, крім aVR, де завжди негативний, а у відведеннях III, aVL, V1 може бути +,+-,-. 3-5 мм, до 1/3-1/4 R. Тривалість 0,1-0,25 с. Найбільше значення у діагностиці ішемії міокарду.
• Інтервал QT - електрична систола шлуночків. Від початку Q до кінця T. Залежить від ЧСС, статі, віку. В нормі 0,35-0,44с. Визначається за формулою Базета: QT=К√RR, де К – коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків та 0,40 для жінок.
• Зубець U – непостійний. Амплітуда до 1-2 мм, конкордантний зубцю Т. Відображає процеси відновлення великих судин.
Кут «α» - відхилення вектора серця «pq» або електричної осі в нормі складає від +300 до +600. При куті «α» від «0» до -900 електрична вісь серця відхиена вліво, при значенні від «0» до +200 – горизонтальне положення, від +700 до +900 – це вертикальне положення, а від +900 до +1800 – це відхилення електричної осі серця вправо.
І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бокової стінки серця, ІІІ – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки стінки серця, а ІІ відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.
Якщо у І стандартному відведенні реєструються комплекси Rs, а у ІІІ – rS, то в таких випадках кажуть,що електрична вісь серця відхилена вліво – лівограма. Якщо у І – стандартному відведені реєструється комплекс rS, а у ІІІ- Rs, то це означає, що електрична вісь серця відхилена вправо. Однак оцінювати положення електричної осі серця краще за величиною кута α- між умовною вертикальною і горизонтальною (R-L) лініями трикутника Ейтховен (мал. 3).
Мал. 3. Геометрична система відведнь – “схема рівностороннього трикутника” за В.Ейнтховеним.
Для визначення величини відхилення електричної осі серця вимірюють величину зубців Q, R і S в І і ІІІ стандартних відведенняхпроводять алгебраїчне додавання цих величин з урахуванням знака зубця. Наприклад, Q= - 2мм,
R=+12мм, S=-1мм, алгебраїчна сума комплексу QRS1 = +9мм. При цьому QRSІІІ, наприклад, = +13 мм. За таблицями Письменного знаходимо, що вектор QRS у цьому разі має напрям =66о. Вектор QRS ± в межах від 20о до 70о вказує на нормальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (+) 20о – на горизонтальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (-) 90о – відхилення електричної осі серця вліво; в межах (+) 70о – (+) 90о – на вертикальне положення електричної осі серця; в межах ≥ +90о – відхилення електричної осі вправо. У 1942 році Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок aV – де “a” – augment (англ. - посилений), V – напруга. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF). В сучасних апаратах для отримання зазначених вище відведень ручку перемикача встановлюють, відповідно, в положення аVR, аVL, аVF. При записувані aVR – відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), в разі запису aVL – відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), а aVF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).
Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V1, він поступово збільшується (у V3 зубці R і S рівні) досягаючи максимуму у V4. У відведеннях V5-6 в нормі зубці R трохи менші, ніж у V4, крім того у цих відведеннях може реєструватись вузький (0,01 – 0,02 сек.) зубець Q.
Слід пам’ятати, що у грудних відведеннях зубці R характеризують лівий шлуночок, а S – правий. Саме тому у відведенні V1 шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а у лівих (V4-6) – RS (переважають потенціали лівого шлуночка).
При наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V5-6 перевищує амплітуду цього ж зубця у V4 (Rv5-6>Rv4), зростає також амплітуда зубця R у V3-1, перехідна зона R=S зміщується вправо (до V2-1).
При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V4-6) реєструється глибокий зубець S.
У грудних відведеннях визначають час електронегативності (час так званого внутрішнього відхилення) – від початку комплекса QRS до останьої зазубрини на нисхідному коліні цього комплекса. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V1-2) не перевищує 0,03 сек., а лівого
(V4-6) – 0,04 сек. У випадку збільшення часу електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у V1-2 до 0,07 сек. верифікують неповну, а понад 0,07 сек. – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплекса QRS при цьому є 0,12 сек. і більше). При неповній блокаді лівої ніжки Гіса час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у лівих грудних відведеннях є у межах 0,05-0,08 сек., а при повній блокаді цієїж ж ніжки – понад 0,08 сек. (ширина всього комплекса QRS перевищує 0,12-0,13 сек.). У випадку неповної блокади лівої ніжки пучка Гіса треба звернути увагу на положення електричної осі серця (по стандартних відведеннях). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення)є в межах 0,05-0,08 сек,а електрична вісь відхилена вправо, то це означає блокаду заднє-нижніх розгалужень лівої ніжки пучка Гіса – лівий задній гемі блок (Вільсона). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) є в межах 0,05-0,08сек., але електрична вісь відхилена вліво, то це вказує на неповну блокаду лівої ніжки, тобто переднє-верхніх розгалужень цієї ніжки – лівий передній гемі блок (Бейлі). При цьому треба пам’ятати, що електрична вісь серця завжди відхиляється в сторону того шлуночка, збудження і скорочення яного запізнюються. Передньо-верхні волокна лівої ніжки пучка Гіса поширюються переважно по лівому шлуночку, а заднє-нижні по правому шлуночку. Отже, в першому випадку електрична вісь відхиляється вправо, а в другому – вліво.
