| Действия | Их обоснование |
| 1. Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или при первом контакте, используя принятый метод оценки риска | Выявление пациентов с риском образования пролежней |
| 2. Проводите оценку состояния каждого пациента, или при любом ухудшении или изменении состояния | Получение необходимой информации в качестве основы для лечения |
| 3. Не подвергайте уязвимые участки тела трению | Трение вызывает мацерацию и повреждение подкожных тканей, особенно у престарелых |
| 4. Обмывайте уязвимые участки только тогда, когда это необходимо для соблюдения правил личной гигиены или если больной страдает от недержания мочи и кала или сильно потеет. Пользуйтесь мягким или жидким мылом. Убедитесь, что моющее вещество или мыло полностью удалено и высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, воспользуйтесь увлажняющим кремом. Спросите у пациента о том, что подходит его коже | Сохраняет целостность кожи и предотвращает образование пролежней. Излишне частое использование мыла может нанести вред коже. Тщательное, осторожное просушивание кожи дает ощущение комфорта и препятствует росту микроорганизмов. Трещины на коже способствуют проникновению в нее микроорганизмов |
| 5. Пользуйтесь защитными кремами только тогда, когда это показано | Кремы создают водоотталкивающий барьер, препятствующий повреждению эпидермиса, и могут быть полезны для предохранения неповрежденной кожи (пролежни 1 степени или участки риска). Однако кремы препятствуют влагообмену кожи и могут давать отрицательный эффект |
| 6. Обучите пациента регулярно менять положение тела, подтягиваться или приподниматься, а также осматривать уязвимые участки кожи. Если больной прикован к креслу или инвалидной коляске, посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы примерно каждые 15 мин — наклоняться вперед и приподниматься, опираясь на ручки кресла | Это побуждает пациента участвовать в планировании помощи и развивать умения и навыки самопомощи |
| 7. Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления, включая регулярное изменение положения тела, использование приспособлений, уменьшающих давление, поддержание чистоты и целостности кожи, правильное приподнимание и перемещение больного, осмотр кожи с целью выявления признаков поражения не реже 1 раза в день, правильное питание и адекватный прием жидкости | Способствует участию родственников и друзей в оказании помощи больному и вырабатывает умения и навыки по уходу |
| 8. Если больной может ходить, побуждайте его вставать с кровати или кресла и немного прогуливаться примерно каждый час. Если необходимо, применяйте, например, методы физиотерапии или трудотерапию | Уменьшает повреждение тканей и улучшает кровообращение |
| 9. Если возможно, ослабьте давление на участки тела, где возможен разрыв ткани. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями для этого. Если необходимо, поворачивайте больного каждые 2 ч и отмечайте положение и время в карточке по уходу за больным | Уменьшает давление на уязвимые участки тела. Использование неподходящих приспособлений может увеличить давление на уязвимые участки. Такие устройства очень разнообразны и различаются по функции и сложности; выбор должен быть основан на индивидуальных потребностях пациента |
| 10. При уходе за лежачим больным побуждайте его по возможности принимать полулежащее положение, подкладывая подушки для опоры. Если пролежни развиваются в области таза, сократите периоды сидения на стуле | Позволяет избежать повышенного действия смещающей силы |
Применить грелку
Цель: провести тепловую процедуру.
Показания: рассасывание воспалительных процессов, согревание тела, болеутоляющее действие.
Противопоказания: острые воспалительные процессы и боли в брюшной полости, опухоли, кровотечения ушибы в первые часы, нарушение целостности кожных покровов.
