I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity employing a foreigner / Les informations concernant l'entité qui confie l'exécution d'un travail à étranger/ , , [m32]:
| 1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and surname / Nom / prénom et nom de famille / / : | P | P | R | S | P. | z | o. | o. | ||||||||||||
| 2. Adres siedziby / Miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office / Place of residence (with the indication of the country) / Adresse du siège / Du domicile (y compris le pays) / / ( ): | U | L. | K | R | U | C | Z | A | / | |||||||||||
| - | W | A | R | S | Z | A | W | A | ||||||||||||
| P | O | L | S | K | A | |||||||||||||||
| 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej: nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de lactivité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui nexercent pas dactivité économique: titre didentité, série et numéro / ( ), , : , , [m33]: | ||||||||||||||||||||
| OSOBA FIZYCZNA NIEPROWADZĄCA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DOWOÓD OSOBISTY SERIA ALL NUMER 222222 | ||||||||||||||||||||
| LUB | ||||||||||||||||||||
| PPR SP.Z. O.O REJESTR KRS NR 22222222 LUB WPIS DO CEIDG | ||||||||||||||||||||
|
|
|
| 4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity employing the foreigner / Autres formes didentification de la personne qui confie lexercice de lactivité à un étranger / , [m34]: | ||||||||||||||||||||
| Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numéro NIP / NIP: | - | - | ||||||||||||||||||
| Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) / PESEL number (in case of natural persons) / Numéro PESEL (cas de personnes physiques) / PESEL ( ): | - | - | ||||||||||||||||||
| Numer REGON / REGON number (business registry number) / Numéro REGON / REGON: | ||||||||||||||||||||
| 5. Dane osoby upoważnionej przez podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi do kontaktowania się w sprawie wniosku / Personal data of the personauthorized by the entity employing the foreigner to be contacted in relation to the application / Données de la personne autorisée par la personne qui confie lexercice de lactivité à un étranger à contacter en matière de demande / , , , [m35]: | ||||||||||||||||||||
| Imię i nazwisko oraz stanowisko / Name and surname and position / Prénom et nom, fonction / , : | A | N | N | A | N | O | W | A | K | |||||||||||
| S | P | E | C | J | A | L | I | S | T | A | ||||||||||
| Numer telefonu do kontaktu / Contact telephone number / Numéro de téléphone de contact / : | ||||||||||||||||||||
| Numer faksu / Number of fax / Numéro de fax / : | ||||||||||||||||||||
| Adres e-mail / Address of e-mail / Adresse e-mail / : | P | P | R | @ | P | P | R | . | P | L |
|
|
|
II. Informacje dotyczące pracodawcy użytkownika / Information concerning a user employer / Les informations concernant un employeur utilisateur / , [m36]:
| 1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and surname / Nom / prénom et nom de famille / / : | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| 2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office / place of residence (with the indication of the country) / Adresse du siège / du domicile (y compris le pays) / / ( ): | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej: nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer) / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de lactivité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui nexercent pas dactivité économique: titre didentité, série et numéro / ( ), , : , , : | ||||||||||||||||||||
| NIE DOTYCZY | ||||||||||||||||||||
|
|
|
| 4. Inne formy identyfikacji pracodawcy użytkownika/ Other forms of identification of a user employer / Autres formes didentification de la un employeur utilisateur / : | ||||||||||||||||||||
| Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numéro NIP / NIP (): | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) / PESEL number (in case of natural persons) / Numéro PESEL (cas de personnes physiques) / PESEL ( ): | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| Numer REGON / REGON number (business registry number) / Numéro REGON / REGON: | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
III. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information on the work to be vested with the foreigner / Renseignements relatifs à lactivité à confier à un étranger / , , :
1. Stanowisko / rodzaj pracy / Position / type of work / Fonction / nature de lactivité / / :
| SPECJALISTA, TŁUMACZ[m37] |
2. Miejsce wykonywania pracy / Place of work / Lieu dexercice de lactivité / :
| UL. MARSZAŁKOWSKA 33222, 00-250 WARSZAWA[m38] |
3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem) / Legal ground for the performance of work by the foreigner (type of legal relationship, which the employing entity intends to commence with the foreigner) / Base juridique de lexercice de lactivité par un étranger (nature du rapport juridique que la personne qui confie lexercice de lactivité a lintention de nouer avec un étranger / ( , , [m39]):
|
|
|
| UMOWA O PRACĘ NA CZAS OKREŚLONY |
4. Wymiar czasu pracy (etat) / Liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent) / number of working hours per week / Quantum (plein temps) / Nombre dheures de travail par semaine / ()/ :
| 1 ETAT - 40 GODZ./TYGODNIOWO |
5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto. Wyrażone w złotych polskich / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross). Expressed in Polish Zloty / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut. Exprimés en zlotys polonais / . :
| 4500 ZŁ. BRUTTO/MIESIĄC |
(słownie) / (say) / (en toutes lettres) / ()
6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / Scope of basic duties on the position / Étendue des devoirs principaux au poste de travail / :
| PRZYGOTOWYWANIE TŁUMACZEŃ Z JĘZYKA POLSKIEGO NA UKRAIŃSKI ORAZ Z JĘZYKA UKRAIŃSKIEGO NA JĘZYK POLSKI[m40] |
7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / A period for which the entity and/or the user employer intends to entrust a foreigner with work / La période pour laquelle l'entité qui confie l'exécution d'un travail et/ou un employeur utilisateur a l'intention de confier l'exécution du travail à un étranger / , , / [m41]:
| Od / From / Du / : | / | / | Do / To / Au / : | / | / | |||||||||||||||||||
| rok / year / année / | miesiąc / month / mois / | dzień / day / jour / | rok / year/ année / | miesiąc / month / mois / | dzień / day / jour / | |||||||||||||||||||
IV. Wyższe kwalifikacje zawodowe posiadane przez cudzoziemca niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications of the foreigner necessary for performing work (type of qualifications, type of document confirming these qualifications) / Hautes qualifications professionnelles de létranger nécessaires à lexercice de lactivité (nature des qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications) / , ( , , [m42] ):
| DYPLOM UKOŃCZENIA UCZELNI WYŻSZEJ |
| MGR FILOLOGII POLSKIEJ |
V. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim UE przez okres co najmniej 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją Niebieska Karta UE (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another EU Member State for the period of at least 18 months on the basis of a residence document issued by that State with the EU Blue Card remark (country, period of stay, specific information on the document) / Résidence/Domicile dans un autre pays membre de lUE pendant une période dau moins 18 mois sur la base dun titre de séjour émis par ce pays muni dannotation Carte bleue UE (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / 18 є (, , , [m43] ):
|
|
|
| Państwo / Country/ Pays / : | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||||||||||||||||
| Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / : | .. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Seria / Series / Série / : | Numer / Number / Numéro / : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / : | / | / | Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / : | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| rok / year / année / | miesiąc / month / mois / | dzień / day / jour / | rok / year / année / | miesiąc / month / mois / | dzień / day / jour / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F. WZÓR PODPISU [m44]
