Не можуть бути застраховані особи, які на час укладення договору є:
• онкологічно хворими;
• хворими з тяжкими формами захворювання серцево-судинної системи;
• ВІЛ-інфікованими;
• перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах;
• хворіють на остеопороз та гемофілію.
Якщо застрахована особа під час дії договору стала особою, яка не може бути застрахованою, то дострокове припинення договору та повернення страхових внесків відносно такої особи здійснюється згідно з чинним законодавством України.
Страховими випадками не визнаються звернення застрахованої особи до медичного закладу, пов'язані з:
• хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договору, за винятком загострення хронічного захворювання, коли ненадання медичної допомоги може призвести до ускладнень та погіршення стану здоров'я;
• вродженими пороками;
• психічними захворюваннями;
• захворюваннями, які передаються статевим шляхом (у т.ч. ВІЛ та СНІД);
• захворюваннями, які пов'язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором;
• захворюваннями, які є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, хімічних речовин та невідомих застрахованій особі рідин, ліків без призначення лікаря (за виключенням випадків насильницького застосування таких речовин у відношенні застрахованої особи іншими особами), самолікування;
• косметологічними операціями, операціями з метою поліпшення (корекції) зовнішності, а також наслідками таких операцій;
• захворюваннями, які пов'язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів (за винятком гострих респіраторних вірусних інфекцій);
• особливо небезпечними інфекціями (віспа, чума, холера, сибірка);
• лікуванням застрахованої особи особою, яка не має відповідної медичної освіти або не має права надавати медичні послуги;
• захворюваннями, які є наслідком замаху на самогубство застрахованої особи, за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб.
Страховик звільняється від виплати страхових сум, якщо страхові випадки із застрахованою особою:
• сталися при здійсненні застрахованою особою навмисних дій, спрямованих на настання страхового випадку, або дій, що підлягають судовому покаранню;
• безпосередньо чи якось пов'язані з будь-якими військовими діями;
• сталися під час участі застрахованої особи в громадських заворушеннях, якщо дії застрахованої особи спрямовані проти громадського порядку та державного ладу;
• сталися під час перебування застрахованої особи під дією алкоголю, наркотиків, токсичних препаратів;
• спричинені тілесними ушкодженнями при самолікуванні або при лікуванні особою, яка не має відповідної медичної освіти;
• сталися при здійсненні застрахованою особою самогубства чи спроби самогубства;
• сталися при здійсненні вигодонабувачем зловмисних дій, спрямованих проти застрахованої особи.
Страховик не несе відповідальності за договором, якщо страховий випадок стався внаслідок:
• надзвичайного, особливого чи військового стану, оголошеного органами влади в Україні;
• громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку, путчу, локауту або терористичного акту;
• впливу ядерної енергії.
Страховик не несе відповідальності у випадках несприятливих наслідків діагностичних та лікувальних заходів (включаючи ін'єкції ліків), які пов'язані з лікуванням застрахованої особи, що здійснювалося з приводу захворювання, яке сталося в період дії договору.
Рішення про відмову у виплаті страхових сум і відшкодувань приймається страховиком у термін, що не перевищує 30 днів з дати отримання страховиком усіх необхідних документів та повідомляється страхувальнику в письмовій формі у термін, що не перевищує 15 днів з дати прийняття такого рішення.
4. Умови медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон
Медичне страхування дає змогу громадянам, що від'їжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.
Асистанська компанія - це організація, яка на високому професійному рівні здійснює цілодобову координацію надання допомоги застрахованим особам та контролює процес витрат для страхових компаній та корпоративних клієнтів.
Для страховика співробітництво з асистанською компанією є засобом підвищення конкурентоспроможності страхових послуг, підвищення їх привабливості для потенційних клієнтів, оскільки клієнт купує не лише фінансову послугу, а й можливість негайно отримати необхідну допомогу в будь-якій точці земної кулі.
Стосовно економічної основи асистансу необхідно зазначити, що страховим компаніям невигідно створювати в своїй структурі відповідні служби.
