Cитуационная задача №1.
Мальчик 12 лет. Три недели назад после стрептококковой ангины отмечено повышение температуры, общую слабость, вялость, боль и припухлость обеих коленных суставов. Об Объективно: Состояние средней важкости.Обидва коленные суставы увеличены в объеме, кожа над ними горячая на ощупь,, гиперемирована, движения ограничены, болезненны. Миндалины рыхлые, увеличены. Пульс 56 ударов в мин., Ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Границы сердца: левая на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, правая на 1 см кнаружи от парастернальной. На верхушке сердца выслушивается приглушенный 1-й тон, акцент 2-го тона над легочной артерией, дующий систолический шум с иррадиацией в подмышечные участок. Общий анализ крови: НЬ 112 г / л, эр. 3,5 Т / л; КП -0,9; лейкоциты -10 г / л; п - 15%, с - 43%; е - 6%; л - 35% м - 1%; СОЭ - 32 мм / час. Титр АСЛ-0450 ед. ОЦТ. плотно; реакция на С-реактивный белок (+ + +), серомукоид -0,8 ед., ДФА - 300 ед., сиаловые к-ты 250 ед.
ЭхоКГ: расширение левого предсердия и желудочка на фоне уплотненного, размытого митрального клапана. Фракция выброса 35%.
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 2
Девочка 11 лет, находилась на лечении в местном санатории, куда была переведена через 1,5 мес. от начала первой атаки ревматизма, в удовлетворительном состоянии. Первая атака протекала с полиартритом, миокардитом, на верхушке сердца и в точке Боткина вислуховувався систолический шум, слаб при перемене положения тела или при физической нагрузке, не проводился за пределы сердца. Девочка получала бициллин-5 1 раз в 3 недели.
В санатории перенесла ОРВИ, через 4 недели появились жалобы на одышку при физической нагрузке, сердцебиения, слабость, утомляемость, ухудшение аппетита и сна, субфебрилитет.
При объективном обследовании: девочка бледная, тени под глазами. Кожа чистая, бледная, сухая. Кисти рук и стопы ног влажные. Заднешейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, плотно - эластической консистенции, не спаяны с окружающей тканью и между собой, безболезненные. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево на 1 см по сравнению с пределами возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 96 уд. за минуту, систолический шум, получил дующего характера, лучше выслушивается в четвертом межреберье, по левому краю грудины. Шум постоянный, не меняется при перемене положения тела. Пульс 96 уд / мин, слабого наполнения, синхронный. Артериальное давление 90/50 мм Hg. Перкуторно над легкими - легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание. ЧД - 20 в минуту в покое, при физической нагрузке возрастает до 32. Язык влажный, обложен белым налетом более у корня. Миндалины не выступают из-за дужек, розового цвета, спаяны с дужками. Живот - при пальпации безболезненный. Печень: правая доля выступала на 2 см из-под реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Проведено лабораторное обследование больного:
Hb - 110 г / л, эритроциты - 3,75 х 1012 кл / л; лейкоциты 10,1 х 109 кл / л, п-11%, с-70%, е-1%, л-15%, м 3%, СОЭ - 20 мм / час.
Биохимические анализы крови: общий белок - 70 г / л, a1-глобулины - 3,8%, a 2-глобулины - 10,5%, β - глобулины -14,5%, γ - глобулины 22,3%, С-реактивный белок + +, ДФА - 0,270 ед., СК-0,240 ед., серомукоида-0,4 ед., АСЛ-О 1:550 ед.
Общие анализы мочи и копрограмма без патологии.
ЭКГ-тахикардия, миграция водителя ритма, удлинение интервала PQ, снижение вольтажа зубцов QRS.
ФКГ: шум высокочастотный, занимает 2/3 систолы, по форме веретенообразный, затухающий.
Эхо-КГ: изменения створок митрального клапана (утолщение, "бахромчатись"), увеличение левых камер сердца, высокая амплитуда открытия митрального клапана.
