Для ураження шкіри при дерматомиозиті характерні: лілова еритема і набряки з локалізацією в периорбитальной області, на шиї, тулубі, зовнішній поверхні кінцівок, капілляріти, акроціаноз, гіпергідроз, похолодання кінцівок. Набряки можуть мати осередкований і поширений характер, бувають м'якими і щільними. При важкому перебігу може порушуватися трофіка тканин з формуванням поверхневих або глибоких некрозів. У всіх хворих відмічається ураження слизових оболонок - петехії, виразки, атрофія сосочків язика, ерозивно- виразковий стоматит, риніт, кон'юнктивіт. М'язи залучаються до процесу симетрично (насамперед проксимальні). Визначається генералізована м'язова слабкість, міалгії, прогресуюче схуднення. Критичний перебіг захворювання спричиняє враження дихальних і глоткових м'язів.
Шкірний синдром типовий для системного червоного вовчака
Клінічна картина захворювання складається з характерних симптомів - еритематозні висипання у вигляді «метелика» на обличчі, мігруючий поліартрит, кардит, нефрит (найчастіше нефротичний синдром), пневмоніт, цереброваскуліт, лихоманка, схуднення, підвищена ШОЕ, гипергаммаглобулинемия. Враження шкіри обличчя спостерігається в вигляді дифузної набрякової еритеми з різкими межами, що нагадують бешихове запалення. Еритема на обличчі у вигляді метелика розташовується на переніссі і на поверхні щік з обох сторін. Надалі на цьому місці виникає атрофія шкіри. Висип може поширюватися на тулуб і кінцівки.
6. Для системної склеродермії характерні прогресуючі вазомоторні порушення за типом синдрому Рейно, трофічні розлади з поступово розвиваючим ущільненням шкіри і периартікулярної тканини, утворенням контрактур, остеолізу, повільно розвиваються склеротичі змінами внутрішніх органів (легень, серця, травоходу). Шкіра на уражених ділянках спочатку набрякла, червонувата, потім ущільнюється, набуває кольору слонової кістки з наступним переходом в атрофію. Надалі в процес втягуються нові ділянки шкіри.
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
СИСТЕМНОГО ЧЕРВОНОГО ВОВЧАКА
Системний червоний вовчак - хронічне полісиндромне захворювання, що спостерігається на тлі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, котрі призводять до неконтролюємої продукції антител до власних клітин та їх компонентов, з роз витком аутоімуного та імунокомплексного хронічного запаленная. Страждають переважно дівчата.
МКБ 10 - М32
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ клінічні та параклінічні:
1. Еритема -"метелик" (плоска або підвищена над поверхнею шкіри фіксована еритема у виличній ділянці з тенденцією до поширення на назолабіальні складки),
2. Дискоїдна висипка у вигляді окремих дещо підвищених еритематозних бляшок з гиперкератозом і фолікулярними пробками; згодом на місці висипань формується рубцева атрофія,
3. Фотосенсибілізація - поява висипки після надмірної інсоляції,
4. Виразки у порожнині рота,
5. Артрит (неерозивний артрит, що уражає 2 і більш периферичних суглобів і характеризується білью,припухлістю та випотом),
6. Серозит: плеврит або перикардит,
7. Ураження нирок: персистуюча протеїнурія більш 0,5 г у добу, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія,
8. Неврологічні порушення (судоми, психоз),
9. Гематологічні порушення (гемолітична анемія з ретикулоцитозом, лейкопенія менше ніж 4000/мм3 при двох і більш визначеннях, лімфопенія менше 1500/мм3 при двох і більш визначеннях, тромбоцитопенія менше 100000/мм3, що не пов'язана з прийманням ліків),
10. Імунні порушення (антитіла до нативної ДНК у високому титрі, анти-SM антитіла - антитіла до SM-ядерного антигену, виявлення антифосфоліпідних антитіл на підставі високого рівня IgG або IgМ антикардіоліпінових антитіл, виявлення вовчакового антикоагулянту з використанням стандартної методики, несправжня позитивна серологічна реакція на сифіліс протягом не менш 6 місяців).
11. Антиядерні антитіла - при відсутності лік, що здатні викликати лікарський червоний вовчак.
При наявності 4 і більш з 11 вище перерахованих критеріїв дозволяє вважати діагноз СЧВ достовірним.
Критерії активності СЧВ (Насонова В.А., 1983 рік.)
| Показник | Ступінь активності | |||
| III | II | I | ||
| Температура тіла | 38С і вище | Нище 38С | Нормальна | |
| Схуднення | Виражене | Помірне | Відсутнє | |
| Порушення трофіки | --//-- | --//-- | Відсутнє | |
| Враження шкіри | «Метелик» та еритема вовчакового типу | Эксудативна еритема | Дискоїдні вогнища | |
| Поліартрит | Гострий | Підгострий | Деформуючий, артралгії | |
| Перикардит | Випітний | Сухий | Адгезивний | |
| Міокардит | Дифузний | Вогнищевий | Міокардіодистрофія, кардіосклероз | |
| Ендокардит | Враження багатьох клапанів | Враження одного клапану (частіше мітрального) | Мітральна недостатність | |
| Плеврит | Випітний | Сухий | Адгезивний | |
| Пневмоніт | Гострий (васкуліт) | Хронічний (інтерстиційний) | Пневмофіброз | |
| Нефрит | Нефротичний синдром | Нефротичний або ізольований сечовий синдром | Хронічний гломерулонефрит | |
| Враження ЦНС | Гострий енцефалорадикулоневрит | Енцефалоневрит | Поліневрит | |
| Гемоглобін, г/л | Менше 100 | 100-110 | 120 и більше | |
| ШОЕ, мм/ч | 45 і вище | 30 -40 | 16 – 20 | |
| Фібриноген, г/л | ||||
| Загальний білок, г/л | 70 -80 | 80 - 90 | ||
| Альбуміни | 0,30 – 0,35 | 0,40 – 0,45 | 0,48 – 0,60 | |
| Альфа – 2 глобуліни | 0,13 – 0,17 | 0,11 – 0,12 | 0,10 – 0,11 | |
| Гамма- глобуліни | 0,30 – 0,40 | 0,24 – 0,25 | 0,20 – 0,23 | |
| LE - клітини | 5:1000 лейкоцитів | 1 –2: 1000 | Поодинокі або відсутні | |
| АНФ | 1:128 і вище | 1:64 | 1:32 | |
| Антитіла до ДНК (титри) | Високі | Середні | Низькі | |
Диференційна діагностика: найбільш часто СЧВ доводиться диференціювати з такими захворюваннями, як ревматизм, інфекційний ендокардит, гемобластози, інші системні захворювання сполучної тканини (ССД, ДМ, РА).
Основним при цьому є: відсутність таких важких імунологічних порушень при ревматизмі, інфекційному ендокардиті, гемобластозах, наявні при інших колагенозах аналогічні лабораторні ознаки (LE - клітини, антитіла до ДНК, АНФ) зустрічається значно меншому титрі. При РА домінує ураження суглобів (артрит ерозивний), а не поширене ураження внутрішніх органів, точно так само і при ССД переважає своєрідне ураження шкіри, а при ДМ - ураження м'язів та шкіри. Ні при одному з колагенозів не зустрічається з такою закономірністю ураження нирок, яке в подальшому визначає прогноз хворого. На відміну від ревматизму при СЧВ ніколи не розвивається стеноз гирла аорти, мітральний стеноз. Гемобластози, маючи ряд спільних рис з СЧВ, чітко відрізняються характерними змінами периферичної крові і особливо кісткового мозку. Ні при одному з перерахованих захворювань в розгорнутій стадії хвороби не розвивається такого поширеного ураження внутрішніх органів, як при СЧВ.
ЛІКУВАННЯ
- Перед призначенням медикаментозного лікування необхідно ретельно вивчити анамнез на предмет переносимості лікарських засобів.
- Етіологічна терапія відсутня.
