Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной - от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН и трофических язв, причиняющих больному тяжелые страдания. На этапе сбора анамнеза, выяснения жалоб пациента и физикального обследования необходимо прежде всего выявить симптомы венозной недостаточности и дифференцировать ее от сходных по некоторым проявлениям других синдромов и заболеваний.
Симптоматика ХВН зависит непосредственно от ее причины, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg - тяжелая нога), в другом - только "венозным отеком", а наиболее тяжелая форма ХВН характеризуется отеком, целлюлитом, экземой и трофической язвой.
Часто встречающимся симптомом ХВН является варикозное расширение подкожных вен (рис. 12.1). Этот признак нередко становится первым проявлением нарушений венозного кровообращения, особенно у пациентов с ва-
рикозной болезнью. Со временем у них развиваются и другие симптомы венозной недостаточности (отек, боли, тяжесть в конечности, трофические изменения). В то же время можно наблюдать случаи, когда эти симптомы предшествуют появлению вариксов. Это характерно для пациентов с повышенной массой тела, когда наличие варикозных вен часто является находкой при ультразвуковом исследовании ("скрытый" варикоз). Измененные вены у полных людей находятся глубоко в подкожной клетчатке и бывают недоступны визуальному осмотру и пальпации.
Совсем другая последовательность развития симптомов характерна для большинства пациентов с посттром-бофлебитической болезнью. Варикозная трансформация подкожных вен развивается у них только после нескольких лет заболевания, в то время как до их появления отмечаются типичные жалобы -- отек, боли, трофические изменения (рис. 12.2).
Если варикозное расширение - наиболее частый симптом, сопутст-
вующий ХВН, то признаком, наиболее характерным, отражающим саму сущность происходящих в венозной системе процессов, является отек (oedema). Именно отек, как на макроскопическом, так и на микроцирку-ляторном уровне, служит пусковым фактором для развития трофических осложнений ХВН. Характер отека, время его появления и динамика нередко оказывают существенную помощь в дифференциальном диагнозе различных форм ХВН и других патологических состояний (рис. 12.3).
Для большинства пациентов с варикозной болезнью характерно появление отека через несколько лет заболевания. Типичной локализацией его являются дистальные отделы конечности (окололодыжечная зона, нижняя треть голени). Отек возникает к концу дня и, как правило, полностью проходит во время ночного отдыха. Лишь только в очень "запущенных" случаях варикозной болезни, протекающих с обширной трансформацией подкожных вен, трофическими расстройствами, отек не проходит во время длительного отдыха. Это также свидетельствует о вторичном поражении лимфатического аппарата (венозно-лимфатическая недостаточность).
При посттромбофлебитической болезни отек является одним из первых симптомов. Чаще всего увеличение объема конечности, развивающееся при остром флеботромбозе, полностью не разрешается, и отек остается постоянным спутником пациента. Характерный признак этого заболевания - отечность голени и бедра. При этом увеличивается не только объем подкожной клетчатки, но и мышц, что присуще только посттромбофлебитической болезни. Эти изменения хорошо определяются при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Типичный для этого заболевания симптом -- постоянный характер отека. После ночного отдыха он уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью.
Для ХВН не характерен выраженный отек тыла стопы, наблюдаемый при лимфедеме (рис. 12.4). Проба Стеммера у больных с венозной патоло-гиеи_ртрицательная - у промежутка между основаниями I и 11 пальцев ~стопыудается собрать кожу в складку. Иногда даже при значительных из-
менениях в поверхностных и/или глубоких венах признаков отека выявить не удается.
j^ojm, тяжесть, утомляемость конеч ности отмечают многие пациенты с ХВН независимо от природы ее разви тия. Ути ощущения появляются, как правило, во второй половине дня и проходят после отдыха в горизонтальном положении. Иногда больных беспокоят неприятные ощущения в конечностях в виде "ползания мурашек", чувства "жжения". При тщательном физикальном исследовании часто в местах, где возникают эти ощущения, удается выявить подкожные вариксы или перфорантные вены с клапанной недостаточностью.
