VII Предварительный диагноз

История болезни

Левчук Сергея Владимировича

Клинический диагноз – варикозная экзема

 

 

Куратор:

студентка IV курса 16 группы

Ратушникова Татьяна

Дата курации: с 9.02.09 по 12.02.09

 

 

Луганск, 2009 год

I Паспортная часть

1.Ф.И.О. - Левчук Сергей Владимирович

2.Возраст - 49лет

3.Семейное положение - не женат

4.Образование - среднее специальное

5.Профессия - электрик

6.Место работы - ЦОФ «Славяносербская»

7.Домашний адрес - Славяносербский район, п. Лозовской,

ул. Космонавтов 13-33

8.Дата поступления - 3.02.09г.

9.Диагноз при поступлении – Экзематозный дерматит, трофическая язва правой голени.

II Жалобы

Больного беспокоит язвенный дефект в нижней трети правой голени с медиальной стороны, болезненный. Кроме того, беспокоит покраснение кожи правой голени, сопровождающееся зудом. Зуд умеренный, периодический.

IIIАнамнез заболевания

Считает себя больным с ноября 2007 года, когда получил травму на производстве – перелом голени, по поводу которого лечился в Зимогорье. Была проведена операция, поставлен аппарат Илизарова. Через несколько дней нога опухла, покраснела, появилась болезненность. Аппарат стоял 4 месяца, в течение которых сохранялись вышеописанные явления, с целью уменьшения которых больной обрабатывал кожу дезинфицирующими растворами. В марте 2008 года аппарат сняли и наложили гипс. Однако отечность и зуд сохранялись. После снятия гипса данные явления исчезли.

В сентябре 2008 года у больного появился зуд в нижней трети правой голени, устранить который больной пытался расчесывая данную область. Однако в результате расчесов и производственных вредностей на медиальной стороне нижней трети правой голени у больного появился эрозивный дефект, который постепенно углублялся. Больной занимался самолечением, которое не принесло облегчения.

В ноябре 2008 год больной проходил профилактический осмотр, на котором врачом было отмечено покраснение кожи правой голени, ее отечность, а также язвенный дефект в нижней трети правой голени. Больной был направлен в ЛОКВД. Был госпитализирован с диагнозом экзематозный дерматит, трофическая язва нижней трети правой голени. Больной находился на стационарном лечении 26 дней. После проведенного лечения отмечал улучшение состояния.

В конце января 2009 года возник рецидив заболевания – вновь начала образовываться трофическая язва, покраснела и отела правая голень. Больной был повторно госпитализирован в ЛОКВД 3 февраля.

IV Анамнез жизни

Родился в поселке Лозовское в семье рабочих, был старшим ребенком в семье.

Материально – бытовые условия в детские годы были хорошими. Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Окончил среднюю школу и техническое училище.

Трудовую деятельность начал в 20лет. Работал электриком. Питался полноценно, регулярно.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Женат, имеет троих детей.

Перенесенные заболевания в детском и зрелом возрасте отрицает. Кожные и венерические заболевания также отрицает.

Профессиональные вредности – угольная пыль.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки – курение.

 

V Объективные данные

Сознание полное.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение активное.

Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное. Осанка прямая. Походка хромающая.

Телосложение правильное.

Конституциональный тип нормостенический.

Температура тела 36,7.

Кожные покровы телесного цвета, тургор сохранен, эластичность кожи снижена, пото- и салоотделение в норме, рост волос по мужскому типу. Ногтевые пластины без патологических изменений. Имеются рубцовые изменения кожи в области верхней трети правой голени, симметричные, линейной формы, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Такой же рубец имеется в нижней трети правой голени с латеральной стороны. Дермографизм красный. чувствительность кожи сохранена.

Полостьрта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Есть кариозные зубы. Десны не изменены. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Лимфатическая система.

При исследовании определяются три группы лимфоузлов – поднижнечелюстные, подмышечные и паховые. Узлы при пальпации мягко – эластической консистенции, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над ними не изменена.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное.

Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии границы легких в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно – сосудистая система

Пульс ритмичный с частотой 80 ударов в минуту.

При перкуссии – границы сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации – тоны сердца ясные.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Язык нормальных размеров и строения, налета нет.

Живот округлой формы, мягкий, при пальпации безболезненный.

Стул не изменен.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Диурез не нарушен.

Нервная система

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные. Слух не снижен, в наружных слуховых проходах нет серных пробок. Запахи различает. В позе Ромберга устойчив.

VI Status localis

Патологический процесс ограничен правой голенью. Процесс очаговый, хронический. Правая голень отечна, имеет форму бутылки. Кожные покровы синюшно – красного цвета, уплотнены, отмечается варикозное расширение вен.

В нижней трети правой голени на медиальной поверхности имеется язвенный дефект около 4 см в диаметре, 1,5 см глубиной, округлой формы, дно язвы покрыто желтоватой плотной коркой, края язвы фестончатые.

 

VII Предварительный диагноз

На основании жалоб больного, данных анамнеза и объективных данных можно поставить предварительный диагноз – варикозная экзема.

VIII План обследования

1. анализ крови общий

2. анализ мочи общий

3. анализ крови на RW

4. анализ крови на содержание глюкозы

5. анализ кала на яйца глист

6. забор патологического материала на грибы

7. забор материала на патогенную микрофлору

8. консультации смежных специалистов:

-сосудистого хирурга

-эндокринолога

-гастроэнтеролога