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 3
Больная П., 17 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, кашель, повышенную утомляемость. В возрасте 15 лет впервые диагностирован порок сердца. Около года назад появилась одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, кашель.
При осмотре общее состояние средней тяжести, больная пониженной упитанности, отмечается инфантилизм. Температура тела 36,5 º С. ЧД 20 в мин. При пальпации над верхушкой диастолическое дрожание. Границы сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне ИИ ребра, левая - кнутри от средне-ключичной линии на 2 см. Над верхушкой хлопающий И тон, диастолический шум дующего характера; акцент и раздвоение II тона над легочной артерией. Пульс разное по наполнению на обеих руках, ритмичный, с частотой 80 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
Рентгенограмма ОГК прилагается:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 4
Больной С., 16 лет, госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, быструю утомляемость при физчному нагрузке, боли в области сердца, сердцебиение, периодически головокружение. Из анамнеза болезни: одышку при физчному нагрузке, боли в области сердца начал отмечать около двух лет назад, лечился амбулаторно, получал кардиометаболитну терапию, улучшения не было. Значительное ухудшение общего состояния (усиление одышки, давящая боль в области сердца и головокружение) в течение последних трех месяцев. Поступил на стационарное лечение в связи с потерей сознания на уроке физической культуры. Наследственность отягощена: дедушка внезапно умер в возрасте 32 года.
Объективные данные. Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, несколько бледные. Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в V межреберье на уровне. среднеключичной линии. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний рай ΙΙ ребра, левая - на уровне среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца несколько ослаблены, систолический шум в V точке и в ΙΙ межреберье справа. ЧСС - 90 в мин, АД-110/70 мм. рт. ст. При перкуссии легких - легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание с жестким оттенком. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края правой реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул оформлены, мочеиспускание не нарушено.
ЭКГ и ЭхоКГ (градиент давления в выходном тракте ЛЖ сладае 54 мм.рт.ст.) прилагаются:
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 5
В стационар поступил больной 13 лет с жалобами на на общую слабость, одышку, сухой кашель, головная боль. Из анамнеза известно, что 2 года назад находился на стационарном лечении с диагнозом острый диффузный кардит 2 года назад, после виписикы постоянно получал сердечные гликозиды, ИАПФ. Наблюдался у кардиолога по месту жительства, несмотря на назначенную терапию, состояние мальчика прогрессивно ухудшается в течение последних двух лет, в динамике, по результатам ЭхоКГ, наблюдается нарастание дилатации левых камер сердца, снижение фракции выброса.
Объективные данные. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, несколько бледные. Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в V межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний рай ΙΙ ребра, левая - на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ослаблены, 102 в 1 мин., Трехчленный ритм протодиастолического галопа, выслушивается систолический шум с эпицентром над верхушкой сердца., АТ-115/75 мм. рт. ст. При перкуссии легких - ясный легочный звук, несколько укороченный в медиальных отделах, при аускультации - дыхание жесткое, в нижних отделах обоих легких единичные влажные милкопухирцеви хрипы. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края правой реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул оформлены, мочеиспускание не нарушено.
ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография ОГК прилагаются:
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 6
Девочка 11 мес. Жалобы родителей на скорую ее утомляемость при кормлении, внезапное усиление цианоза и удушья при плаче. Об Объективно: Состояние средней тяжести, отставание в физическом развитии. В покое - умеренно выраженный цианоз кожных покровов, слизистые с фиолетовым оттенком, цианоз усиливается при плаче ребенка. При осмотре на фоне беспокойства значительно усилился цианоз, участилось дыхание, ребенок стал крайне неспокойной, на руках у матери с прижатыми к животу ножками немного успокоилась. Дыхание 64 в мин, над легкими ясный перкуторный звук, жесткое дыхание Пульс 150 в мин. Границы сердца: расширены вправо. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается грубый систолический шум с максимальной звучностью во 2-м межреберье слева от грудины, второй тон ослаблен над легочной артерией. Общий анализ крови: Hb -200 г / л; эритроциты - 6,0 Т / л, КП - 0,95; нейтрофилы: палочкоядерные 5%, сегментоядерные -39%; эозинофилы-3%; лимфоциты-50%; моноциты - 3%; СОЭ - 4 мм / час. Рентгенологическое обследование ОГК: см.. рис.