В последние годы особое внимание стали обращать на появление у этих больные ночных судорог. Лейсттщтель-но, многие пациенты в момент обращения к флебологу ставят на первое место именно этот симптом, поскольку - очень болезненные и достаточно долго
длящиеся судороги икроножных мышц могут появляться часто (иногда каждую ночь), что нарушает ночной сон и самочувствие больного.
Наиболее яркие проявления ХВН - трофические расстройства. Время их возникновения может существенно разниться, что объясняется характером патологии и индивидуальными особенностями строения венозной системы. |?ыстрее всего развиваются трофические изменения при по- сттромбофлебитической болезни (в среднем через 5-6 лет), тогда как при варикозной болезни они обычно появляются при ее длительном течении (п-20 лет и более) и очень часто не возникают вообще.
Первым признаком трофических нарушений является гиперпигментация кожи, которая приобретает различные оттенки (от светлого до темного) коричневого цвета (рис. 12.5). Впоследствии в процесс вовлекается подкожная клетчатка и развивается липодерматосклероз. При пальпации измененный участок плотный, нередко болезненный. В некоторых случаях можно паль-паторно определить границы индурации - плотная на ощупь измененная подкожная клетчатка сменяется мягкоэластичной неизмененной.
В результате вышеуказанных расстройств образуется трофическая язва^ которой нередко предшествует появление белесоватого участка, напоминающего натек парафина (белая атрофия кожи). При минимальнейшей травме формируется длительно незаживающий дефект кожи и подкожной клетчатки - язва (рис. 12.6).
Типичным местом локализации трофических расстройств при ХВН является зона Коккетта - нижняя треть медиальной поверхности голени, где расположены наиболее крупные и значимые в гемодинамическом отношении перфорантные вены. Крайне редко трофические расстройства развиваются изолированно на переднелатеральной поверхности, а появление трофи ческих изменений только на задней поверхности относится^казуистике. По мере прогрессирования ХВН площадь трофических расстройств расширяет-
ся и может охватывать одновременно медиальную, переднюю и латеральную поверхности и распространяться на среднюю и даже верхнюю трети голени. Случаи циркулярных трофических расстройств, когда изменяются поверхностные ткани по всей окружности голени, свидетельствуют о тяжелых нарушениях венозной гемодинамики, что характерно прежде всего для посттром-бофлебитической болезни с декомпенсацией коллатеральных путей оттока (рис. 12.7).
Физикальноё обследование больного с подозрением на ХВН проводят в положении его стоя. Оценивают внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие, локализацию и выраженность варикозного расширения подкожных вен, телеангиэктазий, отека, гиперпигментации и ин-дурации кожи голени. Обязательно следует осмотреть переднюю брюшную стенку и паховые области. Наличие в этих областях варикозно-расши-ренных вен является признаком окклюзии подвздошных или нижней полой вен (рис. 12.8).
Поскольку в основе ХВН лежит патология венозного клапанного аппарата целесообразно проверить ряд симптомов и провести функциональные пробы, которые помогут уточнить состояние основных поверхностных, глубоких и перфорантных вен.
Проба Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать клапанную недостаточность большой подкожной вены Ьедра и перфорантов. При ее Проведении больного укладывают на спину, приподнимают ногу под углом 45-60 °, чтобы опорожнились подкожные вены. В верхней трети бед^эана-кладывают резиновый жгут. После этого пациент принимает вертикальное положение. Оценку результатов пробы производят до и после снятия жгута. Возможны 4 варианта результатов пробы:
1) заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит медленно, в течение 30 с и более, что свидетельствует о нормальной функции клапанного аппарата;
2) заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит в течение нескольких секунд током крови сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;
3) заполнение подкожных вен происходит в течение нескольких секунд до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение подкожных вен не увеличивается, что свидетельствует о клапанной недостаточности перфо рантных вен1_
4) подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение большой подкожной вены возрастает. В этом слу чае имеет место сочетанная недостаточность клапанов большой подкож-^йиперфорантных.в^
Пробы Пратта позволяют определить несостоятельность перфорантных вен и их локализацию. В положении лежа на поднятую под углом 45-60 в ногу больного накладывают первый эластический бинт от стопы до верхней трети бедра. Выше большую подкожную вену пережимают резиновым жгутом, предотвращающим ретроградный сброс крови через недостаточный остиальный клапан. Больного переводят в вертикальное положение и тотчас ниже жгута накладывают второй эластический бинт. Производят эластическое бинтование конечности сверху вниз по мере того, как виток за витком снимается первый бинт. При этом между бинтами оставляют промежуток шириной 5-10 см, в котором отмечают появление напряженных варикозных вен. Поскольку в этом случае исключена возможность их заполнения как из вышележащих, так и из дистальных отделов, этот признак варикозных вен указывает на недостаточность перфорантов.