- Глюкокортикостероїди - при І ступені активності процесу доза преднізолону складає 0,3-0,5 мг/кг/добу, при П ступені - 0,7-1,0 мг/кг/добу, при Ш ступені активності - 1,0 -1,5 мг/кг/добу (але не більш 65-70 мг/добу). Лікування з застосуванням максимальної дози преднізолону продовжують протягом 4-8 тижнів. При зниженні активності захворювання дозу поступово зменшують спочатку на 5 мг, потім на 2,5 мг у тиждень, а в наступному на 2,5 мг у 2-4 тижні, так щоб через 6-9 міс. від початку лікування зменшити дозу до підтримувальної. У перші 2-3 роки після початку хвороби підтримувальна доза преднізолону не повинна складати менше 12,5-15 мг/добу.
- При необхідності більш активного лікування, наприклад при поліорганному ураженню або вовчаковому кризі, застосовують пульс-терапію, методика якої полягає у внутрішньовенному крапельному введенні протягом 30-40 хвилин 10-15 мг/кг (але не більш 1000 мг) метилпреднізолону (метипред) 3-5 днів підряд.
- Цитостатичні імунодепресанти - показання до їхнього призначення наступні: висока або кризова активність захворювання, наявність вираженого нефриту, важка ураження ЦНС, відсутність явного ефекту від попередньої терапії, необхідність зменшити дозу гормонів або неможливість ії підвищити через побічну дію препаратів цієї групи, нестійкість ремісії та часті рецидиви захворювання. Використовують циклофосфан 2-3 мг/кг/доб не менше 10 тижнів з наступним переходом на підтримувальну дозу. Азатіоприн в дозі 2,0 мг/кг/доб протягом 1,5-2 міс, а потім дозу знижують до підтримувальної 0,5-1,0 мг/кг/доб, що при гарній переносимості препарату рекомендується приймати протягом багатьох місяців. Метотрексат 10-15 мг/тиж протягом 4-6 тиж. Циклоспорін А (сандімун) призначають хворим з нефритом або панцитопенією в дозі 3-5 мг/кг протягом 1 міс.
- Імуноглобулін при високій активності та під час кризів 0,4г/кг протягом 5 днів щомісяця, курс - 3-4 міс; людський лейкоцитарний інтерферон 100-300 тис. ОД в/м протягом 2 тиж.
- Амінохінолінові препарати (плаквеніл - 8 мг/кг/доб, делагіл - 5-7 мг/кг/доб).
- Нестероїдні протизапальні препарати при стійких артритах, бурситах, поліміалгіях протягом декількох днів або місяців у лікувальних дозах (мелоксикам - 7,5-15 мг/доб; німесулід 1,5 мг/кг - 2-3 раза/доб; діклофенак натрію - 2-3 мг/кг/доб та ін.).
- Екстракорпоральні- плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція.
- Антиагреганти и антикоагулянти при лікуванні вовчакового нефриту та при проявах тромботичної ангіопатії: гепарин 200-300 тис ОД/кг/доб підшкірно протягом 4-6 тиж, потім антикоагулянти непрямої дії (фенілін); діпірідамол 2-3 мг/кг/доб 2-3 міс; пентоксифілін - 5 - 10 мг/кг/доб.
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
СИСТЕМНОЇ СКЛЕРОДЕРМІЇ
Системна склеродермія - дифузне захворювання сполучної тканини, що проявляється прогресуючим фіброзом шкіри, внутрішніх органів, судинною патологією за типом облітеруючого ендартеріїту з поширеними вазоспастичними порушеннями.
МКБ10.М43
Етіологія не з'ясована. Провокуючі чинники - охолодження, вібрація, травма, контакт з деякими хімічними речовинами, нейроендокринні порушення, алергізація. Патогенез cистемної склеродермії включає зміни обміну сполучної тканини (збільшення біосинтезу колагену та неофібріллогенезу, фіброз тканин), імунні порушення (зниження рівня Т-супресорів при нормальному змісті В-лімфоцитів в крові, поява антитіл до колагену, іноді антінуклеарних антитіл) і ураження мікроциркуляторного русла (цитотоксичні лімфоцити ушкоджують ендотелій, що супроводжується адгезією і агрегацією тромбоцитів, активацією коагуляції, вивільненням медіаторів запалення, збільшенням проникності судинної стінки з плазматичним її просочування і відкладенням фібрину, звуженням просвіту). У розвитку фіброзу велику роль відіграють цитокіни і фактори росту, що секретуються лімфоцитами, моноцитами та тромбоцитами. Вони викликають гіперпродукцію колагену і макромолекул основної речовини сполучної тканини з подальшим розвитком ділянок фіброзу.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Ураження шкіри - один з провідних ознак захворювання, що мають найбільшу діагностичну значимість. Зміни шкіри проходять стадію щільного набряку, індурації, атрофії. Найбільш характерна локалізація - на обличчі і кистях. Щільний хворобливий набряк спочатку локалізується симетрично в області кистей, пальці набувають сосископодібний вигляд. При підгострому перебігу щільний набряк може бути минущим, при хронічному перебігу зберігається іноді багато років, поступово переходить у індуратівкую фазу. У цій фазі шкіра стає дуже щільною. Саме у фазі індурації з'являється характерна маскообразность обличчя (обличчя позбавлене міміки), воно здається «застиглим». У фазі індурації змінюється забарвлення шкіри (чергування ділянок пігментації і депігментації), чітко проявляється судинний малюнок шкіри, з'являються множинні телеангізктазіі, переважно на обличчі і грудях, іноді на губах, твердому піднебінні. У стадії атрофії шкіра обличчя натягнута, має неприродний блиск, ніс загострюється («пташиний» дзьоб), навколо рота з'являються кісетоподібні складки, утруднюється відкривання рота. Шкіра пальців і кистей рук різко ущільнюється, розвиваються згинальні контрактури, склеродактілія, акросклероз, за рахунок остеолізу відбувається вкорочення кінцевих фаланг. Надзвичайно характерні трофічні порушення у вигляді облисіння, деформації нігтів, виразок шкіри на окремих ділянках. Переважна локалізація характерних для ССД уражень шкіри - обличчя і руки, рідше - ноги, однак поступово патологічний процес поширюється на шкіру грудей, спини (з'являється відчуття «корсета»). Можливо тотальне ураження шкіри тулуба і кінцівок, при цьому розвивається кахексія і муміфікація. Гіперпігментація шкіри - характерна ознака ССД, іноді - це перший ранній симптом хвороби. Спостерігається виражена сухість шкіри, гіперкератоз долонь і стоп. Ураження шкіри у багатьох хворих поєднується з ураженням слизових оболонок у вигляді хронічного кон'юнктивіту, атрофічного риніту, фарингіту, стоматиту. Можливо поєднання ССД з синдромом Шегрена. Залежно від ступеня поширеності шкірних змін розрізняють лімітовану (ураження кистей і обличчя) і дифузну форму (ураження рук, ніг, обличчя, тулуба) ССД. Синдром Рейно - найчастіша і рання ознака ССД. Він характеризується раптовою появою парестезії (відчуття оніміння, повзання мурашок) в області II-IV пальців кистей, стоп, різким їх зблідненням, пальці холодні. Після закінчення нападу з'являються болі, відчуття жару в пальцях, шкіра гіперемована. При ССД синдром Рейно захоплює не тільки пальці рук, стоп, але й губ кінчик язика, частин обличчя. Вазоспастичною реакції могутній спостерігається в легенях, серці, нирках. Суглобовий синдром може бути одним з ранніх ознак ССД.
Виділяють три його основні варіанти:
-поліартралгіі;
-склеродермічний поліартрит з переважанням ексудативно-проліферативних або фіброзно-індуративних змін;
-періартрит з розвитком контрактур внаслідок залучення у патологічний процес періартікулярних тканин. Нерідко ураження суглобів дуже нагадує РА, але на відміну від нього при ССД переважають фіброзні зміни і контрактури і відсутні виражені деструктивні зміни суглобів.
Ураження м'язів при ССД може бути у вигляді інтерстиціального міозиту або поліміозиту і проявляється болями у м'язах, м'язовою слабкістю, відчуттям скутості в м'язах.
Можливо поєднання ССД з дерматоміозитом або поліміозитом.
Враження кісток. Характерний остеоліз, зазвичай нігтьових фаланг, укорочення та деформація пальців рук і ніг. Кальцифікація м'яких тканин є складовою частиною CREST -синдрому (кальциноз + синдром Рейно + езофагіт + склеродактілія + телеангіектазії). Кальцій відкладається переважно в області пальців рук і періартікулярно у вигляді білих вогнищ, просвічують крізь шкіру (синдром Тібержа-Вейссенбаха). Відкладення кальцію не завжди визначаються візуально (при глибокому відкладенні кальцію в м'яких тканинах), в цьому випадку вони виявляються при рентгенографії.
