по определении ВОЗ «с … помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки - определить результат, то есть состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства».
При оценке сестринского процесса выполняются несколько функций:
· достигнуты ли поставленные цели
· эффективность сестринских вмешательств при решении конкретной проблемы пациента
· дается информация для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода
Итоговая оценка - «…это написанное медсестрой заключение о реакции пациента на сестринский уход (объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели (субъективная оценка). Эти оценки могут не совпадать, тогда предпочтение должно быть отдано оценке самого пациента».
Если поставленная цель достигнута, делается четкая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае если, цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» записывается как словесная реакция пациента, так и оценка медсестрой поведенческой реакции пациента (например, пациент по-прежнему выкуривает 15 сигарет в день).
Итоговая оценка, являясь последним этапом сестринского процесса, так же важна, как и предыдущие этапы. Критическая оценка письменного плана по уходу может гарантировать разработку и выполнение высоких стандартов ухода.
Смотри образец заполнения плана сестринского ухода Приложение №2
Методическая разработка
составлена в соответствии
с государственными требованиями
к минимуму знаний
и уровню подготовки выпускников
по специальности
060109 «Сестринское дело»51
Одобрена на заседании
ЦМК №3
Медицинского училища №4
Протокол № ____
От «____» ноября 2006 года
Председатель ЦМК № 3
Сасс Е.В.
«УТВЕРЖДАЮ»
Методический руководитель
МУ №4
__________ Асатрян Г.М..
Автор: Сасс Е.В.
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ:
Данная методическая разработка
рекомендована для внеаудиторной самостоятельной
работы для студентов 2 курса
дисциплина: «Основы сестринского дела»
специальность 060109 «Сестринское дело» 51
ТЕМА: Сестринский процесс:
Этапы сестринского процесса. Документация к сестринскому процессу
10 потребностей человека: нормальное дыхание, движение,
поддержание нормальной температуры тела, адекватное питание
и питье, физиологические отправления, потребность в сне и отдыхе,
в одежде, личной гигиене, безопасной окружающей среде,
общение, труд и отдых.
Основная цель внеаудиторного мероприятия:
- Активизировать внимание к темам: Сестринский процесс. 10 потребностей человека: нормальное дыхание, движение, поддержание нормальной температуры тела, адекватное питание и питье, физиологические отправления, потребность во сне и отдыхе, в одежде, личной гигиене, безопасной окружающей среде, общение, труд и отдых.
- Научить студентов самостоятельной подготовке по дисциплине: «Основы сестринского дела». Самостоятельно заполнять документацию при решении ситуационных задач по дисциплине и при решении проблем пациента и заполнении листа сестринской оценки при работе с пациентом на учебно-производственной практике.
Конкретные цели внеаудиторной самостоятельной работы:
Студент должен уметь:
- Провести первичную оценку состояния пациента.
- Выявлять потребности пациента
- Планировать предстоящий уход за пациентом
- Реализовать план ухода за пациентом
- Провести итоговую оценку результатов ухода
Студент должен знать:
- Сущность сестринского процесса
- Этапы сестринского процесса
- Документацию к сестринскому процессу
Вид задания
- работа с научно-популярной литературой, учебником
- формирование навыков работы самостоятельно
СОДЕРЖАНИЕ
МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ:
Методический блок – страница 1
Литература – страница 4
Пояснительная записка - страница 5
Инструкции – страница 8
Приложение – страница 12
Критерии оценки заполнения документации:
листа сестринской оценки и составления плана сестринского ухода
«5»
полностью заполнен лист сестринской оценки, все 10 потребностей
описаны полностью, четко сформулированы замечания по имеющимся нарушениям потребностей, сделаны выводы
выделены и сформулированы приоритетные проблемы,
грамотно определены цели сестринского вмешательства,
подробно описаны сестринские вмешательства,
соответственно целям дана текущая и итоговая оценка.
«4»
полностью заполнен лист сестринской оценки, все 10 потребностей описаны полностью, нечетко сформулированы замечания по имеющимся нарушениям потребностей, правильно выделены и сформулированы приоритетные проблемы,
грамотно определены цели сестринского вмешательства,
неполный объём сестринских вмешательств,
соответственно целям дана текущая и итоговая оценка.
«3»
не полностью заполнен лист сестринской оценки, все 10 потребностей описаны не полностью, нечетко сформулированы замечания по имеющимся нарушениям потребностей выделены и сформулированы приоритетные проблемы,
ошибочно определены цели сестринского вмешательства,
неполный объём сестринских вмешательств,
соответственно целям дана текущая и итоговая оценка.
«2»
не полностью заполнен лист сестринской оценки, все 10 потребностей описаны не полностью, ошибочно сформулированы замечания по имеющимся нарушениям потребностей, ошибочно выделены и сформулированы приоритетные проблемы,
не верно определены цели сестринского вмешательства,
скудно и кратко описаны сестринские вмешательства,
не корректно дана текущая и итоговая оценка.
