Настоящее состояние больного

Жалобы

Активных и пассивных жалоб при поступлении, а также на момент курации пациентка не предъявляет,

Заключение: На основании отсутствия жалоб невозможно оценить диагностическую ценность динамики жалоб.

 

 

Эпидемиологический анамнез множественный контакт с активной формой лёгочного туберкулёза за последний год по месту работы. На учёте у фтизиатра пациентка не состояла, профилактические мероприятия не проводила. Косвенные признаки контакта с больными туберкулезом не установлены.

 

Заключение. Заболевание протекает с установленным источником инфекции, с повышенной опасностью заражения, ввиду наличие длительного контакта с открытой формы туберкулёза. На фоне отсутствия проведения мероприятий по профилактике.

 

 

Эпидемиологический очаг

Пациентка не является бактериовыделителем, в анализах мокроты МБТ не обнаружены (ЧИСЛО!) Рентгенологические признаки деструкции лёгочной ткани отсутствуют. Имеются эпидемиологические контакты с семьёй: муж, ребёнок в одной квартире, а также по месту работы. Последнее флюорографическое исследование было проведено 07.06.2014, патологических изменений в лёгких не было обнаружено. Также имеется производственный эпидемиологический очаг, данные о котором не предоставлены.

 

Семейный эпидемический очаг:

 

ФИО	Возраст	Родственная принадлежность	Дата последнего флюорографического обследования	Болен ли туберкулезом, с какого времени
№1   №2	40лет   7 лет	Муж   дочь	Неизвестна   ----	Здоров     здорова

В очаге имеется ребёнок, жилищные условия оценивает как удволетворительные, проживает в трёхкомнатной квартире совместно с мужем и 7 летней дочерью.

Уровень санитарной культуры больного и членов его семьи низкий. Психологический настрой больного к родным и родных к больному положительный.

Данных о проведении текущей и заключительной дезинфекции нет. Данные о полном первичном обследовании контактных лиц отсутствуют.

На основании вышеуказанных данных оценивается степень опасности очага и качество профилактических мероприятий в очаге.

Заключение: На основании данных о наличии двух эпидемиологических очагов, а именно семейного и производственного, необходима организация проведения профилактических мероприятий, по предупреждению распространения заболевания. В семейном очаге необходимо провести текущую и заключительную дезинфекцию, направление ребёнка и мужа пациентки на консультацию к фтизиатру, а также обеспечить их динамическое наблюдение, провести профилактическое лечение, если таковые не были проведены. В производственном очаге необходимо провести обследование контактных лиц, и текущую и заключительную дезинфекцию. Качество профилактических мероприятий оценить по имеющимся данным не удалось.

Анамнез жизни

Родиась и проживает на протяжении всей жизни в городе Ярославле, в местах лишения свободы не была, профессиональные вредности отсутствуют. Проживает в трёхкомнатной квартире совместно с мужем и дочерью. Работает на мебельной фабрике. Множественный контакт с активной формой туберкулёза лёгких за последний год по месту работы. Наличие отягощённой наследственности по каким-либо заболеваниям отрицает. Наличие в анамнезе гепатита С, венерических заболеваний, ВИЧ, других хронических заболеваний отрицает. Туберкулёз в детстве, у родственников отрицает. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. В анамнезе 1 роды, 5 абортов (гормонотерапию не получала), за последние два года отмечает ухудшение остроты зрения, аллергологический анамнез не отягощён. Лист нетрудоспособности с 05.05.2014.

Заключение: На основании данных анамнеза жизни выявлены социальные факторы риска: курение, работа на мебельной фабрике (условия для скопления пыли). Биологический факторы: контакт на протяжении года с активной формой туберкулёза на рабочем месте.