Враження органів травлення. Найбільш частим і характерним вважається враження стравоходу (езофагіт), що проявляється дисфагією, дифузним розширенням стравоходу, звуженням його в нижній третині, ослабленням перистальтика і ригідністю стінок, рефлюкс-езофагітом, іноді розвитком пептичних виразок, стриктур. Враження кишечника проявляється дуоденітом, ентеритом (з розвитком синдрому мальабсорбції), колітом (при цьому можливі виражені запори, явища кишкової непрохідності).
Враження органів дихання проявляється клінікою фіброзуючого альвеоліту та дифузного пневмофіброзу з переважною локалізацією в базальних відділах легень. У деяких хворих розвивається легенева гіпертензія внаслідок ураження судин легенів. Виражений пневмосклероз іноді поєднується з розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, можливе приєднання пневмоній.
Враження серцево-судинної системи. Характерною клінічною формою ураження серця є кардіосклероз із збільшенням розмірів серця, аритміями, електрокардіографічними ознаками порушень серцевого ритму і провідності, розвитком недостатності кровообігу. Розвиток інтерстиціального міокардиту призводить до появи клінічної симптоматики, фактично аналогічної кардіосклерозу. Враження ендокарда в області клапанного апарату призводить до утворення вади серця, частіше недостатності мітрального клапана. У деяких хворих формується пролапс мітрального клапана. Можливий розвиток перикардиту, клінічно слабко вираженого, але добре що діагностуються за допомогою ехокардіографії (потовщення перикарда, невелика кількість рідини).
Ураження нирок. При ССД залучення нирок у патологічний процес проявляється у двох формах. Гостра нефропатія (справжня склеродермічна нирка). Основні клінічні прояви: олігоанурія, артеріальна гіпертензія, наростаючі протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія, ретинопатія, енцефалопатія. В основі гострої нефропатії лежить генералізоване враження артеріол нирок і розвиток кортикальних некрозів, що призводить до гострої ниркової недостатності. Хронічна нефропатія - найбільш часте ураження нирок при ССД. Морфологічним субстратом цього виду патології нирок є ураження судин і клубочків нирок, а також канальців і інтерстицію. Клінічна симптоматика хронічної склеродермічної нефропатії відповідає симптоматиці хронічного гломерулонефриту (протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, зниження клубочкової фільтрації, артеріальна гіпертензія, розвиток ХНН).
Враження нервової системи. Найбільш часто спостерігається ураження периферичної нервової системи у вигляді полінейропатії (болі в руках і ногах, порушення чутливості у вигляді гіперестезії з подальшим розвитком гіпестезія дистального типу, зниження сухожильних рефлексів). Полінейропатія набуває тривалого, наполегливого перебігу. Характерний також стійкий, рецидивуючий трігемініт (запалення трійчастого нерва). Враження ЦНС спостерігається рідко, описані енцефаліти, менінгоецефаліти, ішемічні інсульти, крововиливу в мозок.
Враження ендокринної системи. Найбільш часто відзначається порушення функції щитовидної залози (гіпотиреоз, можливий аутоімунний тиреоїдит, рідко - гіпертиреоз), недостатність надниркових залоз, зниження функції статевих залоз, можливо поєднання ССД з цукровим діабетом. Враження ендокринних залоз обумовлено в першу чергу враженням їхньої судинної системи. Загальні прояви. Характерна значна втрата маси тіла, аж до кахексії, особливо виражена при швидкопрогресуючих перебігу хвороби і при вираженому її загострення. Варіанти перебігу
Розрізняють три варіанти перебігу ССД: гострий, підгострий і хронічний. Виділення варіантів перебігу базується на активності і швидкості прогресування захворювання, ступеня вираженості симптомів ССД та ураження внутрішніх органів.
Гострий перебіг - швидкий (вже протягом року) розвиток дифузної симптоматики, неухильне прогресування ураження внутрішніх органів, наростаючий фіброз органів і тканин, розвиток склеродермічної нирки.
При підгострому перебігу має місце розгорнута клініка захворювання з ураженням шкіри, суглобів, м'язів, внутрішніх органів на фоні нерізко виражених вазомоторних трофічних на обвалень, відзначається збільшення ШОЕ, фібриногену, альфа2-і γ-глобулінів в крові, наявність РФ, антиядерного фактора.
Хронічний перебіг (повільно прогресуюче протягом ряду років) - виражені судинні та трофічні порушення (синдром Рейно), ущільнення шкіри, періартікулярной тканини з утворенням контрактур, остеоліз, повільно розвиваються ураження стравоходу, легенів, серця. Типові зміни шкіри можуть носити вогнищевий (локальний) характер і довго залишатися єдиним проявом хвороби. Лабораторні показники зазвичай нормальні, але може бути гіпергаммаглобулінемія.
Початкова (I) стадія склеродермії проявляється синдромом Рейно, артралгією, тахікардією, частими інфекціями дихальних шляхів, мерзлякуватість. Комплексне лікування в цій стадії призводить до тривалої ремісії і навіть одужання.
Генералізована (II) стадія протікає зі всіма раніше наведеними симптомами, характеризується розгорнутою картиною хвороби.
Термінальна (III) стадія - стадія, що супроводжується вираженою втратою маси тіла та недостатністю функцій одного або кількох органів. Лікування в цій стадії не дає ефекту.
Ступені активності склеродермії: мінімальний (I) ступінь - вазоспастичні та трофічні порушення, ШОЕ менше 20 мм / год; помірна (II) ступінь - артралгії, артрити, адгезивний плеврит, кардіосклероз, ШОЕ в межах 20-35 мм / год; високий (III) ступінь - лихоманка, поліартрит, міокардіосклероз, нефропатія, ШОЕ більше 35 мм / год.
Діагностичні ознаки ССД
Основні ознаки:
- склеродермічне ураження шкіри, що проходить послідовно стадії «щільного» набряку, індурації і атрофії з переважною локалізацією на обличчі (маскообразность) і в галузі кистей (склеродактілія), можливо тотальне ураження. Зазвичай шкірний синдром поєднується з пігментацією.
- синдром Рейно.
- суглобово-м'язовий синдром з розвитком стійких контрактур, в основі якого - ревматоїдноподобний артрит, періартікулярні зміни і фіброзірующій міозит.
- остеоліз нігтьових, а іноді середніх і основних фаланг пальців рук, рідше - ніг, що проявляється укороченням і деформацією пальців.
- синдром Тібержа-Вейссенбаха - відкладення солей кальцію переважно в області пальців рук і періартікулярно - навколо ліктьових, плечових і кульшових суглобів, в підшкірній клітковині, іноді по ходу фасцій і сухожиль м'язів.
- ураження травного тракту (склеродермічної езофагіт з дисфагією, дилатація стравоходу, гастрит, дуоденіт, порушення моторики кишечника аж до кишкової непрохідності, розвиток синдрому мальабсорбції).
- ураження серця за типом первинного великовогнищевий кардіосклерозу.
- ураження легень за типом базального пневмосклерозу, кістозної легені (на рентгенограмі «медові стільники»).
- справжня склеродермічної нирка, діагностується клінічно на підставі раптового підвищення артеріального тиску і розвитку гострої ниркової недостатності.
- наявність специфічних антитіл антінуклеарних (aнті-Scl-70 і антіцентромерні антитіла)
- капіляроскопічні ознаки (за даними капіляроскопіі).
Додаткові (малі) ознаки:
- периферичні: гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні порушення, синдром Шегрена, поліартралгіі, поліміалгіі, поліміозит.
- вісцеральні: полісерозит (частіше адгезивний), хронічна нефропатія, поліневрит, трігемініт.
- загальні: втрата маси (більше 10 кг).
- лабораторні: збільшення ШОЕ (більше 20 мм / год), гіперпротеїнемія (більше 85 г / л), гіпергаммаглобулінемія (більше 23%,), антитіла до ДНК або АНФ, РФ. Наявності будь-яких трьох основних ознак або одного з основних, якщо ним є склеродермічне ураження шкіри, остеоліз нігтьових фаланг або характерне ураження шлунково-кишкового тракту, у поєднанні з трьома і більше допоміжними ознаками достатньо для достовірного діагнозу ССД. При меншому числі симптомів ставлять лише «ймовірний» діагноз.
Діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації (1980)
«Великі» критерії: склеродермічної ураження шкіри тулуба (проксимальна склеродермія).
«Малі» критерії: склеродактілія, рубці на подушечках пальців, симетричний базальний пневмосклероз.
- Лабораторні дані:
• Загальний аналіз крові: в деяких випадках ознаки гіпохромної анемії, лейкопенії або частіше лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
• Аналіз сечі - підвищення екскреції оксипроліну, протеїнурія.
• Біохімічний аналіз крові: в залежності від активності процесу - гіперпротеїнемія, збільшення рівня альфа2 і γ-глобулінів, фібрину, серомукоїду, СРБ, гаптоглобіну, оксипроліну (порушення метаболізму колагену).
• Імунологічні дослідження крові: у 40-50% хворих - РФ, у 30-90% - антінуклеарні антитіла, у 2-7% - вовчакові клітини, характерні антитіла до ендотелію, антінуклеарні антитіла до антигену Scleroderma-70, зниження кількості Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіпер-і дизімуноглобулінемія.
- Інструментальні дослідження:
Рентгенологічне дослідження: ділянки кальцинозу в підшкірній клітковині, переважно кінцевих відділів пальців рук, рідше - стоп, в області ліктьових, колінних та інших суглобів. Остеоліз нігтьових фаланг пальців кистей, стоп, дистальних відділів променевої та ліктьової кісток, задніх відділів ребер. Навколосуглобових остеопороз, звуження суглобових щілин, іноді поодинокі ерозії на поверхні суглобового хряща, кісткового анкілозу. Зниження тонусу і ослаблення перистальтики шлунково-кишкового тракту, що призводить до розширення стравоходу, дванадцятипалої та порожнистої кишок. Дифузний та кістозний пневмосклероз в базальних відділах і збільшення розмірів серця.
ЕКГ: дифузні зміни міокарда, іноді блокада ніжок пучка Гіса та атріовентрикулярна.
Дослідження біоптату шкірно-м'язового клаптя: фіброзна трансформація тканин, патологія судин
Лікування: серед препаратів, які мають вплив на надлишкове колагеноутворення основне місце займає Д-пеніцилламін. Починають застосовувати у невеликих дозах- 75 – 100 мг/добу в три прийоми напротязі 2 тижнів. При добрій переносимості преперату дозу підвищують до 150 – 300 мг/добу до появи клінічного ефекту з послідуючим переходом на підтримуючу дозу до 150 мг/добу. Клінічно значущі ефекти Д-пеніцілламіну створюються завдяки комплексу взаємодій з молекулярними і клітинними факторами, залученими в патогенез ССД, особливо важливою є здатність Д-пеніцілламіну перешкоджати формуванню поперечних зв'язків між молекулами колагену, що призводить до підвищення частки водорозчинної фракції колагену. Під впливом препарату в сироватці крові хворих на ССД знижується вміст амінотермінального пропептиду колагену III типу, рівень якого відображає інтенсивність фібріллогенезу. На відміну від кортикостероїдів, Д-пеніцілламін більш специфічно впливає на активацію Т-клітин, селективно пригнічуючи продукцію інтерлейкіна-2. Серед інших властивостей Д-пеніцілламіну заслуговують на увагу антипроліферативна дія на фібробласти, зниження хемотаксису нейтрофілів і синтезу супероксиду. Глюкокортикоїди призначають хворим з підгострим перебігом, при якому імунні та запальні зміни найбільш виражені. Доза залежить від ступеню активності процесу. Призначають переважно преднізолон. Нестероїдні протизапальні препарати можуть використовуватись на початку захворювання (наприклад, в комбінації з амінохіноліновими препаратами) або в період зниження дози ГКС. Амінохінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) доцільно включити в комплексну терапію у випадках, коли виникає непереносимість Д-пеніцилламіну та наявні виражені зміни з боку суглобів. Цитостатики призначаються при прогресуванні ССД, виражених імунних порушеннях, відсутності ефекту або поганій переносимості базисної терапії. Використовують азатіоприн, циклофосфамід, іноді метотрексат. З метою компенсації мікроциркуляторного дефіциту і зменшення негативного впливу повторних атак Рейно, що сприяють реперфузійному ураження тканин, обов'язковим компонентом лікування ССД є вазодилятатори і антиагреганти. Препаратами вибору є блокатори кальцієвих каналів, в першу чергу похідні дигідропіридину (ніфедипін у дозі 20-30 мг/добу). Патогенетично обгрунтованим є введення низькомолекулярних декстранів, які будучи гіпертонічними розчинами викликають збільшення обсягу плазми, знижують в'язкість крові і покращують кровотік. У зв'язку з пригніченням активності гіалуронідази використовують ферменти - лідазу, ронідазу і склоподібне тіло. Призначаються внутрішньом'язові ін'єкції кристалічного трипсину або хімотрипсину по 5-10 мг в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду через 1 день, на курс 10-15 ін'єкцій. Протеолітичні ферменти вводять також за допомогою ультразвуку або електрофорезу. Тіолові сполуки мають здатність розщеплювати колаген, тому використовують унітіол, який, поряд з поліпшенням загального стану, зменшує зону росту вогнищ, щільність шкіри, забезпечує зникнення дисфагії, болю в суглобах, м'язах, поліпшує діяльність серця і печінки. Застосовують також фізіотерапію: ультразвук, діадинамічні струми Бернара, діатермію (місцеву і непряму), електрофорез і фонофорез лiдази, калію йодиду, іхтіолу, аплікації парафіну, озокериту, лікувальні грязі, сірководневі і радонові ванни. Корисні масаж і лікувальна гімнастика.
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
ДЕРМАТОМІОЗИТУ
Дерматоміозит - захворювання з групи дифузних хвороб сполучної тканини з переважним ураженням проксимальних скелетних м'язів, розвитком м'язової слабкості, а також еритемою на шкірі обличчя. Оскільки етіологія захворювання неясна, дерматоміозит включають до складу гетерогенної групи ідіопатичних запальних міопатій з провідним клінічним проявом - враженням скелетної мускулатури запального генезу.
МКБ 10 М33
Клінічна картина дерматоміозиту. У дітей дерматоміозит частіше починається гостро або підгостро, в дебюті захворювання нерідко виникають лихоманка, слабкість, нездужання, зниження маси тіла, міалгії, артралгії, прогресуюче зниження м'язової сили. Клінічна картина дерматоміозиту зазвичай полісиндромна, але найбільш характерні зміни з боку шкіри і м'язів.
Ураження шкіри - характерна ознака дерматоміозиту. До шкірних проявів дерматоміозиту відносять еритематозні висипання з ліловим відтінком на обличчі в параорбітальной області (симптом «дерматоміозітних окулярів»), в області шиї, над п'ястно-фаланговими і проксимальними міжфаланговими суглобами кистей (ознака Готтрона) і над великими суглобами кінцівок, в першу чергу ліктьовим і колінними. У гострий період у хворих нерідко відзначають поверхневий некроз шкіри в місцях ураження, а в подальшому розвивається атрофія з ділянками депігментації. У деяких хворих спостерігають почервоніння, лущення і розтріскування шкіри долонь («рука механіка»). У дітей, хворих дерматоміозиту, звичайно виникають яскраве ліведо, особливо в області плечового та тазового поясів, капілярів долонь і стоп, телеангіектазії.
Генералізоване ураження судин особливо характерно для дітей дошкільного віку. При гострому та підгострому перебігу спостерігають виражені трофічні порушення у вигляді ксеродерми, ламкості нігтів, алопеції.
Ураження підшкірної клітковини. Над ураженими м'язами кінцівок і на обличчі нерідко з'являється тістуватий або щільний набряк. Можливий розвиток парціальної ліподистрофії кінцівок, що зазвичай поєднується з м'язовою атрофією.