Литература
С.А.Мухина, И.И.Тарновская
Теоретические основы сестринского дела. /Учебное пособие. М.:Родник 2001 год.
К.Е.Давлицарова, С.Н. Миронова
Манипуляционная техника 2005 год
А.И.Шпирна, Е.Л.Коноплёва, О.Н.Евстафьева
Сестринский процесс. Универсальные потребности человека. /Учебное пособие для преподавателей и студентов. М.:ВУМЦ 2002 год.
Банк задач к предмету «Основа сестринского дела» по разделу «Сестринский процесс. /Составитель В.Л.Осипова. М.:2004 год.
Рабочая тетрадь студента для практических занятий по сестринскому делу, часть I. /Составитель С.Е.Хвощова. М.:2001.
Журналы Сестринское дело. Главная медицинская сестра 2002 – 2006 годы
| ПРОБЛЕМЫ | ЦЕЛИ | СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА | ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА | |
| Потребность в нормальном дыхании:незнание, неумение невозможностьзанять положение уменьшающие боль или одышку; занять дренажное положение, облегчающее отхождение мокроты, нежеланием выполнять дыхательные упражнения регулярно, неумением пользоваться плевательницей, использовать ингалятор, снижением физической активности из-за одышки или боли; страх смерти от удушья; необходимость отказа от курения, снижением аппетита из-за мокроты с неприятным запахом, непониманием необходимости регулярного приема лекарственных веществ. Потребность в адекватном питании и питье: избыточная масса тела/недостаточная масса тела; не знает принципов рационального адекватного и диетического питания; недостаточное количество приема пищи и питья; невозможность самостоятельного приема пищи или жидкости; страх перед возможным недержанием кала или мочи; неудобства, связанные с использованием судна или мочеприемника; злоупотребление диетой, клизмами; риск развития пролежней. Потребность в физиологических отправлениях:невозможно самостоятельно посещать туалет, выполнять личную гигиену; недержание мочи, кала; трудности, связанные необходимостью осуществления физиологических отправлений в непривычном положении; риск развития инфекции мочевыводящих путей; наличие постоянного внешнего катетера, катетера Фолея, коло-цистостомы; страх перед возможным недержанием кала и/или мочи. Потребность пациента в движении: риск развития пролежней; зависимость при осуществлении приема пищи, физиологических отправлений, осуществлении личной гигиены, одеться/раздеться, поддерживать безопасную окружающую среду, общаться; состояние депрессии; развитие тугоподвижности суставов. Потребность во сне и отдыхе:необходимость спать на больничной кровати; непривычный микроклимат в палате (жарко, душно,холодно, шум, яркий свет, темнота); необходимость вынужденного положения во время сна из-за травмы или оперативного вмешательства, боли; незнакомая обстановка в палате; храп; изменение привычного биологического ритма жизни. Потребность пациента в одежде и личной гигиене:переохлаждение, перегревание; сухость во рту; неприятный запах из полости рта, сухость кожи, риск развития инфекции полости рта; мочеполовых органов; пациент не знает/не умеет чистить зубы; не может застегнуть пуговицы, надеть одежду, обувь; отказывается принимать помощь при подмывании, одевании, осуществлении личной гигиены. Потребность в поддержании нормальной температуры тела:невозможность самостоятельно (из-за неподвижности) укрыться; обеспечить теплыми напитками; отсутствие аппетита; риск развития инфекции полости рта; риск травмы; риск обезвоживания; непонимания принципов рационального питания при лихорадке; невозможность самостоятельно сменить постельное и нательное белье. Потребность в поддержании безопасной окружающей среды:высокий риск падения; высокий риск инфицирования; высокий риск ожога; высокий риск электротравмы. Потребность в общении: изменение состояния зависимости/независимости; изменение окружающей среды и привычного ритма жизни; боль; сухость во рту; временная/постоянная утрата общения, голоса, сенсорная или словесная афазия; чувство тревоги или страха, связанное с потерей зрения, слуха, гемиплегия, тетраплегия, парез мышц, параплегия, страх одиночества. Потребность трудиться и отдыхать:снижение зрения, слуха, нарушение речи, безработица, употребление наркотиков; изменение окружающей среды и повседневной деятельности; дефицит знаний о своем заболевании. | пациент будет знать и сможет занять положение облегчающее боль, одышку; дренажное положение, облегчающее отхождение мокроты; будет регулярно выполнять дыхательные упражнения, дыхательные пробы; сможет самостоятельно пользоваться плевательницей (ингалятором); будет знать (или родственники) будет (будут) знать приемы самопомощи при удушье, приступе бронхиальной астмы; бросит курить (уменьшить количество выкуриваемых сигарет) принимать лекарственные средства в соответствии с назначением врача; масса тела будет снижаться на 2 кг в месяц до нормального значения индеекса Кетле; будет знать принципы рационального адекватного и диетического питания; принимать достаточное количество пищи и питья; самостоятельно принимать пищу или жидкость; при использовании памперсов не будет испытывать неудобства; не будет страха, связанного с использованием судна или мочеприемника; пациент будет информирован об осложнениях, связанных с злоупотреблением клизм, диет; пролежней.