Обов’язкове медичне страхування громадян

Загальна характеристика та форми медичного страхування.

Обов’язкове медичне страхування громадян.

Добровільна форма медичного страхування.

Медичне страхування осіб, що від'їжджають за кордон.

 

1. Загальна характеристика та форми медичного страхування

 

Медичне страхування – це страхування на випадок утрати здоров'я з будь-якої причини, в тому числі у зв'язку з хворобою та нещасним випадком.

Його сутність полягає в тому, що, сплативши одноразово страховий внесок, значно менший, ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни мають змогу протягом року безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках із платним обслуговуванням.

Мета його проведення передбачає забезпечення громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Виділяють три основні системи фінансування медичної галузі: державна (бюджетна), соціальна та приватна.

Система соціального медичного страхування фінансується за рахунок централізовано створеного фонду, забезпечуючи, за інших рівних умов, однаковий соціальний захист в наданні медичної допомоги населенню незалежно від обсягу фінансової участі пацієнтів та їх платоспроможності. Тобто соціальне медичне страхування діє на умовах солідарності та принципу „багатий платить за бідного, здоровий - за хворого, молодий - за старого".

Медичне страхування може проводитись як в добровільній, так і обов'язковій формах.

В той же час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу - воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи можливість планувати медичну допомогу.

В різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах.

Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.

Як показує досвід, у країнах із розвинутою системою суспільної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більш розвинуті приватні (комерційні та некомерційні) страхові програми, застосовується добровільне медичне страхування. Добровільним також є додаткове медичне страхування в країнах, де діє обов'язкове медичне страхування.

Що стосується України, то система охорони здоров'я населення має виключно бюджетне фінансування. Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України „Про страхування". Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування. Проект передбачає запровадження медичного страхування у формі соціального з відповідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування. Зазначимо, що запропонований законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.

Обов’язкове медичне страхування громадян

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) – один із найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я й одержання необхідної медичної допомоги у разі захворювання.

Воно базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності.

Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров’я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

Принцип державності означає, що кошти обов’язкового медичного страхування — це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов’язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).

Некомерційний характер обов’язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведення обов’язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов’язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і в визначений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку і це дає змогу планувати медичну допомогу, так як надходження коштів до страхового фонду є стабільними.

Суб’єктами обов’язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Вони несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов’язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Головне їх призначення в системі обов’язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням.

Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова компанія може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований. Отже, страховики захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами ОМС.

Страхувальниками в системі обов’язкового медичного страхування для працюючого населення є:

1) роботодавці (підприємства, установи, організації);

2) селянські (фермерські) господарства;

3) особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи;

4) громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку;

5) громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві;

для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб’єкти обов’язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов’язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Вони здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов’язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов’язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі обов’язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов’язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов’язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов’язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов’язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов’язкового медичного страхування.

Обов’язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.