Враження м'язів. Зазвичай на початку захворювання хворі скаржаться на швидку стомлюваність при фізичному навантаженні, болі в м'язах, що виникають спонтанно і посилюються при пальпації і рухах. Для дерматоміозиту характерно симетричне враження в першу чергу проксимальних м'язів кінцівок, внаслідок чого діти не можуть носити портфель в руках, їм важко піднімати руки вгору і утримувати їх у цьому положенні, вони не можуть самостійно зачесатися («симптом гребінця»), одягтися («симптом сорочки»), швидко втомлюються при ходьбі, часто падають, не можуть підніматися по сходах, встати зі стільця, підняти і утримувати ноги. При важкому ураженні м'язів шиї і спини хворі не можуть відірвати голову від подушки, обернутися і встати з ліжка. У найбільш важких випадках розвивається генералізована м'язова слабкість з акцентом на проксимальну групу, внаслідок чого пацієнти можуть бути майже повністю знерухомлені. При ураженні м'язів гортані та глотки з'являється гнусавість та охриплість голосу, а також порушення ковтання, що може призводити до аспірації їжі і слини. При ураженні мімічних м'язів відзначають маскообразность особи, при ураженні окорухових м'язів - диплопія і птоз століття. Важкі поразки діафрагми і міжреберних м'язів призводять до порушення дихання. У результаті поліміозіта розвивається гіпотрофія м'язів. У дітей, на відміну від дорослих, нерідко формуються стійкі, іноді болючі сухожильно-м'язові контрактури, різко обмежують об'єм рухів.
Враження суглобів спостерігають більш ніж у 75% хворих. Розвиваються артралгії або поліартрит. Найбільш часто уражаються дрібні суглоби кистей (переважно проксимальні міжфалангові), колінні і ліктьові. Суглобові зміни характеризуються помірною дефігураціей і болючістю при пальпації і рухах. У більшості випадків суглобової синдром швидко зникає на тлі лікування, лише у 25% хворих відзначають формування контрактур, деформацій і підвивихи в міжфалангові суглобах з деяким обмеженням функціональних можливостей.
Кальциноз при дерматоміозиті у дітей виникає в 3-4 рази частіше, ніж у дорослих. Він розвивається майже у 40% хворих переважно у строки від 1 року до 5 років після початку захворювання. Кальцинати можуть бути обмеженими у вигляді окремих вогнищ чи пластин і локалізуватися підшкірно або в сполучній тканині навколо м'язових волокон, також вони можуть розташовуватися в зонах найбільшою травматизації - навколо колінних або ліктьових суглобів, уздовж ахіллового сухожилля, на стегнах, сідницях, плечах. У хворих з дерматоміозиту безперервно-рецидивуючого перебігу кальциноз зазвичай має дифузний характер.
Враження внутрішніх органів.
При дерматоміозиті найбільш часто розвивається міокардит, що проявляється переважно порушеннями ритму і провідності, зниженням скорочувальної здатності серцевого м'яза. У 25% хворих розвивається перикардит з нерізко вираженими ознаками, швидко зникаючими після початку лікування глюкокортикоїдами.
Враження легенів (пневмоніт) пов'язана з судинно-інтерстиціальними змінами і клінічно проявляється непродуктивним кашлем, задишкою, непостійними хрипами при аускультації. Прогностично несприятливо розвиток дифузного альвеоліту з утворенням альвеолярно-капілярного блоку, швидким розвитком легеневої недостатності і летальним результатом. Враження легенів при дерматоміозиті може бути також обумовлено розвитком аспіраційних і банальних гіпостатіческіх пневмоній внаслідок ураження м'язів, що беруть участь у ковтанні та диханні. Нерідко у дітей виявляють плеврит, при високому ступені активності процесу іноді супроводжується утворенням ексудату.
Ураження нирок виявляють рідко. Нирковий синдром буває представлений минущим сечовим синдромом, в окремих випадках супроводжується порушенням функції нирок аж до розвитку гострої ниркової недостатності внаслідок масивної міоглобінуріі.
Нерідко у дітей при високій активності процесу виникають езофагіт, гастродуоденіт, ентероколіт; можливий розвиток ерозивно-виразкового процесу, що ускладнюється перфорацією і кровотечею. Зрідка спостерігають псевдоабдомінальний синдром, що виникає в результаті ураження м'язів передньої черевної стінки, з набряком, ущільненням і різкою болючістю при диханні і пальпації.
Лабораторні дослідження
При лабораторному дослідженні у хворих в активний період захворювання зазвичай виявляють підвищення ШОЕ, помірну анемію, у деяких пацієнтів - помірний лейкоцитоз, гіпергаммаглобулінемією.
Серед біохімічних показників до характерних змін, що відображає враження скелетних м'язів, слід віднести підвищення активності креатинфосфокінази, а також альдолази. Крім того, у хворих нерідко виявляють збільшення концентрації ЛДГ і амінотрансфераз у сироватці крові. В деяких хворих виникає міоглобінурія.
Виявлення міозит-специфічних антитіл має важливе значення в першу чергу для класифікації, тобто уточнення клініко-імунологічного підтипу дерматоміозиту і поліміозіту. У частини хворих виявляють антитіла до аміно-ацілсінтетазам тРНК, в першу чергу антитіла до гістіділ-тРНК-синтетази (Jo-1). При наявності зазначених антитіл у крові розвивається антісінтетазний синдром, що характеризується гострим початком міозиту, інтерстиціальний ураженням легень, лихоманкою, симетричним артрит, синдромом Рейно, ураженням шкіри кистей за типом «руки механіка», неповним відповіддю на застосування глюкокортикоїдів і частим розвитком загострень на тлі зниження їх дози, дебютом захворювання переважно у весняний період.
Критерії діагностики дерматоміозиту (Tanimoto etal., 1995).
1. Ураження шкіри:
- Геліотропний висип - червоно-фіолетові еритематозні висипання навколо
очей.
- Ознака Готтрона - червоно-фіолетова еритема або плями на розгинальної
поверхні кистей над п'ястно-фаланговими і проксимальними міжфаланговими
суглобами.
- Еритема на розгинальній поверхні кінцівок, над ліктьовими і колінними
суглобами.
2. Слабкість м'язів проксимальних відділів кінцівок і тулуба.
3. Підвищення активності креатинфосфокінази та / або альдолази в сироватці
крові.
4. Міалгії або болючість м'язів при пальпації.
5. Зміни на ЕМГ (короткі поліфазні потенціали моторних одиниць зі
спонтанними потенціалами фібриляції).
6. Виявлення антитіл Jo-1.
7. Недеструктивності артрит або артралгії.
8. Ознаки системного запалення (лихоманка більше 37 ° С, збільшення
концентрації С-реактивного білка або збільшення ШОЕ більше 20 мм / год).
9. Гістологічні зміни: запальні інфільтрати в скелетних м'язах з дегенерацією або некрозом м'язових фібрил, активний фагоцитоз або ознаки активної регенерації.
При наявності першого і будь-яких чотирьох з наступних критеріїв діагноз дерматоміозиту вважають достовірним. Діагностика дерматоміозиту важка в тих випадках, коли захворювання дебютує одним синдромом, особливо в тому випадку, коли ведучим синдромом стає міопатія, а шкірні зміни неяскраві. При наявності типового шкірного і міопатичного синдромів діагностика дерматоміозиту зазвичай викликає менше труднощів, проте у дітей раннього віку рання діагностика утруднена у зв'язку зі складністю виявлення м'язової слабкості і правильного трактування симптомів.