не будет сможет самостоятельно посещать туалет; проводить личную гигиену; недержания мочи, кала не будет, будет осуществлять акт мочеиспускания и дефекации в непривычном положении; риска развития инфекции не будет; будет осуществляться уход за постоянным катетером, катетером Фолея, за кожей вокруг коло-цистостомы; не будет испытывать страх перед недержанием мочи и кала пролежней не будет (потенциальная); пациент будет принимать достаточное количество пищи и питья; пациент сможет передвигаться с помощью различных приспособлений; пациент будет полностью независим в повседневной деятельности; пациент сможет самостоятельно причесываться; тугоподвижности в суставах не будет (потенциальная); пациент будет активен. пациент будет спать 8 – 10 часов переохлождения/перегревания не будет (потенциальная); пациент не знает как чистить зубы; пациент не умеет застегивать пуговицы на рубашке левой рукой; пациент не умеет (боится) правильно стричь ногти на ногах; у пациента не будет инфекции мочевыводящих путей, полости рта (потенциальная); переохлажения/перегревания не будет (потенциальная проблема), будет принимать достаточное количество жидкости, пищи; травматизма не будет (потенциальная); постельное и нательное белье будет сухое. дезориентации во времени и пространстве не будет; риск падения будет сведен к минимуму (потенциальная); ожога не будет (потенциальная); электротравмы не будет (потенциальная). пациент будет общаться с пациентами, нет страха, чувства тревоги, страха одиночества. снижение состояния зависимости, психологические проблемы уменьшаться; пациент найдет посильные виды деятельности и отдыха, пациент знает о заболевании и его осложнениях. | зависимые | независимые | пациент знает положение облегчающее боль, одышку; дренажное положение, облегчающее отхождение мокроты; регулярно выполняет дыхательные упражнения, дыхательные пробы; самостоятельно пользуется плевательницей (ингалятором); знает (или родственники) приемы самопомощи при удушье, приступе бронхиальной астмы; бросил курить (или уменьшил количество выкуриваемых сигарет) принимает лекарственные средства в соответствии с назначением врача; знает принципы рационального адекватного и диетического питания; употребляет достаточное количество пищи и питья 50% - 100% от суточного рациона, вес пациента не уменьшился; вес пациента снизился на 2 кг в месяц; не испытывает страх перед возможным недержанием мочи, кала (пользуется «трусами» для взрослых) пролежней нет, пациент самостоятельно посещает туалет; проводит личную гигиену; смена «трусов» для взрослых через каждые 4 часа; пациента сопровождает в туалет медсестра, подает судно; у пациента нет инфицирования мочеполовых органов (подмывание 2 раза в сутки, после каждого акта дефекации, осуществляется уход за катетером Фолея); нет недержания кала, мочи (пользуется трусами для взрослых). пролежней нет; пациент общается с медсестрой и родственниками; может самостоятельно/с помощью медсестры, родственников одеться/раздеться; анкилоза нет, застойной пневмонии, запоров нет; употребляет достаточное количество пищи, питья; обеспечен радио, часами, прессой, календарем. пациент спит 8 – 10 часов нет опрелостей, инфекции полости рта, мочеполовых органов, пациент самостоятельно или с помощью медсестры/родственников чистит зубы, осуществляет личную гигиену, бреется, застегивает пуговицы на одежде. температура снизилась до нормальных значений; инфекции полости рта нет; инфицирования кожи нет, травм нет. пациент ориентирован в пространстве и времени, передвигается самостоятельно или при помощи родственников или медсестры; нет ожога, электортравмы. пациент общается с окружающими с помощью письма, рисунков, жестов, нет чувства страха или тревоги, страха одиночества. пациент трудиться и отдыхает. |
| регулировать введение кислорода; выполнять введение лекарственных веществ; обучить пациента сбору анализа мокроты, крови, мочи, кала; подготовить пациента к проведению рентгенологических, эндоскопических томографии или другим исследованиям. выполнять введение лекарственных веществ по назначению врача, обучить пациента сбору кала, мочи, крови, подготовить пациента к рентгенологическим, эндоскопическим и других методов исследования, обучить пациента массажу живота, для профилактики алиментарных запоров. -//- -//- ввести по назначению врача обезболивающие, затем снотворные препараты. выполнять по назначению врача введение лекарственных веществ. по назначению врача вводить лекарственные препараты: антибиотики, жаропонижающие, противовирусные, сульфаниламидные, кислород по назначению врача. -//- -//- -//- | придать