Значних коливань у грудних відведеннях зазнає зубець T. Так, у V1 він коливається від –4 до +4мм., у відведеннях V2-4 його висота коливається від +3 до +11 мм. Особливо високим зубець Т є у V2. У відведеннях V5-6 його висота коливається від 2 до 9 мм. При цьому треба пам’ятати, що негативний зубець Т з незміненим комплексом QRS може бути й в нормі, а негативний зубець Т з комплексом qR або qRs є безумовно ознакою патології. Негативні зубець Т в V2 є ознакою патології тільки тоді, коли у V1 він позитивний. Негативні зубці Т у V1-2 можуть бути і в нормі.
Дуже високі зубці Т у грудних відведеннях є ознакою патології, якщо вони поєднуються з патологічними негативними зубцями Т у стандартних відведеннях із патологічною зміною сегмента ST, особливо коли зубець Т загострений і симетричний (гіпоксія міокарду) або глибокий від’ємний (гостра ішемія або хронічна ішемія – треба порівняти в динаміці).
Сегмент ST зазвичай міститься на нульовій лінії - ізоелектрично. Зміщення його на 0,5-0,9 мм можливе у здорових молодих людей.Часом він трохи піднятий у правих грудних відведеннях,поєднуючись з високим зубцем Т.
Додаткові відведення ЕКГ.
Електрокардіограму за методом Неба (W. Nehb, 1938) записують так (мал. 25). З допомогою двополюсних відведень утворюють на грудній клітці “маленькі серцеві трикутники”. Електрод з правої руки (червоний) встановлюють у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини, електрод від лівої руки (жовтий) – на задню пахвову лінію на рівні верхівки лопатки, а електрод з лівої ноги – в ділянку верхівкового поштовху.
При реєстрації різниці потенціалів між кожною парою утворюються три відведення – D (dorsalis), A (anterior), I (inferior). Відведення D записується при встановленні ручки перемикача електрокардіографа (або при включенні іншої системи переключення) у перше стандартне положення (І). Це відведення (D – “спинне”) найчастіше дає змогу виявити патологію задньої стінки.
При встановлені перемикача у ІІ стандартне положення реєструють відведення A (anterior), яке дає можливість виявити патологію передньої стінки серця.
Встановивши перемикач електрокардіографа у ІІІ стандартне положення реєструють відведення I (inferior), яке дає можливість виявити зміни задньо-діафрагмальної поверхні серця.
У здорових людей у відведенні D комплекс QRS має форму qRS у 2/3 випадків і qR – 1/3. При цьому зубець q вузький (не перевищує 0,02 сек.), глибина його коливається від 0,5 до 7 мм. Сегмент ST ізоелектричний, рідше припіднятий на 0,5-1,5 мм.
У відведенні A комплекс QRS частіше типу qRS, рідше Rs, qR або R. Зубець Q вузький (0,02-0,03 сек), амплітуда його в межах 25% по відношенню до зубця R. Зубець S є у 88% здорових людей, глибина його від 1 до 22 мм. Сегемент ST може відхилятись від ізоелектричної лінії від +1 до -1,5. Зубець Т високий, завжди позитивний і дорівнює 1-23 мм.
У відведенні I форма комплекса QRS частіше типу RS або qRS, рідше Rs або rS. Зубець Q частіше відсутній або є у межах не більше 8% амплітуди зубця R, ширина -0,01-0,02 сек. Зубець S є завжди. Сегмент ST розташований ізоелектрично, або косо догори. Зубець Т завжди позитивний (1-1,5 мм.).
Відведення D дає можливість виявити інфаркт задньої стінки лівого шлуночка частіше, ніж це можна зробити, використавши стандартне ІІІ і посилене aVF – відведення. W. Nehb (1938) вважає, що відведення D відображає стан верхніх відділів задньої стінки лівого шлуночка. Відведення А дає можливість виявити інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка ближче до основи серця. Відведення І краще, ніж V1-6 і А відтворює “події” при їх передньо-верхній локалізації.
