Хронический гастродуоденит

Хронический гастродуоденит (ХГД) - шифр К 29 - хроническое рецидивирующее заболевание воспалительного характера, сопровождающееся неспецифической структурной перестройкой слизистой оболочки и железистого аппарата желудка и 12-перстной кишки (дистрофические, воспалительные и дисрегенераторные изменения), расстройством секреторной, моторной и, нередко, инкреторной функции желудка и 12-перстной кишки. Возможно появление метаплазии (желудочной, кишечной).

В структуре болезней желудка и 12-перстной кишки ХГД составляет 58-74%. Наиболее часто у детей встречается ХГД с гиперсекрецией и гиперацидностью. Гиперацидные (нормоацидные) ХГД встречаются в 80-85%, гипоацидные - реже. Существует высокая вероятность трансформации ХГД в язве.

Классификация

По происхождению: - первичный - вторичный	Характер кислотной продукции желудка: - повышена - нормальная - снижена
Этиологические факторы: а/ Инфекционный - Helicobacter pylori - другие бактерии, вирусы, грибы б/ Токсический (реактивный) - экологические факторы - химический - радиационный - медикаментозный - алкогольный - никотиновый - стрессовые состояния в/ Алиментарный - аллергия - болезнь Крона - гранулематоз - целиакия - при системных заболеваниях - саркоидоз	Формы поражения желудка и 12-перстной кишки: а/ Эндоскопически: 1. Эритематозный/экссудативный/поверхностный 2. Нодулярный (гипертрофический) 3. С эрозиями (с плоскими или поднятыми эрозиями) 4. Геморрагический 5. С атрофией 6. Смешанный б/ Морфологически А. По голубине поражения (гистологически): - поверхностный - диффузный Б. По характеру поражения: 1. С оценкой степени: - воспаления - активности - атрофии - кишечной метаплазии - Helicobacter pylori 2. Без оценки степени: - субатрофия - специфические - неспецифические Степень тяжести: - норма (0) - слабая (1+) - средняя (2+) - сильная (3+)
По распространенности: а/ гастрит: - антральный - фундальный - пангастрит б/ дуоденит: - бульбит - постбульбарный - пандуоденит в/ гастродуоденит	Периоды заболевания: 1. Обострения 2. Неполная клиническая ремисия 3. Полная клиническая ремисия 4. Клинико-эндоскопическая ремисия 5. Клинико-эндоскопически-морфологическая ремисия

В детском возрасте обнаруживают преимущественно так называемый «первичный» гастродуоденит, который возникает самостоятельно, при первичном поражения 12-перстной кишки и пилорической части желудка, патогенетически идентичный язвенной болезни 12-перстной кишки, что находит свое подтверждение как в клинических проявлениях заболевания, так и в номенклатуре: первичный гастродуоденит называют эквивалентом язвы или предъязвенным состоянием.

Клиника

Основные клинические синдромы ХГД зависят от фазы заболевания и секреторной функции желудка:

- болевой

- диспепсический

- неспецифической интоксикации.

Анамнез:

- начало заболевания - постепенное;

- течение - волнообразное с обострениями;

- связь заболевания с инфицированием Н.pylory, алиментарными нарушениями, перенесенными инфекционными заболеваниями, длительным приемом лекарственных средств, пищевой аллергией.

В 35-40% детей с ХГД определяется наследственная предрасположенность к развитию гастроэнтерологических заболеваний.

Жалобы, характерные для детей с ХГД:

1. При гиперацидном (нормоацидном) ХГД: боль в животе натощак или через 1-1,5 часа после еды преимущественно в эпигастральной, пилородуоденальной областях; изжога, отрыжка воздухом, кислым, тошнота, запоры. Чаще преобладает болевой синдром. Объективно: при гиперацидном (нормоацидном) ХГД характерна болезненность при пальпации в пилородуоденальной области, эпигастрии, симптом Менделя (+, ++); синдром хронической интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, вегетативные нарушения.

2. При гипоацидном ХГД: ранние боли в животе сразу после еды, тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, тошнота, отрыжка пищей, воздухом, склонность к поносам (неустойчивый стул), метеоризм. Значительно преобладают жалобы, связанные с диспепсией и астенией. Объективно: при гипоацидном ХГД - астеническое телосложение, пониженное питание, болезненность при пальпации в верхней и средней трети эпигастральной области, симптомы хронической интоксикации.

Клинические симптомы подобные проявлений язвенной болезни, но отсутствует четкая периодичность болевого синдрома, нечастый ночной боль. Чаще одновременно имеет место симптоматика сопутствующей патологии (гепатобилиарной системы, кишечник, поджелудочная железа). Наиболее характерно:

- Боль в животе - ноющая, длительная, возникает утром натощак и через 1,5-2 часа после еды;

- Часто (до 40%) имеет место острый, приступообразный, но непродолжительный характер боли, локализуется в эпигастрии (98-100%), в правом подреберье (60%), вокруг пупка (45%). Боль усиливается после еды и физической нагрузки. При эрозивном ХГД сочетаются голодные, ночные и поздние боли.

- Диспепсические проявления: отрыжка, длительная тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, запоры или неустойчивый стул.

- Синдром неспецифической интоксикации: эмоциональная лабильность, частые головные боли, раздражительность, слабость.

- Пальпаторно: разлитая болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне; при эрозиях - возможно локальное напряжение мышц.

- Сезонность обострений 35-40%.

Вторичный гастродуоденит возникает на фоне других заболеваний пищеварительной системы, в соответствии с этим клинические проявления обусловлены как поражением желудка и 12-перстной кишки, так и первичным заболеванием.