пациенту положение с приподнятым изголовьем кровати или использовать 2 – 3 подушки; обучить занимать дренажные положения, научить делать дыхательные упражнения, пробы; обучить пользоваться плевательницей, ингалятором; обучить приемам взаимопомощи при удушье, приступе бронхиальной астмы, технике эффективного кашля; уменьшит количество выкуриваемых сигарет или бросит курить; объяснить необходимость приема лекарственных средств. обучить принципам (беседа, лекция, памятка) рационального адекватного и диетического питания; научить пациента пользоваться пищевым дневником, обучить пациента подсчитывать количество калорий; обеспечить достаточным количеством пищи и питья; оказать помощь при приеме пищи или жидкости; обеспечить ширмой во время пользования судна или мочеприемника; обеспечить уход за кожей пациента, оценивать риск развития пролежней по шкале Ватерлоо ежедневно, уход за кожей после каждого акта дефекации, подмывать 2 раза в сутки. обеспечить средством связи с медсестрой; подать судно, мочеприемник; научить пациента, родственников использовать «трусы» для взрослых менять «трусы» для взрослых через 4 часа; научить, пациента, родственников осуществлять личную гигиену, провести личную гигиену: подмывать женщину спереди назад; 2 раза в день утром и вечером и после каждого акта дефекации; дезинфицировать судно после физиологических отправлений непосредственно; поставить ширму, накрыть простыней при осуществлении личной гигиены; ухаживать за катетером: 2 раза в день стерильными салфетками с раствором кожного антисептика обработать 10 см катетера по направлению от входа из мочеиспускательного канала; обработать кожу вокруг мазью «Солкосерил» «Актовегил» 2 раза в сутки (через 30 минут убрать излишки мази стерильной салфеткой); провести беседу с пациентом. ежедневно проводить оценку развития пролежней по шкале Ватерлоо, каждые 2 часа осматривать постельное белье (крошки складки белья); обучить дыхательным упражнениям, дыхательной гимнастике; подмывание 2 раза в сутки, после каждого акта дефекации, обрабатывать уязвимые участки кожи (протирать кожу теплой водой с мягким жидким мылом, высушить, смазать кремом, через 30 минут убрать остатки крема), менять памперсы через 4 часа, обучить пациентародственников менять положение тела каждые 2 часа, использовать круги, противопролежневые матрацы, перемещать пациента на вдохе, использовать эластичные бинты, чулки, обучить родственников уходу за пациентом, поощрять пациента к самостоятельным действиям, выполнять пассино-активные движения (профилактика анкилоза, застойной пневмонии, алиментарных запоров), в пище должно содержаться 500 – 1000 мг витамина С, 120 г белка, достаточное количество жидкости, обеспечить радио, часами, календарем; успокоить пациента; проветривание палаты 5 раз в сутки по 20 минут, обеспечить теплым /легким одеялом, дополнительной подушкой, утром не будить пациента, обеспечить дневной сон; обеспечить дополнительной подушкой; поручнями у кровати, ознакомить с устройством отделения; обеспечить индивидуальным освещением в ночное время; обеспечить средством связи с медсестрой. объяснить пациенту особенности летней и зимней одежды с целью исключения перегревания или переохлаждения; помочь пациенту при проведении личной гигиены, обучить пациента проводить личную гигиену левой рукой, поощрять желание пациента частично или самостоятельно проводить личную гигиену. обеспечить теплом в 1-м периоде лихорадки: накрыть теплым одеялом, теплые грелки к рукам, ступням; теплое питье до 2.5 литров (после консультации с врачом): с 9.00 до 13.00 – 800 мл; с 13.00 – 17.00 – 600 мл; с 17.00 – 22.00 – 200 – 300 мл; во 2 периоде лихорадки: холодные компрессы, пузырь со льдом, холодные обертывания; следить и менять постельное и нательное белье, достаточное количество питья – 2.5 литра (после консультации с врачом), температура 18° – 20 °; легкоусвояемая пища (каши, отварные овощи, фрукты, бобовые, растительное масло) при снижении температуры вводить в рацион животные белки (мясо, рыба, птица – отварные, запеченные); смазывать вазелином уголки губ (профилактика трещин), проветривание помещения 5 раз в сутки по 20 минут, индивидуальный пост при бреде; в 3 периоде при резком снижении температуре: убрать подушку из-под головы, приподнять ножной конец кровати, вызвать врача, обеспечить горячим сладким чаем, измерить АД, подсчитать ЧСС. обеспечить пациента специальными приспособлениями при ходьбе (костыли, ходунки, инвалидная коляска), оказывать помощь при ходьбе, попросить родственников принести удобную обувь, одежду; провести пациента по маршруту с целью знакомства с устройством отделения; регулировать температуру воды в при приеме ванны (измерять водным термометром); определять температуру пищи; оказать помощь при пользовании электробритвой; проводить психологические беседы с пациентом и его родственниками; проводить массаж, обучить родственников массажу; контролировать выполнение упражнений проводить психологические беседы; познакомить с пациентами, имеющими аналогичные проблемы; попросить родственников обеспечить пациента необходимым средствами трудовой деятельности (ноутбук, нитки, спицы и т.п.) |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
