Обоснование клинического диагноза. Основной: Очаговый туберкулёз лёгких, S1-2, левого лёгкого, фаза инфильтрации, МБТ abs, неосложнённое течение.

Основной: Очаговый туберкулёз лёгких, S1-2, левого лёгкого, фаза инфильтрации, МБТ abs, неосложнённое течение.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Туберкулёз лёгких на основании:

 

Данных эпидемиологического анамнеза: множественный контакт с активной формой лёгочного туберкулёза за последний год по месту работы.

 

Данных анамнеза жизни: умеренное употребление алкоголя.

 

Очаговый в сегментах S1+2 левого лёгкого на основании:

 

Данных рентгенологического исследования, при котором в S1+2 левого лёгкого было обнаружено фокусное затемнение неоднородной очаговой структуры.

Данных компьютерной томограммы: В S1+2 левого лёгкого очаговое уплотнение вытянутой формы с неровными контурами с мелкими просветлениями размером до 1.2 см., средней плотностью до 10 HU. Там же, апикально группа мелких, близко расположенных очаговых уплотнений.

 

Фаза инфильтрации:

 

На основании данных рентгенологического исследования и компьютерной томограммы: Фокусное затемнение с неровными контурами в S1+2 левого лёгкого.

 

МБТ abs:

На основании бактериологического исследования мокроты: МБТ не обнаружены.

 

Неосложнённое течение: Отсутствие клинических и лабораторных данных, а так же данных дополнительных методов исследования, свидетельствующих о наличии осложнений туберкулёзного процесса.

 

 

Лечение

Основные принципы:

· Общий режим (ввиду удволетворительного состояния)

· Диета, преследует цели:

ü обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ на фоне нередкого резкого снижения аппетита.

ü повысить защитные силы организма, направленные против инфекции, и уменьшить явления интоксикации.

ü способствовать нормализации нарушенного обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма, обусловленные туберкулезным процессом.

ü содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

· Двухэтапная химиотерапия:

ü Первый этап - интенсивная фаза лечения. Уничтожение максимально возможного количества МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции.

ü Второй этап - воздействие на сохранившихся МБТ и предупреждение их размножения.

· Раннее начало лечения (позволяет воздействовать на развитие туберкулеза до возникновения необратимых морфологических изменений)

· Комбинирование противотуберкулёзных препаратов (позволяет суммировать их противотуберкулёзный эффект)

· Оптимальная продолжительность и непрерывность лечения (достижение стойкого клинического эффекта)

· Комплексность терапии (сочетание этиотропной химиотерапии с гигиенодиетическим режимом, лекарственными средствами для устранения или предотвращения отдельных клинических симптомов заболевания или нежелательных эффектов химиотерапии)

· Контролируемость терапии (обеспечение регулярного приёма препаратов в соответствии с назначениями врача. Необоснованные перерывы в химиотерапии недопустимы.)

 

Режим химиотерапии III (впервые выявленные больные с туберкулёзом ограниченной протяжённости без бактериовыделения)

· Интенсивная фаза терапии (первые 2 месяца)

Изониазид

Механизм действия: подавление синтеза миколиевых кислот микобактерий туберкулёза, что приводит к нарушению структуры оболочки; блокада ферментных систем; нарушение кислотоустойчивости МБТ.

Действует: на МБТ, находящиеся внеклеточно; на МБТ, находящихся внутриклеточно, в том числе в очаге казеозного некроза; на быстрорастущие и персистирующие формы.

Лекарственная устойчивость: возникает при монотерапии через 2 месяца у половины штаммов МБТ.

Побочные действия: аллергические реакции в виде дерматитов, повышения температуры, появления эозинофилии;токсические реакции в виде поражения центральной и переферической нервной системы; сердечно-сосудистые нарушения в том числе коронарного кровообращения; изменение функции печени, что выражается в повышении трансаминаз, ДГ5 в сыворотке крови, токсико-аллергические гепатиты; в юношеском возрасте синдромы гиперкортицизма, повышение функции щитовидной железы.

Противопоказания к применению изониазида: эпилепсия и другие заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами. Повышение дозы изониазида более 10 мг/кг веса противопаказано при:заболеваниях центральной и переферической нервной системы, церебральном атеросклерозе, травмах головного мозга; гипертонической болезни II-III стадии; ишемической болезни сердца; хронической почечной недостаточности; гепатитах и циррозах печени; микседеме; беременности; аллергии к изониазиду; бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения.