Австрійскі лікарі L.Z.Slopak і L.Partilla (1950) запропонували модифікацію способу Неба (мал.4.), згідно з якого електрод від правої руки (червоний) ставиться у ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини послідовно у 4 точках– до передньопахвової лінії (S1-S4). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться у місці проекції верхівкового поштовха на задню пахвову лінію (позиція V7).
Мал. 4. Додаткові відведення за W. Nehb, L.Z.Slopak і L.Partilla.
У здорових людей відведення S1 і S2 подібні до відведень за Небом. У відведенні S3 і S4 глибина зубця Q може досягати 30-40% величини зубця R, але ширина його не перевищує 0,02-0,03 сек., сегемент ST може опускатись під ізолінію (випуклістю догори), зубець Т може бути від’ємним і нерівностороннім.
Автори методу стверджують що у відведеннях S1-S4 краще, ніж у стандартних відведеннях диференціюється патологічний зубець Q при ураженні задньо-верхніх (S1-S2) і задньо-бокових (S3-S4) відділів лівого шлуночка, характеризуючи не лише глибину пошкодження, але й його поширеність.
У 1960 році бельгійський лікар P.Cletain запропонував двополюсне відведення для діагностики змін задньої стінки лівого шлуночка (мал. 5).
Для реєстрації електрокардіограми за методом Клетена електрод з правої руки (червоний) розташовують на рукоятті груднини, а електрод від лівої руки (жовтий) на ліву ногу. Це відведення ідентичне aVF, однак амплітуда зубців в ньому збільшена в 1,5-2 рази. Зубець Q виражений чіткіше, ніж у відведенні aVF.
За методом Аріггі (цит. За В.Г.Селівоненко, 1954) електрод з правої руки розташовують на лівій половині підборіддя, з лівої руки – в між лопатковому просторі на рівні остистого паростка TVII, а з лівої ноги на 3-4 см лівіше середини лінії між пупком і гребенем лівої здухвинної кістки. ЕКГ записують у трьох стандартних відведеннях. Відведення Іs відповідає відведенням V6-V7, IIs повторює ІІ стандартне відведення, а IIIs – копіює ІІІ стандартне відведення.
Мал.5. Додаткові відведення за Аrrigi та P.Cletain.
Запропоновані також додаткові однополюсні відведення, в яких грудний електрод розташовується у відведеннях VЕ – справа (VЕ1) та зліва (VЕ2) від мечоподібного паростка та посередині (VЕ3) між точками VЕ2 та VЕ4, VЕ0 – по середині лінії, що з’єднує мечоподібний паросток з пупком, і у відведенні V0 – над пупком (мал.6). Це так звані черевні відведення: VЕ – епігастральна ділянка, V0 –– пупок (лат. omphalus), VЕо – епігастрій-пупок. В нормі шлуночковий комплекс у черевних відведеннях має форму RS при вертикальній позиції серця і rS – при горизонтальній позиції серця. Відведення VЕ реєструє епікардіальну поверхню правого шлуночка (rS або RS), а відведення V0 і VЕо – епікардіальну поверхню лівого шлуночка (qR).
Примітки: “Е” – epsiformis (мечоподібний паросток)
“О” – omphalus
Мал. 6. Додаткові відведення за J. Lambert (1954), високі і низькі передні відведення та відведення від мечоподібного паростка.
Після запису електрокардіограми на стрічці зазначають прізвище, ім’я, по-батькові пацієнта, його вік, дату і час обстеження, швидкість руху стрічки (50 або 25 мм/с).
Кожна ЕКГ містить декілька зубців, сегментів та інтервалів, за якими можна виявити патологічні зміни. Зубець Р дає інформацію про процеси деполяризації правого і лівого передсердь. У більшості відведень зубець Р позитивний з амплітудою 1,5-2,5 мм і тривалістю 0,1 с. Інтервал PQ вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS, він відображає тривалість проходження імпульса по передсердях (0,05-0,08 с) і тривалість атріовентрикулярної провідності. Тривалість інтервалу PQ у нормі коливається в межах 0,12-0,18 с.
Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків. В нормі зубець Т завжди позитивний, а зубці Q і S - негативні. Якщо на ЕКГ реєструються тільки негативні зубці Т, а зубець R відсутній, то шлуночковий комплекс верифікується як QS, що характерно для інфаркту міокарда. Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,10 с.