Трехжгутовая проба Шейниса позволяет выявить несостоятельные пер-форантные вены и их локализацию. Больному в горизонтальном положении после опорожнения поверхностных вен накладывают 3 жгута: первый - в верхней трети бедра, второй - над коленом, третий - ниже коленного сустава и предлагают встать. Заполнение подкожных вен между жгутами свидетельствует о патологическом сбросе крови в этом участке из глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфоранты.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса характеризует проходимость глубоких вен, что позволяет дифференцировать варикозную болезнь от посттром-бофлебитической. Маршевую пробу проводят в вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах. На верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут для пережатия большой подкожной вены. b этом случае отток возможен лишь по глубокой веноз ной системе. После этого больного просят ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Быстрое опорожнение поверхностных вен на-
ступает при хорошей проходимости глубокой венозной системы за счет оттока крови по перфорантам. Если этого не происходит и появляется распирающая боль, можно предположить наличие посттромботической окклюзии глубоких вен.
Долгое время проведение этих проб было обязательным компонентом фи-зикального обследования больных. Современные диагностические технологии предоставляют флебологу гораздо более точную информацию. В то же время не потеряла своего значения проба Гаккенбруха (кашлевая): при резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, натуживание) пальпа-торно под паховой складкой в проекции сафенофеморального соустья ощущается ретроградная волна крови (рис. 12.9), что свидетельствует_о_несд- стоятельности клапанного аппарата
проксимального отдела большой подкожной вены._дту пробу можно п'5-вто^итьГперШещая руку ниже по ходу ствола указанной вены и определяя несостоятельность стволовых клапанов данной венозной магистрали.
При клиническом осмотре сольного можно также сделать первоначаль-ное заключение о состоянии приустьевого отдела малой подкожной вены. Пациента просят слегка согнуть ногу в коленном суставе, не отрывая пятки от поверхности. Врач большим пальцем производит поверхностную пальпацию по линии коленного сгиба в центре подколенной ямки. При несостоятельности приустьевого отдела малой подкожной вены она ощу-
Таблица 12.1. Дифференциально-диагностические критерии ХВН и других патологических состояний
| Патология | Варикозное расширение вен | Отек | Трофические расстройства | Дополнительные критерии |
| ХВН | Часто | В большинстве | Локализуются | Часто (40-50 % слу |
| случаев преходя | в нижней тре | чаев) отмечается по | ||
| щий, появляется к | ти голени по | ражение обеих ко | ||
| вечеру, локализует | медиальной | нечностей | ||
| ся в окололоды- | поверхности, | |||
| жечной зоне и | редко обшир | |||
| нижней трети голе | ные или цир | |||
| ни. Реже (при по- | кулярные. В | |||
| сттромбофлебити- | большинстве | |||
| ческой болезни) | случаев отме | |||
| постоянный, может | чается ста | |||
| захватывать всю го | дийность тече | |||
| лень и бедро. Отек | ния (пигмента | |||
| безболезненный. | ция - липо- | |||
| Признак Стеммера | дерматоскле- | |||
| отрицательный | роз - язва) | |||
| Лимфедема | Редко | В начальных стади | Появляются на | Обычно односторон |
| ях - преходящий, | поздних стади | нее поражение | ||
| появляется к вече | ях, локализу | |||
| ру, может исчезать | ются на голе | |||
| на несколько не | ни, часто со | |||
| дель и месяцев, в | провождаются | |||
| поздних - посто | грибковыми | |||
| янный у всех боль | поражениями | |||
| ных. Признак | стоп. Язвы | |||
| Стеммера положи | развиваются | |||
| тельный | редко | |||
| Недостаточ | Неха | Дистальных отде | Не характерно | Всегда двустороннее |