| Потребность | Проблемы пациента | Цели | Сестринские вмешательства: | Итоговая оценка | |
| зависимые | независимые | ||||
| Нарушена потребность в дыхании: экспираторная одышка, непродуктивный кашель | Д. Нарушение дыхания из-за одышки | 1. Улучшить проходимость бронхов путем их дилатации и разжижения мокроты. 2. Улучшить отхождение мокроты. | 1. Бронхолитики: Эуфилин 2,4 % раствор 5- 10 мл, внутривенно струйно. 2. Бета – адреностимуляторы: сальбутамол 3. Кортикостероидные преп.: преднизолон до 60 мг/сутки 4. Ингаляционные гормональные препараты. 5. R – графия грудной клетки. 6. Бронхоскопия. | 1. Вызвать врача через третье лицо. 2. Помочь пациенту принять положение Фаулера (приподнятый головной конец) 3. Помочь пациенту и научить принимать дренажное положение. 4.Расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно. 5. Наблюдение за АД, ЧДД, температурой. 6. Подготовка к дополнительным методам обследования. | Одышка уменьшилась |
| Д. Плохое самочув ствие из-за непродуктивного кашля с трудноотделяемой мокротой | Самочувствие улучшится. Кашель уменьшится | 1. Противокашлевые, отхаркивающие средства (Мукалтин, АЦЦ, бромбегксин) 2. Массаж гр. Клетки 3.Физиопроцедуры | 1.Обучить пациента правилам дыхания по Бутейко. 2.Обучить пациента технике эффективного кашля 3. Обеспечить плевательницей, научить пользованию. 4. Продолжить наблюдение за АД, ЧДД, цветом кожи. 5.Тёплое щелочное питьё (молоко с боржоми) | Самочувствие улучшилось. Кашель уменьшился | |
| Нарушена потребность в труде и отдыхе: риск развития осложнений, дефицит самоухода | П. Риск развития осложнений. | Осложнений не будет или ремиссия будет длительной | Выполнять назначения врача. На консультации и на исследования доставлять на каталке. Санация очагов инфекции. | Обеспечить соблюдение постельного режима. Объяснить необходимость соблюдения постельного режима (уменьшается нагрузка на дыхательную систему, снижается риск развития осложнений.) и рекомендаций врача. | Осложнений нет, ремиссия |
| Д. пациент не может самостоятельно осуществлять личную гигиену, принимать пищу | Пациенту будет оказана помощь при проведении личной гигиены и приеме пищи | Все назначения врача выполнять в палате. | Организовать проведение физиологических отправлений, гигиенических процедур, кормление в палате. | Дефицит самоухода компенсирован |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИИ
| Потребность | Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства | Итоговая оценка | |
| зависимые | независимые | ||||
| Потребность в поддержании температуры тела:1-й; 2-й период лихорадки; 3-й период лихорадки | Д. Чувство озноба, чувство жара, слабость, жажда, общее плохое самочувствие на фоне гипертермии (t=39гр.) | Самочувствие улучшится при нормализации температуры тела. | Антибактериальные противовоспалительные средства. Наблюдение за АД, ЧДД, состоянием кожи, температурой тела. Выполнение назначений врача при падении АД (кордиамин, капельные вливания жидкостей для поддержания АД) | обеспечить теплом в 1-м периоде лихорадки: накрыть теплым одеялом, теплые грелки к рукам, ступням; теплое питье до 2.5 литров (после консультации с врачом): с 9.00 до 13.00 – 800 мл; с 13.00 – 17.00 – 600 мл; с 17.00 – 22.00 – 200 – 300 мл; во 2 периоде лихорадки: холодные компрессы, пузырь со льдом, холодные обертывания; следить и менять постельное и нательное белье, достаточное количество питья – 2.5 литра (после консультации с врачом), температура 18° – 20 °; легкоусвояемая пища (каши, отварные овощи, фрукты, бобовые, растительное масло) при снижении температуры вводить в рацион животные белки (мясо, рыба, птица – отварные, запеченные); смазывать питательным кремом уголки губ (профилактика трещин), проветривание помещения 5 раз в сутки по 20 минут, индивидуальный пост при бреде; в 3 периоде при резком снижении температуре: убрать подушку из-под головы, приподнять ножной конец кровати, вызвать врача, обеспечить горячим сладким чаем, измерить АД, подсчитать ЧСС, ЧДД | температура снизилась до нормальных значений; инфекции полости рта нет; инфицирования кожи нет, травм нет. |
| Потребность в дыхании: кашель, затрудненное дыхание, риск развития ОДН | Д. Сухой надсадный кашель, затруднённое дыхание. | Кашель уменьшится | Противокашлевые или отхаркивающие средства по назначению врача. | Продолжить наблюдение за АД, ЧДД, цветом кожи. Тёплое щелочное питьё (молоко с боржоми) | Кашель уменьшился |