Симптомы аналогичны таковым при гастрите: четкая связь болевого синдрома с острой и грубой пищей, боль в животе возникает или усиливается (как правило, после каждого ее применения), постоянная, но неинтенсивная.

Из диспепсических явлений наиболее характерные тошнота, рвота, отрыжка пищей и воздухом, кислую отрыжку, особенно, изжогу отмечают редко. Язык часто обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации живота преобладает болезненность в подложечной или пупочной области.

Диагноз

Инструментальная диагностика:

Ø при эндоскопическом исследовании выделяют различные варианты ГД (ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки для определения в биоптатах Н.pylory и гистологического исследования):

- поверхностный (катаральный, эритематозный), смешанный, субатрофический, нодулярный (гипертрофический и гиперпластический), эрозивный, геморрагический.

Определяют распространенность, активность воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, моторные нарушения (дуодено-гастральный рефлюкс, дуоденостаз, недостаточность привратника и др.).

Ø при интрагастральной рН-метрии (или фракционном желудочном зондировании) определяют секретообразование (повышенное, нормальное, пониженное) желудка; кислотообразование (гиперацидность, нормоацидность, гипоациднисть); ощелачивающую функцию (нормальная, пониженная).

Для первичного гастродуоденита характерно непрерывное кислотообразования повышенной интенсивности (рН 0,9-1,5); для вторичного - чаще средней интенсивности (рН 1,6-2,0) или даже пониженной (рН 2,1-6,0).

Ø Гистология биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, взятых при эндоскопическом обследовании, (верификация ХГД), определяют активность процесса, вовлеченность железистого аппарата, развитие, распространенность и возвратность атрофии, наличие метаплазии, инфицирования Н.р. и др., а также для экспресс-методов определения Н.р.

Ø При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки воспаления и моторные нарушения желудка и 12-перстной кишки.

Ø При УЗИ выявляют сопутствующую патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени.

Ø Общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, иммунологические исследования, определение Н.pylory (преимущественно неинвазивным методом).

Ø Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от основных проявлений болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний

Лечение

Госпитализация в стационар осуществляется в случае невозможности адекватной медикаментозной терапии или неблагоприятного варианта течения ХГД. Длительность стационарного лечения в среднем 15-18 дней (при эрозивном ХГД - до 21-25 дней).

Основные принципы лечения зависят от характера и формы ХГД, активности воспалительно-деструктивного процесса, фазы заболевания (уровень доказательности B).

Режим физической активности (предохраняющий или обычный), использование ЛФК.

Диета: назначение диетических столов (стол №1, №2, №5).

Индивидуальный подбор комплексного лечения (с учетом этиологии, основных патогенетических механизмов, ведущих симптомов).

При ХГД, ассоциированном с Н.pylory-инфекцией, с выраженной активностью процесса медикаментозную терапию начинают с использования эрадикационной (тройной или квадро) терапии по одной из общепринятых схем (см. Лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки).

Критерии качества лечения: Отсутствие симптоматики, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации Н.р. (неполная ремиссия).

Диспансерное наблюдение. Минимальный срок диспансерного наблюдения - 3 года. Через 3 года стойкой ремиссии после стационарного обследования возможно снятие с учета.

- Осмотр врача общей практики-семейной медицины, педиатра, детского гастроэнтеролога - 2 раза в год.

- Эндоскопический контроль - 1 раз в год (или по мере необходимости).

- При необходимости - осмотр специалистов (ЛОР, стоматолог, невролог и др.) - 1 раз в год.

- В фазе ремиссии в амбулаторно-поликлинических условиях дети должны получать 2 раза в год противорецидивные курсы лечения (антисекреторные препараты, цитопротекторы, репаранты, прокинетики, спазмолитики, седативные, иммунокорректоры и адаптогены и др.). Объем и продолжительность таких курсов должны решаться индивидуально в зависимости от лечения в периоде обострения.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии ХГД - продолжительность 24-30 дней.

Основные принципы восстановительного лечения:

- Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи.

- Дополнительные лабораторные исследования: анализ крови биохимический (общий белок и белковые фракции крови), копрограмма (при необходимости).

- Обязательные инструментальные исследования: интрагастральная рН-метрия (при необходимости), УЗИ ОБП.

• Диетические столы: № 2, № 5.

• Минеральные воды: показаны питьевые минеральные воды хлоридно-сульфатные, хлоридно-натриевые, гидрокарбонатно-натриевые, хлоридно-магниево-калиево-натриевые, сульфатно-хлоридные минеральные воды малой и средней минерализации (методика в зависимости от секреции желудка, разовая доза 5 мл/кг). При повышенной секреторной функции желудка минеральную воду назначают в теплом виде (38°С) за 1-1,5 часа перед едой 3 раза/день. При пониженной кислотообразующей функции минеральную воду за температурой 20-30°С назначают за 20-30 мин. до еды 3 раза/день. Больным с нормальной секреторной функцией желудка минеральную в воду назначают за 40 мин. перед едой температурой 30-38°С. Курс питьевого бальнеолечения до 3 4 недель.

• Аппаратная физиотерапия:

- Синусоидальные модулированные токи (СМС);

- Волны дециметрового диапазона (ДМВ);

- Электрофорез;

- Электросонтерапия.

• Пелоидотерапия.

• Парафиноозокеритовые аппликации на эпигастральную зону.

• Бальнеотерапия.

• Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания.

• Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозированная ходьба.

По вторичного ХГД используют принципы лечения учитывая характер кислотности.