Амплітуда і співвідношення зубців залежать від положення серця і біоелектричної активності серцевого м'яза. Зубець Т у стандартних відведеннях має амплітуду 5-6 мм, у грудних — 15-17 мм. Тривалість зубця Т 0,16-0,24 с. В нормі характерне наступне співвідношення амплітуд зубця Т у V1 і V6: ТV6 > ТV1. При гіпертрофії і дистрофії лівого шлуночка це співвідношення є таким: ТV1 > ТV6 (TV2 > TV5).
Інтервал QT вимірюється від початку комплексу QRS до кінця зубця Т і називається електричною систолою шлуночків. Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень і коливається вмежах 0,37-0,40 с. При тривалості інтервалу Q-T> 0,44 с верифікують синдром подовженого QT (небезпечний фатальною пірует-тахікардією).
Аналіз електрокардіографії доцільно розпочинати з перевірки правильності її реєстрації, відповідності амплітуді комплекса QRS і зубця Т контрольному мілівольту в 10 мм, оцінки швидкості запису (50 чи 25 мм/с)..
Розшифровувати ЕКГ необхідно за такою схемою:
1) аналіз ритму серця і провідності: його регулярність, визначення частоти серцевих скорочень (60: RR), оцінка функцій збудливості та провідності;
2) визначення положення електричної осі серця і біоелектричної активності міокарда;
3) аналіз передсердного зубця Р, шлуночкового комплексу QRST; положення інтервала ST, форму зубця Т;
4) електрокардіографічний висновок.
Отже, спочатку характеризують ритм серця: правильний (перед кожним комплексом QRS є зубець Р, інтервал RR - одинаковий), чи неправильний. При брадикардії є менше як 60 скорочень за хвилину. При тахікардії - більше як 80 скорочень за хвилину. При миготливій аритмії замість зубця Р є хвиля f, інтервали RR різні. При екстрасистолії є додаткове скорочення, після якого, зазвичай, є компенсаторна пауза. Потім визначають частоту серцевих скорочень. Для цього обчислюють тривалість серцевого циклу (інтервал R-R) у секундах (одна мала поділка дорівнює 0,02 с.). Відтак число 60 (с.) ділять на тривалість одного серцевого циклу (інтервал R-R) і отримують кількість серцевих скорочень за хвилину. Наприклад, інтервал R-R = 0,75 с., 60:0,75=80 скорочень за хвилину.
При миготливій аритмії підраховують кількість комплексів ORS упродовж 3 с. і, помноживши на 20, отримують середню частоту шлуночкових скорочень за хвилину. Кількість “скорочень” передсердь визначають за формулою 60: інтервал f-f. Наприклад, ЕКГ хворого Д. за 3 с. є 3 комплекси QRS, це означає, що шлуночки скорочуються з частотою 60 за хвилину, інтервал ff = 0,1 с., то 60:0,1 = 600 “скорочень” передсердь за хвилину (передсердя “скорочуються” у 10 разів частіше ніж шлуночки).
Якщо на ЕКГ реєструються хвилі F-F (зубці з крутим, нахиленим вліво підйомом і пологим спуском), то це, очевидно, є тріпотіння передсердь. Частоту його визначають за формулою 60:F-F. Наприклад, інтервал F-F дорівнює 0,2 с., тоді 60:0,2=200 скорочень передсердь за хвилину. При цьому частоту скорочень шлуночків визначають як – 60:R-R.
Джерело збудження. За наявності зубця Р, за яким через 0,12-0,18 с. йде комплекс QRS встановлюють, що ритм синусовий, тобто, що водієм ритму є синусово-передсердний вузол. Частота синусового ритму у здорових людей є у межах 60-80 скорочень за хвилину.
Якщо водієм ритму є передсердно-шлуночкове з’єднання, то зубець Р можу бути: а) від’ємним перед комплексом QRS; б) “на комплексі” QRS; в) від’ємним після комплексу QRS. У першому випадку водієм ритму є верхня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється на передсердя знизу догори, тому зубищ Р – від’ємний). У другому – водієм ритму є середня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється одночасно догори – на передсердя і вниз – на шлуночки, тому він ніби накладається на комплекс QRS, візуально його можна “не бачити”. У третьому випадку водієм є нижня частина передсердно-шлуночкового з’єднання, тому імпульс поширюється зверху вниз – на шлуночки і знизу догори – на передсердя (на ЕКГ зубець Р від’ємний після комплексу QRS). Вузловий ритм у два рази рідший, ніж синусовий – його частота коливається в межах 30-40 ударів за хвилину. Якщо водієм ритму є пучок Гіса, то на ЕКГ є лише широкі (≥0,1 с) шлуночкові комплекси QRS, до передсердь імпульс не в змозі “дістатися”, тому зубець Р – відсутній. Частота шлуночкового (інша назва – ідіовентрикулярного) ритму у два рази рідша, ніж вузлового і складає 15-20 скорочень за хвилину. Чим дистальніше є водій ритму – тим менша частота скорочень шлуночків. Окремо виділяються так званий прискорений шлуночків ритм, при якому частота скорочень шлуночків сягає до 60 за хвилину.