| П. Риск развития острой дыхательной недостаточности. | ОДН не будет | Выполнять назначения врача. На консультации и на исследования доставлять на каталке. | Обеспечить соблюдение постельного режима. Объяснить необходимость соблюдения постельного режима. (уменьшается нагрузка на дыхательную систему, снижается риск развития осложнений.) | Осложнений нет | |
| Д. Кашель с мокротой "ржавого" цвета | Кашель уменьшится | Отхаркивающие средства по назначению врача. | Обеспечить и обучить пользоваться карманной плевательницей. Рекомендовать принимать настои и отвары отхаркивающих трав (мать-мачеха, богульник). Научить пациента принимать дренажное положение. | Кашель уменьшился | |
| Нарушена потребность в труде и отдыхе: дефицит самоухода, беспокойство о состоянии в связи с дефицитом знаний о заболевании | Д. Дефицит самоухода | Все назначения врача выполнять в палате. | Организовать проведение физиологических отправлений, гигиенических процедур, кормление в палате. | Дефицит самоухода компенсирован | |
| Д. Беспокойство о состоянии в связи с дефицитом знаний о заболевании | Беспокойство уменьшится | Дополнительное обследование: рентгенологическое обследование, бронхоскопия, ан. крови, ан. мокроты ФВД. | Рассказать о заболевании. Долевая пневмония – это воспаление целой доли лёгкого. Основной причиной является инфекция, которая попадает в лёгочную ткань из верхних дыхательных путей. Этому способствует курение, переохлаждение. Заболевание протекает примерно 3 недели и заканчивается полным выздоровлением, при условии соблюдения пациентом рекомендаций врача. Подготовить к проведению обследований, назначенных врачом. Перед каждым обследованием необходимо получить информированное согласие на проведение исследования. | Пациент знает о заболевании и его осложнениях | |
| Потребность в общении: отказ от частых инъекций | Д. Отказывается от частых инъекций. | Не будет отказываться. | Объяснить необходимость и особенности введения антибиотиков. | Пациент не отказывается от инъекций |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
| Потребность | Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства | Итоговая оценка | |
| зависимые | независимые | ||||
| Нарушена потребность в труде и отдыхе: дефицит знаний о сахарном диабете | Дефицит знаний о сахарном диабете | Пациент будет знать о заболевании | 1. Манинил по 1т. 3 раза в день или инъекции инсулина 2. Анализ крови, мочи на сахар. | 1. Провести беседу о сахарном диабете. Наиболее часто встречается сахарный диабет 2 типа--инсулиннезависимый выявляется у людей старше 30 лет, обычно сочетается с ожирением. СД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией из-за нарушения регуляции секреции инсулина. Предрасполагающими факторами развития СД являются: 1.Наследственная отягощенность. 2.Ожирение. 3.Стрессы 4.Гиподинамия Основными симптомами СД являются: обильное мочеиспускание, жажда, слабость, повышение аппетита. С течением времени появляются поздние осложнения СД: микро- и макроангиопатия, ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, язвы на стопах. СД опасен такими осложнениями как: диабетическая кома, гипогликемическая кома, вследствие неадекватного или неправильного лечения, несоблюдения диетотерапии, отсутствия самоконтроля. Большое значение в профилактике и лечении СД отводится диете. При СД назначается диетический стол № 9. Диетотерапия заключается в назначении сбалансированной диеты, содержащей 50% углеводов, 20% белков,30% жиров. Простые углеводы (сахар, конфеты, мед) необходимо полностью исключить из рациона потому что, мгновенно всасываясь, они вызывают резкие колебания гликемии. Углеводная пища должна состоять из сложных углеводов (фрукты, овощи, продукты из муки грубого помола). Пища должна содержать достаточное количество клетчатки для замедления всасывания пищи. Пациент должен знать, сколько углеводов, жиров, белков и калорий содержат отдельные блюда. 2. Выполнить назначения врача, объяснить пациентке, как принимать манинил: принимать в определенное время. Для профилактики гипогликемического состояния после принятия таблетки необходимо принять пищу через 15 – 20 минут 3. Подготовить пациентку к сдаче анализов. | Пациент знает о заболевании |
| Нарушена потребность в движении: боли в ногах | Нарушения двигательной активности из-за боли в ногах, которая появилась после резкого повышения веса на 10 кг | Пациент будет стремиться к снижению своего веса. Боли в ногах уменьшатся | 1. Консультация диетолога: стол № 9. 2. ЛФК | 1. Провести беседу с пациенткой о влиянии большого веса на двигательную активность и появление болевых ощущений; о необходимости четко выполнять советы и назначения диетолога, врача – реабилитолога. | Пациентка похудела на 5 км, боли в ногах уменьшились. |
| Нарушена потребность в труде и отдыхе: дефицит знаний о самоконтроле сахара | Дефицит знаний о необходимости самоконтроля сахара в крови при СД | Пациентка будет знать, что такое самоконтроль | Объяснить пациентке, что для эффективного лечения СД необходим постоянный самоконтроль гликемии. Для этого необходимо приобрести тест полоски для определения глюкозы в крови или в моче. В идеале рекомендуется приобрести глюкометр для определения гликемии. | Пациентка информирована о самоконтроле, поручила родственникам купить глюкометр | |
