В основе заболевания у данного пациента лежит аллергическая реакция на установленный после травмы аппарат Илизарова и варикозное расширение вен правой голени.
Патогенез заболевания - варикозное расширение вен лежит в основе нарушения трофики тканей правой голени, что привело к развитию трофической язвы. Процесс усугубился присоединением вторичной флоры. Данные факторы привели к развитию у больного варикозной экземы.
XIII План лечения больного
1.Диета.
2.Гипосенсибилизирующая терапия.
3.Витаминотерапия.
4.Местное лечение: мази с противовоспалительными, антимикробными и обезболивающими свойствами.
5.Корригирующая терапия – средства улучшающие микроциркуляцию.
6.Возвышенное положение конечности для улучшения микроциркуляции и венозного оттока.
XIVЛечение
1.Диета молочно-растительная с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли.2.Гипосенсибилизирующая терапия: Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml D.t.d. N.10 in amp. S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл 1р/д для уменьшенияотека и воспаления.
3.Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1ml
D.t.d. N.10 in amp. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1р/д для улучшения регенерации тканей, нормализации проницаемости сосудов. Rp.: Sol. Ac. Nicotinici 1%-1ml D.t.d. N.10 in amp. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1р/д для улучшения окислительно-восстановительных процессов, нормализации тканевого дыхания.Rp.: Aevitum 100000 МЕ D.t.d. N.60 in сaps. S. По 1 капсуле 3р/д для улучшения трофики тканей. Rp.: Cianocobalamini 0.1-1% D.t.d. N. 10 in amp. S. По 1 мл 1р/д для улучшения кроветворения.4.Местное лечение:Rp.: Sol. Hydrogenii peroxidi 3%-50ml. D.t.d. N. 1 S. Смочить салфетку и обработать язвенную поверхность 2р/д в качестве дезинфицирующего средства.Rp.: Ung. Levosinum 100.0 D.t.d. N. 1 S. Наложить мазь на стерильную салфетку, приложить на язвенную поверхность 2р/д для уменьшения воспаления и обезболивания.Rp.: Ung. Celestoderm 30.0 D.t.d. N. 1S. Наносить на пораженные участки кожи тонким слоем для
уменьшения воспалительных явлений.
5. Корригирующая терапия:
Rp.: Tab. Pentoxipylini 0.2 N.20S. По 1 таблетке внутрь 2 р/д для улучшения реологических свойств
крови.
XV Дневник наблюдения
9.02.09. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез и стул не нарушены.
Status localis: Правая голень отечна, имеет форму бутылки. Кожные покровы синюшно – красного цвета, уплотнены, отмечается варикозное расширение вен.
В нижней трети правой голени на медиальной поверхности имеется язвенный дефект около 4 см в диаметре, круглой формы, дно язвы покрыто желтоватой плотной коркой, края язвы фестончатые.
12.02.09.Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез и стул не нарушены.
Status localis: отмечается снижение отечности. Кожные покровы синюшно – красного цвета, уплотнены, отмечается варикозное расширение вен.
В нижней трети правой голени на медиальной поверхности имеется язвенный дефект около 3 см в диаметре, округлой формы, отмечается его эпителизация.
XVI Прогноз заболевания
Прогноз относительно жизни, выздоровления, трудоспособности благоприятный. Однако больному рекомендуется смена места работы, избегание травматизации кожи и занесения инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений.XVII Эпикриз
Левчук Сергей Владимирович находится на стационарном лечении в отделении номер 2 ЛОКВД с 3.02.09.
В отделении был выставлен клинический диагноз варикозная экзема.
При поступлении в отделение предъявлял жалобы на язвенный дефект в нижней трети правой голени с медиальной стороны, болезненный. Кроме того, беспокоит покраснение кожи правой голени, сопровождающееся зудом. Зуд умеренный, периодический.
Заболел настоящим заболеванием не впервые – рецидив заболевания.
Болеет с ноября 2007 года, лечился не регулярно, на диспансерном учете не состоит.
В анамнезе имеются указания на травму, которая и послужила развитию заболевания – в ноябре 2007 года был перелом голени, поставлен аппарат Илизарова. После его установки у больного появились отечность и зуд, которые исчезли после того как аппарат сняли.
При объективном исследовании выявлено - правая голень отечна, имеет форму бутылки. Кожные покровы синюшно – красного цвета, уплотнены, отмечается варикозное расширение вен.
В нижней трети правой голени на медиальной поверхности имеется язвенный дефект около 4 см в диаметре, 1,5 см глубиной, округлой формы, дно язвы покрыто желтоватой плотной коркой, края язвы фестончатые.
Проведены следующие дополнительные исследования:
1. анализ крови общий
2. анализ мочи общий
3. анализ крови на RW
4. анализ крови на содержание глюкозы
5. анализ кала на яйца глист
6. забор патологического материала на грибы
7. забор материала на патогенную микрофлору
Осмотрен специалистами:
-сосудистый хирург, заключение – отмечается варикозное расширение вен правой голени
-эндокринолог
-гастроэнтеролог
За время пребывания в клинике проведено лечение:
1.Гипосенсибилизирующая терапия – Натрия тиосульфат по 5мл 1р/д в течение 10 дней
2.Витаминотерапия – витамины С, РР, Аевит, В12.
3.Местное лечение: раствор перикиси водорода 3% - 50мл, мазь «Левосин», мазь «Целестодерм».
4.Корригирующая терапия – пентоксифилин 0,2 по 1 таб. 2р/д в течение 10 дней.
В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, исчезли жалобы на зуд, уменьшился, однако продолжает беспокоить язвенный дефект в нижней трети правой голени.
Рекомендовано:
- Смена места работы в связи с проффесиональными вредностями.
- Ухаживать за кожей и предупреждать ее повреждение.
- Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли.- Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.- Избегать стрессовых ситуаций. - Регулярное диспансерное наблюдение.XVIII Список литературы
1. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина, 1989,- 672 с.2. Каруна Б.И. Экзема.- Киев, 1989,- 283 с.3. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.- Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 15-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 20075.Справочник "Кожные и венерические болезни" под ред. О. Л. Иванова, М. Медицина 1997
6. "Кожные и венерические болезни" под ред. О. Н. Шапошникова, М. Медицина 1985