История заболевания

Считает себя больной с апреля 2014 года, когда впервые при прохождении планового медицинского осмотра по месту работы, на флюорографии 04.04.2014 были выявлены инфильтративные изменения левого лёгкого в S1-2, по поводу чего была консультирована фтизиатром, получала неспецифическую терапию амбулаторно. 29.04.2014 был сделан контрольный рентгенологический снимок органов грудной кетки, на котором динамики процесса в лёгких не отмечалось. Пациентка направлена на госпитализацию в областной туберкулёзный диспансер с диагнозом очаговый туберкулёз левого лёгкого в S1-2. С 05.05.2014 находится на стационарном лечении, получает специфическую химиотерапию. На протяжении лечения были сделаны рентгенологические исследования на момент курации в количестве двух, по данным которых отмечается положительная динамика рентгенологической картины заболевания, при микробиологическом исследовании мокроты микобактерии туберкулёза обнаружены не были (дата). Клинически объективно и субъективно заболевание не проявлялось, поэтому невозможно определить динамику этих данных.

Заключение: Заболевание протекает клинически бессимптомно. Длительность заболевания на основании рентгенологических данных 6 месяцев, на протяжении которых пациентка получает необходимую адекватную химиотерапию, на фоне которой отмечается положительная динамика течения заболевания.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удволетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормастеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,8⁰С. Цвет кожных покровов бледно-розовый, сыпь, геморрагии, расчесы и видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, сухость и шелушение отсутствуют. Кожа эластичная, тургор тканей сохранён. Ногти и волосы без патологии. Видимые слизистые чистые, розовой окраски, влажность сохранена. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, симметрично, при пальпации безболезненна. Отеки отсутствуют. Болезненность и крепитация при пальпации не отмечаются. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно симметрично, тонус сохранён, мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации не определяется, уплотнения отсутствуют. Костно - суставная система без патологии. Симптом барабанных палочек и часовых стёкол отсутствует.

Система органов дыхания. Голос сохранён, носовое дыхание в норме, придаточные пазухи безболезненны, при их пальпации и перкуссии патологических изменений не отмечается. Форма грудной клетки нормастеническая, эпигастральный угол 90⁰, ассиметрия отсутствует. Надключичные ямки симметричны, выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см., направление рёбер умеренно-косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной тип дыхания, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Колебания межрёберных промежутков не отмечается. Число дыханий в минуту 17, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание умеренно проводится одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии определён ясный лёгочный звук над симметричными перкутируемыми участками лёгких. При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. Различимо бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины. Побочных дыхательных шумов не определяется. Бронхофония сохранена над всеми отделами бронхов. Физикальных данных, свидетельствующих о патологии органов дыхания нет.

Система органов кровообращения. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы, площадью 2 см². Патологической пульсации сосудов в области шеи и эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Капиллярный пульс не определяется. Пульс на лучевых артериях синхронный с обеих сторон 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/75 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения. Язык розовый, влажный, налёт отсутствует, язв не обнаружено. Зубы частично утрачены. Десны розовые, неразрыхлены, не кровоточат, безболезненны. Мягкое и твёрдое небо розового цвета, без налёта и геморрагий. Слизистая зева розовая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек, лакуны не расширены. Живот мягкий безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Глубокая методическая пальпации по Образцову без патологических отклонений. Печень, селезёнка не пальпируются.

Система органов мочеотделения. Цвет кожных покровов поясничной области бледно-розовый, гиперемии не отмечается, область почек не выбухает. Почки в положении лёжа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется. Мочеточники не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система. При осмотре щитовидная железа не визуализируется. Доли железы не пальпируются. Половые органы женские, соответствуют возрасту. Менструальный цикл не нарушен.

Нервная система и органы чувств. Умственное развитие соответствует возрасту, мышление логичное, адекватно воспринимает вопросы. Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели симметричные, косоглазие отсутствует, величина зрачков левого и правого глаза одинакова, форма их округлая, реакция на свет присутствует. Слух хороший, речь не нарушена. Белый дермографизм.

 

Заключение: При физикальном обследовании данных о патологии органов системы дыхания не выявлено, отклонений со стороны прочих органов и систем не обнаружено.