Диференційна діагностика Диференційну діагностику дерматоміозиту слід проводити з поліневропатіями, захворюваннями з ураженням нервово-м'язових синапсів (міастенія), прогресуючую м'язовою дистрофією (міодистрофія Ерба, міодистрофія Ландузі-Дежеріна), ендокринними міопатіями, інфекційними міозитами. М'язову слабкість слід відрізняти від загальної слабкості та м'язової втоми, що виникають при багатьох захворюваннях, зокрема при анемії, у дітей раннього віку при рахіті, при злоякісних новоутвореннях і ін
Лікування
Препаратами вибору для лікування дерматоміозиту служать глюкокортикоїди короткої дії - преднізолон і метилпреднізолон. Їх дози визначають з урахуванням тяжкості стану хворого, активності та ефективності попередньої терапії. При високій активності процесу первісна доза преднізолону для перорального прийому становить 1 - 1,5 мг / кг / добу (не більше 60 мг на добу), при помірній активності - 0,5-0,9 мг / кг / добу. Клінічний ефект при лікуванні дерматоміозиту розвивається у хворих повільніше, ніж при системному червоному вовчаку, тому лікування максимальними дозами глюкокортикоїдів проводити тривале (до 2 міс). У подальшому в міру зниження активності захворювання і поліпшення стану пацієнтів дози повільно знижують до підтримують (не менше 10-15 мг / добу). Лікування підтримують дозами слід продовжувати протягом багатьох років, що сприятиме попередженню рецидивів захворювання. Для лікування хворих з найбільш тяжкими формами дерматоміозиту проводять пульс-терапію метилпреднізолоном: препарат вводять внутрішньовенно в дозі 10-20 мг / кг / добу (не більше 1000 мг / добу) протягом трьох послідовних днів або більше, що дозволяє в більш короткі терміни придушити активність патологічного процесу. Для лікування хворих з міопатичним кризом і при торпідному перебігу до проведеної стандартної терапії застосовують плазмаферез, синхронізуючи його проведення з пульс-терапії глюкокортикоїдами, що дозволяє добитися позитивних результатів у тому числі і у пацієнтів, резистентних до стероїдної терапії. В останні роки для лікування хворих дерматоміозиту вже в ранні терміни з моменту початку захворювання в комбінації з глюкокортикоїдами широко застосовують метотрексат. Препарат призначають перорально в дозі 10-12,5 мг/м2/нед (до 20 мг / тиждень з урахуванням переносимості), лікування проводять довгостроково. Комбінована терапія дозволяє швидше добитися клінічного ефекту і почати зниження дози глюкокортикоїдів, що зменшує виразність їх побічних ефектів, запобігає прогресуванню кальцинозу. Прогноз при ювенільному дерматоміозиті менш сприятливий, ніж при дерматоміозиті у дорослих. Летальні випадки відзначають переважно в перші роки після початку захворювання на тлі високої активності процесу та кризового перебігу. Виживання хворих через 5 років після встановлення діагнозу в середньому становить більше 90%. При ранньому встановленні діагнозу та активному тривалому лікуванні у більшості хворих вдається досягти тривалої ремісії на багато років. Найгірший прогноз спостерігають у дітей раннього віку, а також у хворих з важким ураженням шлунково-кишкового тракту, легенів
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
СИСТЕМНИХ ВАСКУЛІТІВ
Геморагічний васкуліт (синоніми: геморагічний імунний мікротромбоваскуліт, хвороба (пурпура) Шенляйн - Геноха, анафилактоїдная пурпура) - одне з найпоширеніших і добре відомих геморрагічних захворювань, що відносяться до групи імунокомплексних вазопатій інфекційно- алергічної природи. В основі геморагічного васкуліту (ГВ) лежить пошкодження мікросудин циркулюючими імунними комплексами (ЦІК), з подальшим асептичне запаленням, дезорганізацією стінок мікросудин і множинним мікротромбоутвореннями в судинах шкіри, суглобів і внутрішніх органів.
Етіологія Можливими етіологічними факторами ГВ можуть бути різні антигенні структури - інфекційні агенти, алергени і т.п. Поєднання таких чинників, як атопия і інфекція, створює високий ризик виникнення ГВ. Провокуючими факторами можуть бути: гостре інфекційне захворювання (частіше стрептококової або вірусної етіології) або загострення хронічних вогнищ інфекції, профілактичні щеплення, введення імуноглобулінів, прийом ліків, харчових продуктів, укуси комах, переохолодження, фізичні та емоційні перевантаження і т.д.
ПАТОГЕНЕЗ
В основі розвитку ГВ лежить утворення імунних комплексів і активація компонентів системи комплементу, які пошкоджують судинну стінку. В результаті в мікросудинах розвивається асептичне запалення з деструкцією стінок і наступним тромбоутворенням. У більшості випадків (80 %) ЦІК представлені IgA і в 20 % - IgG. У дітей з ГВ виявлено відкладення IgG, IgA, IgМ, С3 компонента комплементу в мезангіумі нирки, капілярах шкіри і тонкої кишки. Комплекси антиген - антитіло при еквімолярних їх співвідношенні в плазмі, преціпітуються та елімінуються з циркуляції фагоцитами. Розчинні циркулюючі імунні комплекси утворюються при значному кількісному переважанні антигену над антитілами, або при недостатньому антитілоутворенню (імунодефіцит). У цих випадках утворюються низькомолекулярні циркулюючі імунні комплекси, що не піддаються фагоцитозу. Саме вони і комплемент викликають васкуліт з фібриноїдним некрозом, периваскулярним набряком, блокадою мікроциркуляції, лейкоцитарною інфільтрацією, геморагіями і дистрофічними змінами аж до некрозів у вогнищах ураження.
Активовані антигенами моноцити і лімфоцити скупчуються в ділянках ураження, утворюючи периваскулярні гранульоми і звільняють цитокіни, активують тканиннй тромбопластин, лізосомальні ензими, в результаті чого посилюється дезорганізація судинної стінки і локальне тромбоутрорення. Якщо етіологічним фактором ГВ є стрептокок, то в патогенезі первинно відбувається підвищення проникності судинної стінки в результаті деполяризації клітин за рахунок дії гіалуронової кислоти, оскільки стрептокок має тропність до гіалуронідази, яка активізує гіалуронову кислоту.
Враження судинної стінки призводить до активації системи гемостазу: функціональної активності тромбоцитів, гіперкоагуляції, тромбінеміі, зниженню рівня антитромбіну III. Подібні зміни в системі гемостазу при ГВ подібні з такими при ДВЗ- синдромі, проте є відмінності від «класичного» ДВЗ. При ГВ вкрай рідко (тільки при блискавичній формі) виникають ознаки, властиві II і III стадіями ДВЗ. Клінічні ознаки кровоточивості при ГВ є наслідком некротичних змін і дезорганізації судинної стінки і тільки у виняткових випадках - коагулопатіі споживання.
Головними ініціаторами пошкодження ендотелію при ГВ можуть бути цитокіни, які залучені в активацію нейтрофілів. IL- 8, що активує епітеліальний білок нейтрофілів (ENA - 78), і T- лімфоцити беруть участь у забезпеченні хемотаксису нейтрофілів до ділянок запалення. У дітей, які мають поліморфізм IL8, вище частота розвитку ниркового синдрому при ГВ. Інші цитокіни також важливі в розвитку периваскулярної гранульоми. Так, поряд зі збільшенням TNF α і IL6, пацієнти з ГВ мають підвищення рівня судинного ендотеліального ростового фактора (VEGF) під час гострої фази захворювання. Збільшення концентрації останнього може бути визвана багатьма стимулами, наприклад IL-1, IL- 6 і активними формами кисню. Також на формування периваскулярної гранульоми діє гіперпродукція окису азоту. При високій концентрації окису азоту у вогнищі запалення виникає знешкодження мікроорганізмів і руйнування клітин. Порушення регуляції тонусу судин при ГВ пов'язано із збільшенням продукції ендотеліальних пептидів - вазоконстрикторов у відповідь на підвищення концентрації TNF α.
У розвитку ГВ встановлена можлива роль і різних генів: два гени, що кодують антигени головного комплексу тканинної сумісності - DRB1, B35.
КЛАСИФІКАЦІЯ
| Форма | Симптоми | Ступінь важкості | Перебіг | Періоди |
| Невісцеральна | Шкіряно-суглобовий | Легка Середня Тяжка | Блискавичний (purpura fulminans) Гострий Підгострий Хронічний: -рідко рецидивуючий, -часто рецидивуючий, -безперервно рецидивуючий. | Загострення Клінічна ремісія, Клініко-гематологічна Ремісія. |
| Вісцеральна | Абдомінальний Мозковий Легеневий Серцевий нирковий | |||
| Змішана | Симптоми вісцеральної та не вісцеральної форми |
Ступеня вяжкості процесу встановлюють за такими ознаками:
- Легка (мінімальна): загальний стан мало порушений, температура тіла нормальна або субфебрильна, є нечисленні геморагічні висипання на шкірі кінцівок, можуть бути летючі болі в суглобах, іноді в м'язах; абдомінальний і нирковий синдроми відсутні.