| Нарушена потребность в физиологических отправлениях: дискомфорт из-за частого мочеиспускания | Пациентка испытывает дискомфорт из-за частого и обильного мочеиспускания | Пациентка не будет испытывать дискомфорта | Объяснить пациентке, что обильное и частое мочеиспускание связано с глюкозурией, то есть наличием сахара в моче. Глюкоза в моче появляется при декомпенсации СД, поэтому необходимо выполнять назначения врача, чтобы гликемию привести к норме. Регулярно проводить личную гигиену и при необходимости пользоваться памперсами. | Дискомфорт уменьшился. | |
| Нарушена потребность в труде и отдыхе: нарушен сон | У пациентки нарушен сон из-за сухости кожи и зуда наружных половых органов | У пациентки сон нормализуется | Консультация гинеколога для выявления микробной флоры наружных половых органов пациентки и лечения при необходимости. | Рекомендовать пациентке пользоваться слабощелочными мылами, увлажняющими кремами | Сухость кожи, зуд уменьшились. Сон улучшился |
| Нарушена потребность в адекватном питании и питье | Пациентка постоянно испытывает жажду, выпивает до 4-литров сладкого чая | Пациентка не будет испытывать жажду | Рекомендовать для утоления жажды пить несладкие подкисленные напитки, травяные чаи, отвар. | Жажда уменьшилась. |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
| Потребность | Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства | Итоговая оценка | ||
| Зависимые вмешательства | Независимые вмешательства | |||||
| Нарушена потребность в труде и отдыхе: проблемы: дефицит знания о заболевании, пациент не знает как измерять АД, пациент нерегулярно принимает лекарственные средства, не понимает значения регулярных профилактических осмотров, | Дефицит знаний у пациента и его родственников о заболевании и его осложнениях) | Пациент и родственники знают о заболевании и его осложнениях знать | 2-3 кратное измерение АД по стандарту ВОЗ;
измерение роста, веса, окружности талии и бедер, вычисление индекса массы тела и отношения талия/бедра;
подготовить пациента к исследованиям:
| Провести беседу с пациентом/родственниками о заболевании, дать памятку. Этиология ПАГ неизвестна, по определению Г.Ф. Ланга артериальная гипертония это невроз высших сосудодвигательных центров, большую роль в развитии артериальной гипертонии имеют социальные факторы. Клиническая картина Первичной артериальной гипертонии во многом определяется поражением органов-мишеней, к которым относятся головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаз. Более в половине случаев симптомов болезни могут не ощущать и считать себя здоровыми. Иногда первыми проявлениями болезни могут быть такие грозные осложнения как инсульт, инфаркт миокарда. У других ПАГ проявляется головными болями, головокружением, нарушениями зрения («мелькание мушек перед глазами»), болями в области сердца, сердцебиением. Головные боли чаще локализуются в затылочной области, реже теменной, лобной части головы, усиливаются по утрам, после физического и умственного напряжения. Очень сильные приступообразные боли с тошной и рвотой могут быть при гипертоническом кризе. Боли в области сердца могут быть 3 типов: 1–й - стенокардические (приступообразные, загрудинные, сжимающие или давящие боли, длящиеся менее 10 минут и быстро проходящие после приема нитроглицерина), связанные с поражением коронарных артерий сердца. 2-й неинтенсивные колющие или давящие боли в области верхушки сердца, связанные с повышением давления и перегрузкой левого желудочка. Такие боли обычно проходят после нормализации АД. 3 –й Эмоционально ярко окрашенные кратковременные или длительные, чаще колющие, реже ноющие боли в области сердца, «прострелы». Этот тип болей связан с невротическими нарушениями. Для некоторых видов артериальной гипертонии характерны гипертонические кризы – приступообразное, сильное повышение артериального давления, чреватые жизнеопасными осложнениями: острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт), инфарктом миокарда, острой левожелудочковой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легкого). Такое состояние требует неотложной терапии. Основные принципы лечения первичной артериальной гипертонии. Целью лечения больных ПАГ является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Эта цель должна достигаться, прежде всего, путем целевого снижения артериального давления. Таким целевым давлением для людей молодых и среднего возраста является давление 130/85 мм рт ст, для пожилых людей – 140/90 мм рт.ст. Используется как нелекарственная (отказ от курения, снижение массы тела у людей с избыточным питанием: ограничение жирной пищи: жареное мясо, рыба, продукты, содержащие глутамат натрия – копченая, соленая, чипсы, соленые сухарики, содержание жира в молочных продуктах – 1,5 2,5% жирности, овощи, фрукты 5 6 раз в сутки, уменьшение потребления поваренной соли до 6 грамм в сутки, отказ употребления алкоголя, увеличение физической активности людей с гиподинамией ходьба пешком, плавание, так и лекарственная терапия. Обучить пациента/родственников измерять АД, вести дневник самоконтроля АД. | Пациент знает о заболевании и его осложнениях | |
