I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity employing a foreigner / Les informations concernant l'entité qui confie l'exécution d'un travail à étranger/ Информация, касающаяся субъекта, поручающего выполнение работ иностранцу [m32]:
| 1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and surname / Nom / prénom et nom de famille / Название / имя и фамилия: | P | P | R | S | P. | z | o. | o. | ||||||||||||
| 2. Adres siedziby / Miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office / Place of residence (with the indication of the country) / Adresse du siège / Du domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения / Места жительства (вместе с страной): | U | L. | K | R | U | C | Z | A | / | |||||||||||
| - | W | A | R | S | Z | A | W | A | ||||||||||||
| P | O | L | S | K | A | |||||||||||||||
| 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej: nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер[m33]: | ||||||||||||||||||||
| OSOBA FIZYCZNA NIEPROWADZĄCA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ – DOWOÓD OSOBISTY SERIA ALL NUMER 222222 | ||||||||||||||||||||
| LUB | ||||||||||||||||||||
| PPR SP.Z. O.O REJESTR KRS NR 22222222 LUB WPIS DO CEIDG | ||||||||||||||||||||
| 4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity employing the foreigner / Autres formes d’identification de la personne qui confie l’exercice de l’activité à un étranger / Другие формы идентификации субъекта, поручающего выполнение работ иностранцу[m34]: | ||||||||||||||||||||
| Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numéro NIP / Номер NIP: | - | - | ||||||||||||||||||
| Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) / PESEL number (in case of natural persons) / Numéro PESEL (cas de personnes physiques) / Номер PESEL (для физических лиц): | - | - | ||||||||||||||||||
| Numer REGON / REGON number (business registry number) / Numéro REGON / Номер REGON: | ||||||||||||||||||||
| 5. Dane osoby upoważnionej przez podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi do kontaktowania się w sprawie wniosku / Personal data of the personauthorized by the entity employing the foreigner to be contacted in relation to the application / Données de la personne autorisée par la personne qui confie l’exercice de l’activité à un étranger à contacter en matière de demande / Данные лица, уполномоченного субъектом, поручающим выполнение работ иностранцу, для контакта в вопросах заявки[m35]: | ||||||||||||||||||||
| Imię i nazwisko oraz stanowisko / Name and surname and position / Prénom et nom, fonction / Имя и фамилия, должность: | A | N | N | A | N | O | W | A | K | |||||||||||
| S | P | E | C | J | A | L | I | S | T | A | ||||||||||
| Numer telefonu do kontaktu / Contact telephone number / Numéro de téléphone de contact / Номер контактного телефона: | ||||||||||||||||||||
| Numer faksu / Number of fax / Numéro de fax / Номер факса: | ||||||||||||||||||||
| Adres e-mail / Address of e-mail / Adresse e-mail / Адрес электронной почты: | P | P | R | @ | P | P | R | . | P | L |
II. Informacje dotyczące pracodawcy użytkownika / Information concerning a user employer / Les informations concernant un employeur utilisateur / Информация, касающаяся работодателя пользователя [m36]:
| 1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and surname / Nom / prénom et nom de famille / Название / имя и фамилия: | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| 2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office / place of residence (with the indication of the country) / Adresse du siège / du domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения / места жительства (вместе с страной): | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej: nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer) / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: | ||||||||||||||||||||
| NIE DOTYCZY | ||||||||||||||||||||
| 4. Inne formy identyfikacji pracodawcy użytkownika/ Other forms of identification of a user employer / Autres formes d’identification de la un employeur utilisateur / Другие формы идентификации работодателя пользователя: | ||||||||||||||||||||
| Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numéro NIP / Номер NIP (ИНН): | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) / PESEL number (in case of natural persons) / Numéro PESEL (cas de personnes physiques) / Номер PESEL (для физических лиц): | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
| Numer REGON / REGON number (business registry number) / Numéro REGON / Номер REGON: | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||
III. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information on the work to be vested with the foreigner / Renseignements relatifs à l’activité à confier à un étranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть поручена иностранцу:
1. Stanowisko / rodzaj pracy / Position / type of work / Fonction / nature de l’activité / Должность / вид работы:
| SPECJALISTA, TŁUMACZ[m37] |
2. Miejsce wykonywania pracy / Place of work / Lieu d’exercice de l’activité / Место выполнения работы:
| UL. MARSZAŁKOWSKA 33222, 00-250 WARSZAWA[m38] |
3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem) / Legal ground for the performance of work by the foreigner (type of legal relationship, which the employing entity intends to commence with the foreigner) / Base juridique de l’exercice de l’activité par un étranger (nature du rapport juridique que la personne qui confie l’exercice de l’activité a l’intention de nouer avec un étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий выполнение работ[m39]):
| UMOWA O PRACĘ NA CZAS OKREŚLONY |
4. Wymiar czasu pracy (etat) / Liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent) / number of working hours per week / Quantum (plein temps) / Nombre d’heures de travail par semaine / Измерение рабочего времени (ставка)/ количество рабочих часов в неделю:
| 1 ETAT - 40 GODZ./TYGODNIOWO |
5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto. Wyrażone w złotych polskich / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross). Expressed in Polish Zloty / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut. Exprimés en zlotys polonais / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брут. Выраженные в польских злотых:
| 4500 ZŁ. BRUTTO/MIESIĄC |
(słownie) / (say) / (en toutes lettres) / (прописью)
6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / Scope of basic duties on the position / Étendue des devoirs principaux au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности:
| PRZYGOTOWYWANIE TŁUMACZEŃ Z JĘZYKA POLSKIEGO NA UKRAIŃSKI ORAZ Z JĘZYKA UKRAIŃSKIEGO NA JĘZYK POLSKI[m40] |
7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / A period for which the entity and/or the user employer intends to entrust a foreigner with work / La période pour laquelle l'entité qui confie l'exécution d'un travail et/ou un employeur utilisateur a l'intention de confier l'exécution du travail à un étranger / Период, на который субъект, поручающий выполнение работ и/или работодатель пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работ[m41]:
| Od / From / Du / С: | / | / | Do / To / Au / До: | / | / | |||||||||||||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | rok / year/ année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||
IV. Wyższe kwalifikacje zawodowe posiadane przez cudzoziemca niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications of the foreigner necessary for performing work (type of qualifications, type of document confirming these qualifications) / Hautes qualifications professionnelles de l’étranger nécessaires à l’exercice de l’activité (nature des qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications) / Наличие у иностранца высшей профессиональной квалификации, необходимой для выполнения работы (вид квалификации, вид документа, который подтверждает ее наличие [m42] ):
| DYPLOM UKOŃCZENIA UCZELNI WYŻSZEJ |
| MGR FILOLOGII POLSKIEJ |
V. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim UE przez okres co najmniej 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another EU Member State for the period of at least 18 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (country, period of stay, specific information on the document) / Résidence/Domicile dans un autre pays membre de l’UE pendant une période d’au moins 18 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation „Carte bleue UE” (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве ЕС в период не менее 18 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией „Голубая Карта ЕС” (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа [m43] ):
| Państwo / Country/ Pays / Государство: | N | I | E | D | O | T | Y | C | Z | Y | ||||||||||||||||||||||||
| Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания: | ………………..…………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Seria / Series / Série / Серия: | Numer / Number / Numéro / Номер: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | / | / | Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F. WZÓR PODPISU [m44]