- Середня ступінь вяжкості: загальний стан середньої вяжкості, температура тіла підвищена до 38'С, скарги на загальну слабкість, головний біль; виражений шкірний та/або суглобової синдроми з усіма ознаками запалення; абдомінальний синдром присутній і носить помірно виражений характер (нудота, блювота, болі в живот, частий стілець, можливо з прожилками крові); нирковий синдром присутній у вигляді ізольованого сечового синдрому.
- Важка ступінь: стан важкий, скарги на головний біль, слабкість, нудоту, може бути багаторазова блювота з кров'ю, частий стілець; виражений суглобової, абдомінальний і нирковий синдроми; шкірний - носить зливний, некротичний характер; можливі серцево - судинні розлади, ураження центральної і периферичної нервової системи.
Перебіг. Гострий протягом до 2 місяців з тимчасовими проміжками, підгострий - від 2 до 6 місяців, хронічний - понад 6 місяців. При хро ничному рідко рецидивуючому перебігу частота загострень 1 раз на рік, при часто рецидивуючому - 3 рази на рік, при безперервно рецидивуючому - щомісяця. Періодом загострення вважається наявність клінічних проявів та/або лабораторних змін, характерних для ГВ. Клінічна ремісія характеризується відсутністю синдромів ГВ; клініко- гематологічна ремісія - відсутністю клінічних проявів і/або лабораторних змін.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Клінічна картина ГВ характеризується наступними синдромами в різному їх поєднанні: шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий, церебральний, легеневий, кардіальний. Всі перераховані синдроми можуть зустрічатися ізольовано або комбінуватися один з одним, бути різного ступеня вираженості, розвиватися одночасно або слідувати один за другим. У діагнозі слід давати повну розшифровку синдромів, які не обмежуться зазначеннями форми захворювання.
Шкірний синдром (purpura simpex) у дітей зустрічається в 100 % випадків. Він характеризується папульозно - геморагічною висипкою на шкірі. Розмір елементів 2-5 мм, з тенденцією до злиття. Висипка не зникає при натисканні, завжди симетрична, локалізується на шкірі розгинальних поверхонь великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок, області сідниць, і виключно рідко - на обличчя, шиї, області грудей і живота. Висипання часто з'являються в місцях тиску і фізіологічних складок, нерідко їм передує слабкий свербіж, печія.
Елементи висипу можуть зливатися в пухирі, наповнені кров'ю (булезна форма). Висипка іноді залишає після себе довгострокову пігментацію (частіше у дітей старшого віку). Характерено рецидив в вертикальному положенні, після стояння і ходьби.
Суглобовий синдром виникає найчастіше разом з шкірним або передує йому. Характеризується ураженням великих суглобів (гомілковоступневі, колінні, рідше ліктьові). Суглоби набряклі, болючі, обсяг рухів у них обмежений. Ці прояв є наслідком алергічного синовіїту. Характерна летючість артралгій. Суглобовий синдром, як правило, існує 2 - 5 днів і проходить самостійно, не залишаючи деформації суглобів.
Абдомінальний синдром найбільш часто зустрічається у дітей до 10 років (від 50 до 70 % випадків ГВ) і обумовлений геморагічними висипаннями і мікрокрововиливами в слизову кишечника і субсерозу, в брижі, очеревину, мікротромбозом брижових судин. Проявляється приступоподібними або постійними болями в животі, блювотою (кривавої або «кавової гущі»), тенезмами, діареєю (можливо з кров'ю) або запором.
У дітей, приблизно в 1/3 випадків, абдомінальний синдром передує шкірним висипанням. Початок ГВ з абдомінального синдрому особливо важко для діагностики, так як абдомінальний синдром симулює інвагінацію кишечника, гостру кишкову непрохідність, гострий апендицит, перекрут кісти яєчника, прорив виразки кишечника та ін.. Можливі хірургічні ускладнення абдомінального синдрому ГВ - перитоніт, некроз ділянки кишечника, перфорація стінки кишки, геморагічний панкреатит. Труднощі диференціної діагностики в подібних ситуаціях призводять до того, що частина хворих піддається необгрунтованим хірургічним втручанням. Але ця помилка менш трагічна, ніж відмова від своєчасної операції. Абдомінальний синдром зазвичай триває 2-3 дні, потім зникає на тлі адекватної терапії.
Нирковий синдром зустрічається в 22 - 65 % випадків при ГВ у дітей і починається, як правило, через 1 - 3 тижні від дебюту хвороби. Тяжкість ураження нирок не корелює з інтенсивністю інших синдромів при ГВ. Нирковий синдром клінічно протікає по типу гострого або хронічного гломерулонефриту з мікро - або (рідше) макрогематурією, протеїнурією, циліндруріею, помірної лейкоцитурією, артеріальна гіпертензія рідкісна.
Обумовлений нирковий синдром відкладенням імунних комплексів в клубочках нирок, що активує систему гемостазу і призводить до мікротромбоутвореннм (локальний синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання). Інтенсивність останього визначає тяжкість ураження нирок, прогноз і результат захворювання.
Церебральний синдром відзначається в 1 - 2 % випадків ГВ у дітей, обумовлений набряком мозку або дрібними крововиливами в речовину мозку і характеризується головним болем, загальмованістю, дратівливістю, плакса - востью, парестезіями, невралгіями, миалгиями. Можлива асиметрія сухожильних рефлексів, симптоми ураження черепних нервів, судомами, епілептиформними припадками втратою свідомості, тимчасовою втратою зору, парезами.
Кардіальний синдром є рідкісним проявом ГВ у дітей, характеризується болями за грудиною, відчуттям нестачі повітря, приглушеністю серцевих тонів, тахі- або брадикардією, функціональним систолічним шумом на верхівці і в V точці, іноді міокардитом.
Легеневий синдром зустрічається вкрай рідко (0,5 - 1 % випадків) при ГВ і клінічно проявляється стенозуючим ларинготрахеїтом. У дітей старшого віку можуть виникати «судинні» пневмонії з кривавої мокротою.
Лихоманка не є обов'язковим симптомом для ГВ і, як правило, вказує на інфекційний анамнез у генезі ГВ. Однак лихоманка може зустрічатися на початку захворювання або в період загострення на тлі генералізованого шкірного синдрому, особливо в поєднанні з абдомінальним або нирковим синдромами..
Лабораторна діагностика.
Загальний аналіз крові не має яких-небудь специфічних змін для ГВ, проте може побічно вказати на можливий етіологічний фактор: збільшення ШОЕ, помірний лейкоцитоз з нейтрофілезом при бактеріальному інфекційно-запальному процесі, інфекційний лімфоцитоз при вірусних інфекціях, еозинофілія як наслідок гіперIgEемії при атопії.
Біохімічний аналіз крові може характеризуватися наявністю диспротеінеміі, гіпопротеїнемією, гіперхолестерінемією, підвищенням рівня сечовини та креатиніну при розвитку ниркового синдрому, підвищенням СРБ, збільшенням титру АСЛ -О та інших неспецифічних маркерів запалення.
Кліренс по ендогенному креатиніну контролюється при наявності ниркового синдрому 1 раз в 2 тижні.
Коагулограма є обов'язковим діагностичним компонентом ГВ, від показників якого залежить терапевтична тактика. Хоча зміна коагуляційних тестів не є неодмінною умовою для постановки діагнозу ГВ і ці параметри можуть бути в межах норми. Порушення показників системи гемостазу характеризується активацією прокоагуляціонних її ланок: вкорочення активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ), підвищення вмісту розчинних комплексів фібрину - мономера (РКФМ), збільшення продуктів деградації фібрину (ПДФ) і D- димерів, збільшення гемостатичних властивостей згустку, можливо підвищення кількості фибріногена та активності фактора Віллебранда. Особливу увагу слід звернути на концентрацію природного антикоагулянту антитромбіну III, оскільки цей показник впливатиме на ефтивність гепаринотерапії. Зниження вмісту антитромбіну III вказує на споживання даного антикоагулянту внаслідок активації системи гемостазу.
Дослідження судинно-тромбоцитарної ланки системи гемостазу являється необов'язковим діагностичним комплексом при ГВ. Згідно патогенетичного механізму відомо, що має місце збільшення кількості адгезованих тромбоцитів (індекс адгезованих пластинок) і ступеня агрегації тромбоцитів під впливом різних індуцерів (АДФ, адреналін, норадреналін, колаген та ін.)