| Пациент/родственники не знает/ют как измерять АД | Будет измерять АД самостоятельно или родственники | Обучить пациента/родственников измерять АД, вести дневник самоконтроля АД. Контролировать измерение АД пациентом | Пациент может самостоятельно измерять АД, ведет дневник самоконтроля АД | |||
| Пациент отказывается регулярно принимать лекарственные препараты | Будет регулярно принимать лекарственные препараты. | При лечении артериальной гипертонии препаратами выбора в настоящее время являются: кардиоселективные бетаадреноблокаторы (атенолол, тенормин и др.) блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия (адалат, ломир, норваск и др.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (энап, ренитек и др.), в случаях появления предвестников тяжелой мозговой катастрофы - инсульта, необходимо принять все меры для предотвращения у этих больных повторных, острых нарушений мозгового кровообращения. Прием антиагрегантов при транзиторных ишемических атаках и "малом" инсульте считается патогенетически обоснованным, с доказанной эффективностью профилактического лечения и проводится непрерывно (в течение многих месяцев или нескольких лет). При выявлении гемореологических изменений, в первую очередь, повышении агрегации тромбоцитов и эритроцитов назначаются антиагреганты. С этой целью используются Аспирин Кардио, тиклид (тиклопидин), курантил. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) назначается в суточной дозе 1 мг на 1 кг веса больного (в среднем 100 мг) однократно утром. При наличии заболеваний желудочнокишечного тракта (язвенная болезнь) в качестве антиагреганта используется Аспирин Кардио, специально созданный для длительного применения, имеющий защитную оболочку, растворимую в кишечнике, и курантил в дозировке по 25 мг два-три раза в день. Тиклид применяется в дозировке 0,25 мг два раза в день. Для уменьшения риска гематологических осложнений при приеме тиклида (агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения и др.) рекомендуется регулярно осуществлять контроль за показателями крови. | Провести беседу с пациентом о необходимости регулярного и правильного применения лекарственных препаратов. Контролировать прием лекарственных препаратов пациентом | Пациент принимает регулярно лекарственные препараты. | ||
| Пациент не понимает значение регулярных профилактических осмотров | Будет регулярно проходить профилактические осмотры | Провести беседу, дать памятку с графиком и прохождения профилактических осмотров: Осмотр у окулиста 1 раз в год; Осмотр у невропатолога 1 раз в год Осмотр у нефролога 1 раз в год, Осмотр терапевта 1 раз в 4 месяца Контроль сахара в моче 1 раз в 4 месяца Контроль биохимического состава крови 1 раз в 4 месяца | Пациент знает о времени прохождения профилактических осмотров. | |||
| Нарушена потребность в нормальном дыхании: проблема- пациент не знает о вреде курения | Пациент не знает о вреде курения | Будет знать о вреде курения | Консультация нарколога использование пластырей, иглоукалывание, обучение самовнушению | Провести беседу (рассказать о вреде курения никотин вызывает сужение сосудов, высокая температура вызывает повреждение слизистых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, пищевода, желудка, закупорка дегтем альвеол, поражение радиоактивными веществами тканей почек, яичек, яичников, мозга). Дать памятку. Уменьшить количество выкуриваемых сигарет, убрать аксессуары для курения, вместо сигареты принимать сухофрукты, леденцы, пить воду. | Пациент знает о вреде курения | |
| Нарушена потребность в адекватном питании и питье: проблема: избыточная масса тела | У пациента избыточная масса тела | Масса тела уменьшится | Консультация диетолога | Провести беседу о правилах рационального и адекватного питания, научить пациента определять количество калорий в съеденных продуктах, подсчитывать Дневную Квоту Килокалорий (вес в кг умножить на 30) – 500 (если масса тела избыточна; определить, используя индекс идеальной массы тела). Вес 100 кг рост 170 см; И.К. = 100/1.7*1.7= 34.6 Масса тела избыточна, так как нормальные показатели И.К для мужчины = 23 – 25; для женщины = 20,3 – 23 ДКК = 100*30 (показатель для пациентов, ведущие не достаточно активный образ жизни) =3000 килокалорий в сутки, так как масса тела избыточна 3000 – 500 = 2500 килокалорий в сутки. Вести пищевой дневник. Еженедельно взвешиваться – вес уменьшается на 2 кг в месяц. | Вес пациента снижается на 2 кг ежемесячно, взвешивается еженедельно | |