Зубець Р характеризує час, потрібний для повного охоплення збудженням обох передсердь. За нормальних умов він не перевищує 0,1 с. Висота зубця Р коливається від 0,5 до 2 мм. Широкий, плоский і двогорбий зубець Р у І, ІІ, a VL, V4-6 відведеннях вказує на гіпертрофію лівого передсердя, що найчастіше є при мітральному стенозі – Р-mitrale, Р-sinistrocardiale.
Високий, гострий зубець Р у ІІІ, ІІ aVL, V1-2 – відведеннях вказує на гіпертрофію правого передсердя, що спостерігається при частому і хронічному легеневому серці – Р-pulmonale, Р-dextracardiale.
Широкий, двогорбий зубець Р може бути й при внутрішньосерцевій блокаді (пучка Бахмана, який “з’єднує” праве та ліве передсердя).
Відтак імпульс проходить через атріовентрикулярне з’єднання. Початок збудження шлуночків характеризується інтервалом Р-Q або Р-R (якщо відсутній зубець Q). Цей інтервал коливається у межах 0,12-0,18 с. Слід пам’ятати, що інтервал Р-Q, по суті, складається з тривалосьі зубця Р (власне збудження передсердя) та інтервалу між закінченням зубця Р і початком зубця Q електрокардіограми. Подовження інтервалу Р-Q частіше вказує на наявність порушення провідності через атріовентрикулярне з’єднання.
Патологічним зубець Q є тоді, коли він ширший 0,03 с., а глибокий більше 25% від зубця R. Такий зубець Q може бути ознакою гострого інфаркта міокарда (в такому разі він супроводжується підйомом сегмента ST, зубець T або зливається з інтервалом ST (гостра фаза інфаркта міокарда) або реєструється у вигляді від’ємного зубця T (підгостра фаза інфаркта міокарда). Отже, зубець Q є маркером або некрозу міокарда, або рубця після перенесеного інфаркта міокарда. У першому випадку крім патологічного зубця Q виділяється елевація сегмента ST, а у другому – нормальне положення сегмента ST.
Час від початку зубця Q до кінця зубця S характеризується швидкістю поширення збудження по провідній системі шлуночків і по скоротливому міокарді. Цей час зазвичай дорівнює 0,06-0,1 сек. Довша тривалість комплексу QRS є свідченням блокади однієї з ніжок пучка Гіса. Відтак настає інтервал S-T, він охоплює період від кінця деполяризації шлуночків (QRS) до кінця зубка Т (час ранньої швидкої і повільної та пізньої деполяризації шлуночків). Сегмент S-T збігається з нульовою лінією. Зміщення інтервалу ST догори від нульової лінії (елевація) вказує на субепікардіальне пошкодження, а донизу (під ізолінію) – на субендокардіальне пошкодження. Гострий, високий зубець Т є свідченням гіпоксії міокарда, а від’ємний (симетричний і рівносторонній) – на ішемію міокарда.
Електрокардіографічний висновок. Як зазначено вище, спочатку характеризують ритм серцевих скорочень: правильний (синусовий, вузловий, шлуночковий) чи неправильний (синусова аритмія, синусова тахікардія, синусова брадикардія, екстрасистолія, фібриляція / тріпотіння передсердь, із зазначенням часу її виникнення). Відтак характеризують тривалість електричної систоли (в нормі, подовжена, вкорочена), біоелектричну активність серця (для цього користуються формулою QT: RR x 100%, норма = 40-60%), положення електричної осі (найкраще це зробити з використанням таблиць Письменного). Далі характеризують функцію провідності по передсердях, передсердно-шлуночковому з’єднанню, ніжках пучка Гіса і скоротливому міокарді шлуночків. Відтак описують стан коронарного кровоплину.
Наприклад: Хворий С., 1941 року народження. Артеріальний тиск 150/100, подає скарги на біль за грудниною, який носить стискаючий характер, повторюється кожних 15-20 хвилин, локалізується у середній третині груднини. Електрокардіограма: ритм синусовий, правильний 86 ударів за хвилину; електрична вісь серця відхилена вліво. Блокада передсердно-шлуночкового з’єднання І ступеня. Субендокардіальне пошкодження переднє-бічних сегментів лівого шлуночка. Хронічна коронарна недостатність у басейні лівої коронарної артерії.
