Наблюдение за состоянием пациента
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу. Медсестра должна обращать внимание на следующие моменты:
- состояние сознания;
- положение пациента в постели;
- выражение лица пациента;
- цвет кожных покровов и слизистых;
- состояния органов кровообращения и дыхания;
- функцию органов выделения (диурез, стул).
Состояние сознания
1. Ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
2. Спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
3. Ступор – состояние оглушения, оцепенения; на вопросы отвечает с опозданием и неосмысленно.
4. Сопор – патологический, глубокий сон, пациент без сознания, но рефлексы сохранены; громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
5. Кома – полное угнетение функций ЦНС; сознание отсутствует, рефлексы не вызываются, мышцы расслаблены, чувствительность утрачена.
6. При выраженной интоксикации могут наблюдаться:
- бред – расстройство мышления, при котором возникают не соответствующие реальности болезненные представления, рассуждения и выводы (переубедить невозможно), а также неуместные эмоции (страха, тревоги, злобы, ярости);
- галлюцинации – образы, возникающие в сознании без внешнего раздражителя; галлюцинации могут быть слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые и даже комплексные (в пределах разных анализаторов, но относящиеся к одному воспринимаемому объекту)
Состояние кожи и слизистых пациента
Бледность – это осветление кожи, вызванное изменением тонуса кожных сосудов, либо снижением концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов в периферической крови.
Гиперемия кожи
Выраженное покраснение кожи, вызванное перенаполнением кровью сосудов, тканей или органов, называется гиперемией или полнокровием. Постоянное появление красных пятен не только вызывает неудобства эстетического характера, но и может свидетельствовать о наличии серьезных проблем в организме.
Желтушность кожи
Желтушность кожи (желтуха) возникает от излишнего пигмента, который появляется в организме вследствие разложения эритроцитов в печени. Желтушность кожи зависит от уровня билирубина, распространяется на кожу лица, а также глазные белки. Оттенок кожи меняется от лимонного до землистого. Желтая пигментация склер глаз в результате повышения содержания билирубина в сыворотке крови часто называют – иктеричностью склер.
Синюшность кожи
Цианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повышением количества восстановленного (лишённого кислорода) гемоглобина или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела.
А́кроциано́з
А́кроциано́з — синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких капилляров. При расстройствах кровообращения цианоз выражен на наиболее удалённых от сердца участках тела: пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах. Степень выраженности весьма вариабельна — от едва заметной синюшности до тёмно-синей окраски кожи.
Пастозность
Пастозность — не резко выраженная отечность кожи. При пастозности отмечаются побледнение и уменьшение эластичности кожи, при пальпации ощущается тестоватость.
Отек
Отёк — избыточное накопление жидкости в органах, внеклеточных тканевых пространствах организма. Отёк может быть местным, то есть ограниченным определённой областью тела или органом, и общим. Выраженному общему отёку, определяемому при осмотре и ощупывании (после надавливания остаётся ямка).
Инъкцированность склер
Это покраснение белков глаз, что связано с расширением сосудов. Такой симптом может сопровождать различные заболевания. В частности: высокое внутричерепное давление, глаукому, склерит, артериальную гипертензию, язвенные поражения роговицы инфекционной природы. Покраснение может возникать из-за перенапряжения глаз, недосыпания.
Первичные морфологические элементы кожной сыпи.
Первичными элементами принято называть кожные высыпания, появляющиеся первично, т.е. на неизмененной коже.
Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
Пузырь (bulla) – первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре.
Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым.
Волдырь (urtica) – первичный бесполостной морфологический элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов). Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители.
Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные.
Сосудистые пятна делятся:
- воспалительные (розеолы - до 1 см в диаметре и эритемы от 1 до 5 см и более в диаметре, при нажатии на них бледнеют или исчезают);
- не воспалительные (обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок, в частности, под воздействием эмоциональных факторов, не изменяют окраски при нажатии на них). При нарушении проницаемости сосудистых стенок образуются геморрагические не воспалительные пятна, которые не исчезают при надавливании, но меняют окраску от красной до буровато-желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний).
Пигментные пятна появляются в основном при изменении содержания пигмента меланина в коже:
- при его избытке отмечаются гиперпигментированные (врожденные гиперпигментированные пятна представлены родимыми пятнами – невусами, приобретенными гиперпигментированными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар);
- при недостатке – гипо– или депигментированные пятна. Эти элементы могут быть врожденными или приобретенными., депигментированными – лейкодерма, витилиго. Врожденной генерализованной депигментацией проявляется альбинизм.
Пятна искусственные (татуаж, татуировка) представляют собой окрашивание кожи в результате отложения в ней нерастворимых красящих веществ.
Узелок (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно.
Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные:
- невоспалительные формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома).
- воспалительные папулы встречаются гораздо чаше: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние и формирование более крупных элементов – бляшек (например, при псориазе). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полициклическими); по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно-эластическими, тестоватыми, мягкими.
Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др.
Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома).
При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи.
В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе).
Вторичные морфологические элементы образуются в результате эволюции первичных элементов сыпи.
Выражение лица пациента
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
§ лицо Гиппократа – при перитоните, для него характерно: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
§ одутловатое лицо при заболеваниях почек и др. – лицо отечное, бледное;
§ лихорадочное лицо при высокой температуре – блеск глаз, гиперемия лица;
§ митральный румянец – цианотичные щеки на бледном лице;
§ пучеглазие, дрожание век – при гипертиреозе и др.
§ безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Положение пациента