По-перше, функція обслуговування не є власне функцією страхування, а, по-друге, - створення такого підрозділу є дуже затратним і призводить до збільшення витрат на ведення справи страховика. У той же час для асистанської компанії надання оперативної допомоги застрахованим - це основний вид діяльності, що дозволяє співпрацювати з декількома страховиками, які потребують цих послуг.
Стосовно медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон, асистанські компанії, як правило, виконують такі функції:
1. цілодобово приймають заяви від застрахованих осіб зручною для них мовою;
2. укладають договори з медичними та технічними організаціями для швидкого реагування у випадку необхідності;
3. виступають незалежними експертами при оцінюванні страхового випадку;
4. спільно з іноземними партнерами здійснюють моніторинг страхового випадку від початку до закриття справи. Моніторинг страхового випадку для України має свою специфіку: виникає потреба ретельніше перевіряти виставлені рахунки, за необхідності вимагаючи додаткову інформацію та суму витрат по страховому випадку;
5. вчасно аналізувати та контролювати рахунки щодо орієнтованої суми витрат, виставлених іноземними партнерами по кожному страховому випадку;
6. сприяти виявленню страхового шахрайства;
7. накопичувати відомості та формувати базу даних про недобросовісних страховиків та випадки шахрайства.
Отже, асистанс передбачає страховий захист не тільки застрахованих осіб, а й забезпечення ефективної діяльності страхової компанії, сприяючи якісному та швидкому наданню послуг щодо медичної допомоги застрахованим особам, які виїжджають за кордон.
Щодо обсягу страхового захисту, який може бути обраний за полісом, то він розподіляється на чотири категорії: А, В, С, Д.
Категорія А передбачає лише надання послуг невідкладної медичної допомоги:
• оплату медичних витрат та перевезення транспортним засобом до найближчої медичної установи;
• репатріацію у випадку хвороби до місця постійного проживання;
• репатріацію у випадку смерті;
• невідкладну стоматологічну допомогу (зазвичай, на суму не більше ніж 150 доларів США).
Категорія В включає всі пункти, передбачені категорією А, та ще такі:
• візит третьої особи у випадку перебування в лікарні понад 10 діб;
• дострокове повернення застрахованої особи у випадку смерті найближчих родичів (чоловік, дружина, діти, батьки);
• евакуація дітей;
Категорія С, включаючи категорії А та В; крім медичного страхування, передбачає ще надання юридичної та адміністративної допомоги:
• можливість зв'язатися з адвокатом;
• допомога в порушенні справи про захист застрахованої особи;
• повернення та відправлення багажу за іншою адресою;
• передача термінових повідомлень;
• допомога при втраті або викраденні документів для їх заміни (як правило, на суму не більше ніж 200 доларів США).
Категорія Д охоплює категорії А, В, С та додатково обумовлює надання допомоги в разі поломки особистого автотранспорту та захворюванні водія:
• організація доставки всіх пасажирів до місця проживання в країні перебування (тільки в країнах Європи);
• надання та оплата послуг іншого водія в разі захворювання водія;
• забезпечення евакуації пасажирів у країну проживання.
Не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованій особі будь-яких видів послуг, що передбачені умовами та правилами страхування, в таких випадках:
• якщо застрахована особа або особа, що представляє її інтереси, не повідомила асистанську компанію про страхову подію, що трапилась та про витрати, здійснені особисто (при перевищенні витратами суми 200 доларів США - на суму цього перевищення);
• якщо мала місце будь-яка евакуація чи транспортування з одного медичного закладу до іншого, яка не була організована або не була попередньо погоджена з асистанською компанією;
• якщо страхова подія трапилася внаслідок будь-яких військових дій та їх наслідків, терористичних актів, народних заворушень, повстань, заколотів, війн, страйків, активної участі застрахованої особи в будь-яких збройних силах та формуваннях;
• якщо страхова подія сталася внаслідок скоєння застрахованою особою протиправних дій;
• якщо витрати, пов'язані зі страховою подією, були здійснені до дати початку дії страхового поліса або після закінчення терміну дії страхового поліса та / або після повернення в країну постійного проживання;
• якщо витрати пов'язані з відшкодуванням моральних збитків внаслідок неможливості взяти участь в екскурсіях чи інших заходах.
