IX Данные лабораторных исследований

1.Анализ крови общий

Гемоглобин 115 г/л (120--150 г/л)

Эритроциты 4.0 х 10¹² /л (4.5-5.0)

Цветовой показатель 0,9 (0.86--1.05)

СОЭ 5 мм/ч (1-10 мм/ч)

Лейкоциты 4,8 х 10⁹ /л (4.0-8.8) х 10⁹ /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % (1-6 %)

Нейтрофилы сегментоядерные 64 % (47-72 %)

Эозинофилы 0,5% (0.5-5 %)

Лимфоциты 27 % (19--37 %)

Моноциты 8 % (3-11 %)

Заключение: наблюдается анемия легкой степени.

 

2. Анализ мочи общий

Количество 170,0

Цвет мочи соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Прозрачность прозрачная (прозрачная)

Относительная плотность 1.010 (1.010-1.025)

Реакция мочи слабокислая

Белок следы (до 0.012 г/л)

Эритроциты (свежие) –

Лейкоциты 3 в п/зр. (до 3 в п/зр.)

Глюкоза -

Заключение: без патологии

 

3. Анализ крови RW

Отрицательный.

 

4. Анализ крови на содержание глюкозы

Глюкоза 4,5г/л (4,4-5,5г/л)

 

5. Анализ кала на яйца глист

Яйца глист не обнаружены

 

6. Забор патологического материала на грибы

Заключение: споры грибов в патологическом материале не обнаружены

 

7. Забор материала на патогенную микрофлору

Заключение: в патогенном материале обнаружен золотистый стафилококк.

 

8. Консультации смежных специалистов:

- сосудистый хирург. Заключение: варикозное расширение вен правой голени.

- эндокринолог. Заключение: патологии не выявлено.

- гастроэнтеролог. Заключение: патологии не выявлено.

 

X Дифференциальный диагноз

Симптомы:	Истинная экзема	Варикозная экзема	Аллергический дерматит.
Характер высыпаний.	Истинный и ложный полиморфизм	Ложный полиморфизм	Мономорфизм
Симметричность очагов	Есть	Нет	Есть
Границы очагов	Нечеткие.	Четкие	Нечеткие.
Субъективные жалобы	Зуд	Зуд	Зуд
Склонность к рецидивам	Есть	Есть	Есть
Склонность к распространению	Есть	Нет	Есть
Микробный агент	Нет	Есть	Нет

XI Окончательный диагноз

На основании жалоб на язвенный дефект в нижней трети правой голени с медиальной стороны, болезненный, покраснение кожи правой голени, сопровождающееся зудом (зуд умеренный, периодический), а также анамнеза заболевания - в ноябре 2007 года больной получил травму на производстве – перелом голени, по поводу которого лечился в Зимогорье. Была проведена операция, поставлен аппарат Илизарова. Через несколько дней нога опухла, покраснела, появилась болезненность. Аппарат стоял 4 месяца, в течение которых сохранялись вышеописанные явления, с целью уменьшения которых больной обрабатывал кожу дезинфицирующими растворами. В марте 2008 года аппарат сняли и наложили гипс. Однако отечность и зуд сохранялись. После снятия гипса данные явления исчезли.

В сентябре 2008 года у больного появился зуд в нижней трети правой голени, устранить который больной пытался расчесывая данную область. Однако в результате расчесов и производственных вредностей на медиальной стороне нижней трети правой голени у больного появился эрозивный дефект, который постепенно углублялся. Больной занимался самолечением, которое не принесло облегчения.

В ноябре 2008 год больной проходил профилактический осмотр, на котором врачом было отмечено покраснение кожи правой голени, ее отечность, а также язвенный дефект в нижней трети правой голени. Больной был направлен в ЛОКВД. Был госпитализирован с диагнозом экзематозный дерматит, трофическая язва нижней трети правой голени. Больной находился на стационарном лечении 26 дней. После проведенного лечения отмечал улучшение состояния.

В конце января 2009 года возник рецидив заболевания – вновь начала образовываться трофическая язва, покраснела и отела правая голень. Больной был повторно госпитализирован в ЛОКВД. И данных объективного обследования - патологический процесс ограничен правой голенью. Процесс очаговый, хронический. Правая голень отечна, имеет форму бутылки. Кожные покровы синюшно – красного цвета, уплотнены, отмечается варикозное расширение вен.

В нижней трети правой голени на медиальной поверхности имеется язвенный дефект около 4 см в диаметре, 1,5 см глубиной, округлой формы, дно язвы покрыто желтоватой плотной коркой, края язвы фестончатые. И данных дополнительных методов исследования – сосудистый хирург отмечает варикозное расширение вен правой голени, можно выставить окончательный диагноз варикозная экзема.