| ность кровооб | рак | лов голеней, появ | поражение. Имеют | |
| ращения, забо | терно | ляется в любое вре | ся выраженные при | |
| левания пече | мя суток, часто по | знаки патологии | ||
| ни, почек, гипо- | стоянный | сердца, почек и др. | ||
| протеинемия | ||||
| Остеоартикуляр- | Тоже | Локальный, в об | с •• | Плоскостопие, Hal- |
| ные изменения | ласти пораженного | lux valgus, выражен | ||
| сустава, появляет | ный болевой син | |||
| ся в острый период | дром с ограничением | |||
| и исчезает после | движений в суставах | |||
| курса лечения | при воспалении | |||
| Хроническая ар | " " | Только субфасци- | Артериальные | Подавляющее боль |
| териальная не | альный - на голе | язвы локализу | шинство больных - | |
| достаточность | ни при тяжелой | ются на пят | мужчины. Всегда | |
| ишемии | ках, лодыж | имеются признаки | ||
| ках, между | артериальной недос | |||
| пальцами, | таточности: переме | |||
| очень болез | жающаяся хромота, | |||
| ненные | ночные ишемиче- | |||
| ские боли и др. |
Продолжение
| Патология | Варикозное расширение вен | Отек | Трофические расстройства | Дополнительные критерии |
| Неврологическая патология (периферическая полинейро- | Нехарактерно | Нет | Нейротрофи-ческие язвы располагаются в местах плот | Нарушения чувствительности и двигательной активности |
| патия при алкоголизме, сифи | ного контакта кожи с обу | |||
| лисе, токсиче | вью - позади- | |||
| ских поражениях) | лодыжечная зона, подош | |||
| венная поверх | ||||
| ность стопы. | ||||
| Язвы безболез | ||||
| ненные, | ||||
| склонные к | ||||
| вяло текуще | ||||
| му течению | ||||
| Гематологическая патология (гемолитиче- | Тоже | Обширные, быстро некро-тизирующиеся | Клинические и лабораторные признаки, характерные для па | |
| ская анемия, пролифератив-ные процессы) | язвы, резко болезненные | тологии системы крови | ||
| Идиопатиче-ские ортостати- | Возникают при нахождении в верти | Не характерны | Возникают у женщин 20-30 лет и | |
| ческие отеки | кальном положении, связаны с | связаны с нарушением капиллярной про | ||
| менструальным | ницаемости при из | |||
| циклом | менении гормональ | |||
| ного статуса |
щается под кожей как валик мягкоэластической консистенции и только у худых субъектов может пальпироваться как состоятельная.
Горизонтальный рефлюкс определяют косвенно: путем пальпации дефектов собственной фасции голени в тех местах, где обычно локализуются несостоятельные перфоранты (рис. 12.10). При этом у пациента обычно бывают неприятные ощущения и даже болезненность.
Во время осмотра флеболог может выполнить ультразвуковую доппле- рографию, что позволит ему дополнить полученные при физикальном обследовании данные и высказать суждение о природе XBh. ёслй^гэтрп) рудет недостаточно, необходимо прибегнуть к более информативным мето^ дам инструментального обследования (ультразвуковое ангиосканирование7 радиоизотопная флебосцинтиграфия).
важнейшим этапом диагностики XBH является исключение других причин, вызывающих сходные симптомы. Дифференциально-диагностические критерии XBH и других патологических состояний представлены в табл. 12.1.
Тщательный учет всех анамнестических и физикальных признаков, полученных при обследовании пациента с подозрением на ХВН, позволяет чаще всего уже при первичном осмотре определить характер патологии, исключить иные причины развития характерных симптомов и разработать дальнейшую тактику обследования и лечения большинства больных.
Классификация ХВН
К настоящему времени предложено несколько классификаций ХВН, из которых в мировой флебологической практике наиболее известны следующие.
Классификация Widmer (1978) 1стадия -- расширенные подкожные вены, corona phleboectatica;
II стадия - гипер- или гипопигментация с corona phleboectatica или без нее;
Ш стадия - открытая или зажившая трофическая язва.