Окремо можуть бути застраховані страховий випадок внаслідок участі застрахованої особи в скачках, автогонках чи внаслідок занять любительським або професійним спортом, а також страховий випадок при виконанні застрахованою особою будь-якої роботи за наймом.
Не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованій особі невідкладної медичної допомоги, передбаченої умовами та правилами страхування:
• якщо подорож було здійснено з метою отримання лікування;
• якщо витрати пов'язані із захворюванням, яке протягом останніх 6 місяців перед датою страхування потребувало лікування або стоматологічної допомоги. Обмеження не застосовується, якщо медична допомога була пов'язана з урятуванням життя, гострим болем чи обов'язковим медичним утручанням заради запобігання тривалій непрацездатності;
• якщо витрати пов'язані з курсом лікування, що розпочався до початку і триває протягом дії поліса, або якщо подорож здійснено всупереч існуючим медичним протипоказанням до подорожі з боку кваліфікованого лікаря;
• якщо витрати пов'язані з вагітністю терміном більше ніж 3 місяці, абортами (за винятком вимушеного переривання вагітності, що сталося внаслідок нещасного випадку) та пологами;
• якщо витрати пов'язані з нервовими, психічними, хронічними захворюваннями та їх загостренням унаслідок уроджених аномалій або психічної загальмованості, релаксацією та станами, що ще не стабілізувалися й піддавалися лікуванню аж до дати виїзду, і для яких існує реальний ризик швидкого погіршення;
• якщо страхова подія сталася внаслідок самогубства, замаху на самогубство, навмисного ушкодження тіла, навмисних дій застрахованої особи;
• якщо витрати пов'язані з венеричними захворюваннями, СНІДом та захворюваннями, що є їх наслідком;
• якщо витрати пов'язані з утратою працездатності частково або повністю внаслідок інтоксикації після вживання алкоголю, наркотичних або токсичних речовин;
• якщо витрати пов'язані з протезуванням, включаючи очне та зубне;
• якщо витрати на медичні огляди чи медичний догляд не пов'язані з раптовим захворюванням чи травмою;
• якщо витрати пов'язані з пластичною чи косметичною хірургією;
• якщо витрати пов'язані з послугами. які надаються лікарнею, лікарем чи медсестрою, що не є обов'язковими для діагностики та лікування;
• якщо витрати пов'язані з профілактичною вакцинацією, дезінфекцією, лікарською експертизою;
• якщо витрати пов'язані з лікуванням онкологічних захворювань.
У правилах страхування є також ряд інших обмежень щодо витрат, які не підлягають відшкодуванню в разі їх виникнення під час перебування застрахованої особи за кордоном. Крім того, визначено, що застрахована особа зобов'язана протягом 48 годин з моменту настання страхової події звернутися в будь-який час доби в центр невідкладної допомоги асистанської компанії, не перешкоджати лікарям у разі необхідності розкрити лікарську таємницю та надати страховику протягом 7 днів після повернення до місця постійного проживання такі документи:
1. довідку-рахунок із медичного закладу на фірмовому бланку або зі штампом медичного закладу, де вказано прізвище лікаря, прізвище пацієнта, діагноз, дані про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення;
2. у випадку придбання медикаментів за власні кошти – рецепт зі штампом аптеки й переліком найменування призначених ліків, вартість кожного препарату, інструменту або матеріалу;
3. квитанції за перевезення;
4. направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з даним захворюванням та зазначенням найменування й вартості наданих послуг;
5. документи, що підтверджують факт оплати за лікування, медикаменти, юридичні, технічні та інші послуги (розписка про отримання грошей, банківська квитанція, із зазначеною сумою на переказ, рахунок за отримані послуги тощо).
Страхова компанія має право повністю або частково відмовити у виплатах за полісом у випадках, якщо застрахована особа не погодила зі страховиком або асистанською компанією медичні витрати, вартість яких перевищує суму, зазначену в договорі; не надала документів та відомостей, необхідних для відшкодування медичних витрат; подала страховикові свідомо неправдиву інформацію або фальшиві документи щодо стану свого здоров'я чи стосовно надання їй медичних та інших послуг.