Оснащение:
- грелка резиновая 1,5-2 л;
- вода — 60-70° С;
- полотенце личное;
- емкость с 1%-ным раствором хлорамина;
- ветошь (две салфетки для дезинфекции грелки);
- термометр для измерения температуры воды.
| Этапы | Обоснования |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие на процедуру | Обеспечение осознанного участия в процедуре, права пациента на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение четкости проведения процедуры |
| 3. Налить горячую (60°С) воду в грелку | |
| 4. Выпустить воздух сжатием верхней трети грелки, завинтить пробку. | Чтобы грелка соприкасалась с поверхностью тела всей поверхностью, была «обтекаемой» |
| 5. Опрокинуть грелку пробкой вниз, вытереть грелку насухо | Обеспечивается герметичность грелки |
| 6. Завернуть грелку в полотенце и отдать пациенту | Обеспечивается комфортное ощущение пациента |
| Выполнение процедуры | |
| 7. Приложить грелку к нужной области тела на 20 минут. Примечание: при длительном применении по назначению врача делать 10-15-минутный перерыв, меняя воду | Предупреждение местного перегревания и ожога кожи |
| 8. Держать грелку до остывания. | Сохранение эффекта процедуры зависит от ее длительности |
| Завершение процедуры | |
| 9. Сделать отметку о выполнение процедуры и реакции на нее пациента в карте стационарного больного | Обеспечивается преемственность сестринского ухода |
| 9. Убрать грелку, открыть ее и вылить воду | |
| 10. Осмотреть кожу пациента, помочь пациенту лечь в удобное положение, укрыть | Профилактика ожога кожи |
| 12. Вымыть, осушить руки, надеть перчатки | Обеспечение безопасности медицинской сестры. |
| 13. Обработать грелку ветошью, смоченной в 3%-ном растворе хлорамина (двукратно с интервалом 15 минут) | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 14. Вымыть водой, высушить и хранить в специально отведенном месте | Хранение грелки |
| 15. Снять перчатки, вымыть и осушить руки | Соблюдение личной гигиены |
Применить пузырь со льдом
Цель: сужение кровеносных сосудов кожи и более глубоко расположенных органов и тканей, снижение чувствительности нервных рецепторов.
Показания: кровотечения, острые воспалительные процессы в брюшной полости, ушибы (первые сутки), высокая лихорадка, послеоперационный период.
Оснащение:
- пузырь для льда, предварительно проверенный на целостность;
- лед кусочками, вода (14-16°);
- полотенце личное;
- емкость с дезинфицирующим раствором (3% -ным раствором хлорамина);
- ветошь.
Обязательное условие: организация постоянного контроля процедуры.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом. | Обеспечение осознанного участия в процедуре. |
| 2. Объяснить цель и ход процедуры, уточнить понимание, получить согласие на процедуру | Обеспечение права пациента на информацию |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры. |
| Выполнение процедуры | |
| 4. Заполнить пузырь для льда мелкими кусочками льда, залить их холодной водой. | Достигается равномерное заполнение пузыря льдом. При применении пузыря для льда, замороженного в морозильной камере, может возникнуть отморожение участка тела |
| 5. Положить пузырь на горизонтальную поверхность, завинтить пробку | Вытесняется воздух из пузыря. |
| 6. Завернуть пузырь в полотенце (пеленку) | Профилактика местного обморожения. |
| 7. Приложить на нужный участок тела (область головы на 5 минут (с интервалом 5 минут), на область брюшины на 15-20 минут с интервалом 30 минут) | Профилактика местного обморожения. |
| Выполнение процедуры | |
| 8. Зафиксировать время. Примечание: общее время воздействия не должно превышать 2 часов с учетом интервалов | Профилактика местного обморожения. |
| 9. По мере таяния льда воду сливать и подкладывать новые кусочки льда | Обеспечение действия холода на коже. |
| Завершение процедуры | |
| 10. Убрать пузырь со льдом, вылить воду и удалить остатки льда | Необходимое условие при завершении процедуры. |
| 11. Пациенту создать покой и удобное положение | |
| 12. Обработать пузырь для льда ветошью, смоченной в дезрастворе (1%-ном растворе хлорамина (двукратно с интервалом 15 минут). При нарушении целостности кожных покровов применить 3%-ный раствор хлорамина). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 13. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры. |
