Т.С.Самохиной
| (Ф.И.О. заявителя) |
| (адрес регистрации по месту жительства) |
| контактный телефон |
| документ, удостоверяющий личность: серия № |
| выдан |
Прошу предоставить сертификат на отдых и (или) оздоровление ребенка ________________
_______________,
(родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)
«___» ____ ______ года рождения, проживающего по адресу: ________________________
________________________________________, свидетельство о рождении № ___________/ паспорт №___________серия______________, выданное _______________________________.
С порядком предоставления и использования сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).
Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
«___» _____________ 20____ г. ________________________ (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы
Копию свидетельства о рождении ребенка (или паспорта для достигших 14-ти лет);
Копию паспорта родителя (законного представителя), заполнившего заявление;
3. Копию документов, подтверждающие родственные связи между родителем/законным представителем и ребенком (в случае, если у ребенка и его законного представителя разные фамилии).
приложение 3
Ведомость [3]
Выдачи сертификатов на отдых и оздоровление одаренных детей
В сфере науки, творчества, культуры и спорта и детей, активно занимающихся общественной деятельностью
………………………………………………………………………………………….
(муниципальное образование)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Серия, номер сертификата | Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) | Дата получения сертификата | Подпись родителя (законного представителя) |
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Директору ООДТДМ им. В.П. Поляничко
Е.В. Лучко
| от |
| (Ф.И.О.) проживающей (его) по адресу: |
| контактный телефон |
Заявление
Прошу принять моего ребенка (меня*[4])………………………………………………………,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
обучающегося в СОШ № ____________________________________ классе, в ООЗШ «Лидер».
Сведения о родителях и лицах, их заменяющих:
Отец _____________
(Ф.И.О.)
Место работы ___________________________________________________________________
Должность ________________________________________________ раб. телефон
Сотовый телефон ________________________________
Мать __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы _____________________________________________________________
Должность ________________________________________________ раб. телефон
Сотовый телефон ________________________________
С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительной образовательной программой, реализуемой в творческом объединении, правилами приема в ГБУДО «Оренбургский областной Дворец творчества детей и молодежи им. В.П. Поляничко», правилами поведения воспитанников и другой документацией, регламентирующей организацию образовательного процесса в ООДТДМ ознакомлены и согласны.
Даем (даю) свое согласие ООДТДМ на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу в случаях, установленных законодательством, на бумажном и электронном носителях с обеспечением конфиденциальности наших (моих) персональных данных и персональных данных нашего (моего) ребенка, сообщаемых нами (мною) в настоящем заявлении и содержащихся в прилагаемых нами (мною) к данному заявлению документах (копиях документов), в целях осуществления учета детей, обучающихся в образовательном учреждении, а также в целях осуществления индивидуального учета освоения нашим (моим) ребенком программы дополнительного образования детей на период до момента отчисления нашего (моего) ребенка из списочного состава обучающихся.
Подпись родителей _______________________ Дата _______________
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Директору ГБУДО
«ООДТДМ им.В.П. Поляничко»
Е.В. Лучко
от__________________________
(ФИО родителя (законного представителя) полностью)
Заявление
В соответствии со ст.152.1 Гражданского кодекса РФ: Охрана изображения гражданина (введена Федеральным законом от 18.12.2006 N 231-ФЗ), я, родитель (законный представитель)_______________________________________________________ (ФИО ребёнка)
согласен на размещение на официальном сайте http://vk.com/shkola_lider фотографий и видеосюжетов с участием моего ребёнка в процессе обучения, в игровых и режимных моментах во время нахождения его в ООЗШ «Лидер» и на иных мероприятиях ООДТДМ им. В.П. Поляничко.
«____»____________20_____года
____________________________
Подпись родителя (законного представителя)
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Личная карточка
учащегося областной очно-заочной школы «Лидер»
| Территория |
| Фамилия |
| Имя |
| Дата рождения |
| Домашний адрес: г./п./с. |
| улица |
| № дома |
| № квартиры |
| индекс |
| Контактный телефон: |
| домашний |
| сотовый |
| Учебное заведение |
| Класс |
| Общественное поручение в классе/школе |
| Особые отметки (увлечения, хобби, дополнительное образование)… |
Личная подпись ребенка
«………»………………………20…… г.
Дата поступления в ООЗШ «Лидер» - месяц………………, год……….
[1] Заполняется одна на всех детей из одной территории.
[2] Категорически запрещается проезд учащихся до 18 лет без сопровождения взрослых до места сбора и обратно!
[3] Заполняются графы 1,2,3,5,7!
[4] заполняют воспитанники старше 14 лет.