Загальний аналіз сечі є обов'язковим діагностичним компонентом при ГВ і може відображати як прояви ниркового синдрому (гематурія, протеїнурія, циліндрурія), так і вказувати на інфекційний генез ГВ (бактеріурія, лейкоцитурія та ін.)
Аналізи сечі за Нечипоренко та за Зимницьким з добовою екскрецією білка виконуються в залежності від наявності або відсутності змін у загальному аналізі сечі. Динамічне спостереження при нирковому синдромі - аналізу сечі по Нечипоренко 1 раз на 5 днів і за Зимницьким 1 раз в 10 днів.
Імунологічний аналіз При ГВ відмічається підвищення IgG або А, рівня ЦІК, підвищення концентрації IL - 1 і TNF, дисбаланс вмісту компонентів системи комплементу.
Аналіз калу на приховану кров служить методом діагностики такого ускладнення як кровотечі з шлунково-кишкового тракту.
Диференційний діагноз.
1. Група геморагічних діатезів
Патологія первинного гемостазу (тромбоцитопенії, тромбоцитопенія) проявляється наявністю петехіальной висипу і екхімозів з їх поліморфністю і поліхромністю на різних ділянках шкіри тулуба і голови, слізової, так само можливі носові, ясені, рідше - ниркові, шлунково-кишкові, маточні кровотечі. Характерна тромбоцитопенія в загальному аналізі крові або порушення функції тромбоцитів (адгезії, агрегації, реакції вивільнення) при нормальній кількості тромбоцитів, зниження ретракції кров'яного згустку.
II. Спадкові та набуті вазопатії
Хвороба Рендю-Ослера характеризується наявністю множинних телеан - гіоектазій шкіри і слизових і аутосомно-домінантним типом успадкування. Телеангіоектазії локалізуються переважно на губах і слизової носа, множинні ангіоми шкіри і слизових, часто носові кровотечі, що нерідко супроводжуються кровохарканням, кривава блювота і гематурія. Зазвичай розвивається вторинна постгеморагічна анемія; нерідко гепатомегалія з подальшим цирозом печінки.
Хвороба Гіппеля-Ландау (ангіоматоз сітківки) має аутосомно-домінантне успадкування і проявляється капілярними ангіомами (пухлини судин нервової системи), порушенням розвитку внутрішніх органів або виникненням доброякісних пухлин. Симптоми залежать від локалізації ангіом.
Синдром Казабаха-Мерріта характеризується наявністю гемангіом в поєднанні з тромбоцитопенією та анемією
Синдром Луї - Бар (телеангіоектазії шкіри і атаксія) - поєднання розладами ходи і рівноваги (астазія, абазия і атаксія) і вазопатії. Висипка веснянкоподібна кольору "кави з молоком”, локалізується переважно на обличчі. Телеангіоектазії на кон'юнктиві очей. Характерні рецидивуючі інфекції придаточних пазух носа і легенів, гіперсалівація, розширення IV шлуночка, атрофія мозочка.
Хвороба Такаясу являє собою поєднання ішемічного синдрому внаслідок ураження аорти і великих судин, реноваскулярної гіпертонії, ураження ЦНС, недостатності аортального клапана і шкірних прояв у вигляді поліморфноклетинних інфільтратів, вузлової еритеми, панникулиту. Можливі уртикарні зміни з ангионевротичним набряком.
III. Аутоімунні та імунокомплексні захворювання
Дифузні захворювання сполучної тканини і ревматичні хвороби об'єднують велику групу захворювань імунопатологичної природи з наявністю аутоімунного процесу, характеризуються системними враженнями і рецидивуючим перебігом. До них відносяться гостра ревматична лихоманка, системний червоний вовчак, дерматоміозит, ювенільний ревматоїдний і хронічний артрити, склеродермія, вузликовий періартеріїт. Поліморфна або геморагічна висипка можлива при будь-якому із зазначених захворювань, але найбільш часто ГВ доводиться диференціювати з синдромом Стілла, вузликовим періартеріітом і системним червоним вовчаком.
При хвороби (синдромі) Стілла, як варіанті ювенільного хронічного артриту, відзначається лихоманка, збільшення ЛВ, гепато-, спленомегалія, шкірними папульозними і геморагічними висипаннями, суглобовим синдромом (артралгіі, рідше артрити). Можливе ураження внутрішніх органів: нирок (гломерулонефрит), легень (інтерстиціальна пневмонія), серця (міокардити). Характерні нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
Субсепсіс Віслера - Фанконі є особливою формою ювенільного хронічного артриту і являє собою стан, який характеризується гіперпластичної реакцією лімфатичної системи з попередньою сенсибілізацією організму антигенами або їх продуктам. Захворювання починається гостро з високої, інколи гектичної температури, можуть вражатись суглоби з нестійким больовим синдромом. Характерним вважається поліморфна висипка. Нерідко в патологічний процес залучаються нирки. Відносно рідко і майже виключно в ранньому дитячому віці спостерігається «стілловскій» варіант захворювання, коли поряд з яскравими сугдобовими враженнями в дебюті захворювання відзначається залучення в патологічний процес внутрішніх органів, причому, типовим вважається генералізоване збільшення ЛВ, печінки і селезінки. Характерне збільшення ШОЕ, рівня сіалових кислот, СRP, диспротеїнемія за рахунок збільшення альфа- 2 і гамма глобулінів.
Системний червоний вовчак характеризується полісистемністью враження. Симптоми даного захворювання різноманітні і включають в різних поєднаннях ураження шкіри (щільні екзантеми, екзантема в результаті гіперінсоляції), артрити, серозит (плеврит, перикардит), неврологічні розлади (судомні напади, психози), гемапатологічні синдроми (гемолітична анемія, імунна тромбоцитопенія). Для загального аналізу крові характерно збільшення ШОЕ, можлива анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, імунологічні зміни: антитіла до ДНК, Sm - антитіла, антинуклеарні антитіла.
Лікування.
1. Дієта стіл № 5. При абдомінальному синдромі показаний голод 2-3 дні. При нирковому синдромі призначається стіл № 7.
2. Режим в гострий період строгий постільний.
3. Медикаментозна терапія:
- дезагреганти: курантил (дипіридамол) рer os 3-6 мг / кг на добу, тиклид (тиклопідин) per os 100 - 250 мг / добу, трентал (пентоксифілін) в / в або per os 10 - 20 мг / кг на добу, плавікс (клопідогрел) 75 мг 1 раз / добу (тільки дітям старше 12 років). Дезагреганти при ГВ призначаютьються на тривалий час - 1,5 - 3 місяці
- нестероїдні протизапальні препарати: диклофенак натрия 1 - 2 мг / кг на добу, ібупрофен 20 мг / кг на добу після їжі в 2 прийоми протягом 14 днів per os або парентерально
- антикоагулянти: гепарин призначається при абдомінальному, нирковому синдромах, важких формах шкірного і наявності гіперкоагуляції за даними коагулограми у вигляді 24 -х годинної внутрішньовенної інфузії (титрування) при легкому ступені 100 - 200 ОД / кг на добу, середньоважкому - 200 - 500 ОД / кг на добу, важкому - 500 - 800 ОД / кг на добу. Абдомінальний синдром з кишковою кровотечею і гематурія не є протипоказаннями до антитромботичної терапії. Перед призначенням гепарину слід провести контроль рівня антитромбіну III і при його зниженні до лікування додати внутрішньовенне введення концентрату антитромбіну III або трансфузії свіжозамороженої плазми 10 - 15 мл / кг на добу 2 рази на тиждень.
- інфузійна терапія проводиться 5 % розчином глюкози, фізіологічним розчином 10 - 15 мл / кг на добу з метою поліпшення реологічних властивостей крові, корекції мікроциркуляції і при симптомах інтоксикації.
- антибактеріальні та противірусні препарати призначаються залежно від передбачуваного етіологічного фактора, або на підставі результатів мікробіологічного та / або серологічного дослідження.
- антигістамінні препарати призначаються при наявності обтяженого аллергоа - намнеза або алергену як етіологічного агента в средньотерапевтичних вікових дозях.
- глюкокортикостероїди показані при блискавичному перебігу ГВ, при ча