Rp.: Isoniazidi 0.3

D.t.d. № 180 in tab

Signa: одну таблетку внутрь, 2 раза в сутки

Рифампицин

Механизм действия: подавляет каталазную активность РНК-полимеразы бактерий путём образования стабильного комплекса, после чего МБТ теряют жизнеспособность.

Действует: на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. На атипичные МБТ и персистирующие формы, обладает широким антимикробным спектром действия.

Лекарственная устойчивость возникает через 3 месяца монотерапии путём мутации

Побочные действия: редко вызывает аллергические реакции, чаще токсические или токсико- аллергические. Наблюдается гепатотоксическое действие препарата в результате гепатоцеллюлярного повреждения или возникновения холестаза. Тромбоцитопеническая пурпура. Синдром дыхатеьной недостаточности с бронхоспазмом.

Противопоказания: дети грудного возраста, беременные, желтуха, заболевания почек со снижением выделительной функции, гепатит (воспалении ткани печени) и повышенная чувствительность к продукту. Внутривенное введение противопоказано при легочно-сердечной недостаточности (недостаточном снабжении тканей организма кислородом вследствие заболевания сердца и легких) и флебите.

 

Rp.: Rifampicini 0.15

D.t.d. № 400 in tab.

Signa: по 1 таблетке внутрь, 3 раза в день, за 30 минут до еды

Пиразинамид

Механизм действия: угнетение потребления кислорода микобактериями

Действует на внутриклеточно расположенные МБТ, в том числе в очагах казеозного некроза, эффективен в кислой среде.

Лекарственная устойчивость возникает при монотерапии через 3- 8 недель

Побочные действия: со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, нарушение функций печени (снижение аппетита, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия печени), обострение пептической язвы.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, нарушение сна, повышенная возбудимость, депрессия; в отдельных случаях — галлюцинации, судороги, спутанность сознания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови:тромбоцитопения, сидеробластная анемия, вакуолизация эритроцитов, порфирия, гиперкоагуляция, спленомегалия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.

Со стороны моче-половой системы: дизурия, интерстициальный нефрит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Прочие: гипертермия, акне, гиперурикемия, обострение подагры, фотосенсибилизация, повышение концентрации сывороточного железа.

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелые заболевания печени и почек.

 

Rp.: Pirazinamidi 0.5

D.t.d. № 50

Signa: 1 таблетка внутрь, 1 раз в день во время еды за завтраком

Этамбутол

Механизм действия: подавление синтеза предшественников РНК микобактерий, находящихся в состоянии деления, подавление синтеза липидов и биосинтеза белка.

Действует на типичные и атипичные штаммы МБТ, не действует на персистирующие формы.

Лекарственная устойчивость возникает при монотерапии к 3 месяцу

Побочные действия: со стороны центральной нервной системы и органов чувств: депрессия, парестезия, головокружение, головная боль, дезориентация в пространстве, галлюцинации, периферические невриты и полинейропатии, ретробульбарный неврит, атрофия зрительного нерва; ухудшение остроты зрения, рефракции и цветоощущения (в основном зеленого и красного цвета), сужение центральных и периферических полей зрения, образование скотом.

Со стороны респираторной системы: усиление кашля, увеличение количества мокроты.

Со стороны органов ЖКТ анорексия, металлический привкус во рту, диспептические явления (тошнота, рвота, диарея), боль в животе, нарушение функции печени.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.

Прочие: лейкопения, гиперурикемия, обострение (приступ) подагры, артралгия.

Противопоказания: Гиперчувствительность, подагра, неврит зрительного нерва, катаракта, воспалительные заболевания глаз, диабетическая ретинопатия, нарушение функции почек.

 

Rp.: Tab. Ethambutoli 0,2 N. 100

D.S. по 1 таблетке внутрь, 1 раз в день, после завтрака

 

· Фаза продолжения (4 месяца Изониазид+рифампицин) или (6 месяцев Изониазид+этамбутол)

 

4. Оценить необходимость социальной и трудовой реабилитации больного.

 

 

Прогноз:

В отношении заболевания благоприятный, с организацией очагов специфического воспаления, с полным клиническим выздоровлением и формированием остаточных явлений в S1+2 левого легкого в виде организованных, кальцинированных очагов.

В отношении жизни прогноз благоприятный на фоне полного клинического выздоровления.

 

В отношении трудоспособности прогноз благоприятный, возможность труда в условиях мебельной фабрики с остаточными явлениями сохранена.

 

Эпидемиологический прогноз благоприятный, пациентка МБТ abs