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 7
Больной 17 лет. Поступил в клинику с жалобами на головные боли, головокружение, тяжесть в голове, периодически боли в области сердца, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке. Вышеперечисленные жалобы появились 5 лет назад. Из анамнеза выяснено, что в прошлом часто болел ОРВИ, периодически возникали носовые кровотечения, отставал в физическом развитии. Объективно: больной бледен, физическое развитие диспропорциональный, в области грудной клетки (межреберные промежутки) видны расположенные поверхностно расширенные сосуды. Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - на 1,5 см внутрь от правой парастернальной линии, верхняя - верхний край IIΙ ребра. Аускультативно тоны сердца средней громкости, ЧСС - 78 ударов в мин, на основании сердца - систолический шум, грубого тембра, различной продолжительности, проводимой в межлопаточну участок. АД на руках 220/120 мм рт. ст., на ногах - 80/50 мм рт. ст. Проведено запись ЭКГ и рентгенографию ОГК:
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 8
Девочка 6 мес, поступила в отделение на обследование в связи с подозрением на врожденный порок сердца. Данные анамнеза: третья беременность (первая - выкидыш, второй-медицинский аборт). На 30 неделе у матери обнаружено цитомегаловирусная инфекция, уреаплазма. Проведено лечение, однако контрольное
обследование не проводилось. В 3 триместре беременности отмечалась нефропатия и анемия.
Роды в 40 недель, продолжительностью 10 часов. Девочка закричала сразу, вес при рождении 4000, длина 53 см. Практически с рождения находилась на искусственном вскармливании. Наследственность, по словам матери, не отягощена.
Данные объективного осмотра при поступлении: температура 36,8 ° С, отеков нет. Кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Аускультативно в легких пуэрильное дыхания. Частота дыхания - 40 в минуту. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии, левая - в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя-2 ребро. Частота сердечных сокращений 132 в минуту, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца. Живот мягкий, печень + 2 см, селезенка не увеличена.
Мочеиспускание свободное. Випирожнення не нарушены.
Данные проведенных обследований:
• Общий анализ крови: Нв-126 г / л, эр-4, 5 х 10 * 12 / л, КП.-0, 83, л-
9,0 х 10 * 9 / л, п/я-1, с/я-30, е-2, м-9, лимф.-58, СОЭ-6 мм / час.
• ЕхоКГдодаеться:
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 9
Ребенок К., 10 лет. Жалобы на одышку, быструю утомляемость при физической нагрузке, появление акроцианоза при физической нагрузке. После рождения вислуховувався систоло-диастолический шум в сердце. Мальчик в раннем возрасте часто болел бронхитами, пневмониями. К кардиологу родители не обращались.
Объективно. Состояние ребенка средней тяжести. t 36,3 Кожные покровы бледные, акроцианоз при физической нагрузке. ЧД 24 в мин.. Аускультативно - дыхание жесткое, хрипы отсутствуют.. Пульс 146 в мин., Ритмичный. Сердечный толчок разлитой. Границы сердца расширены влево. Аускультативно - I тон на верхушке громкий, II акцентированный и раздвоенный над легочной артерией, систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева от грудины. Печень + 2 см. На ЭКГ - гипертрофия левого предсердия и желудочка. На рентгенограмме - кардиомегалия за счет гипертрофии левого предсердия и желудочка, выбухание ствола легочной артерии. На ЭхоКГ - дилатация левого предсердия, ФВ 56%, легочная гипертензия.
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
Задача № 10
В кардиоревматологическое отделение поступил мальчик 6 лет с подозрением на врожденный порок сердца. До 4 лет жалоб не было, рос и развивался соответственно возрасту. в течение последних двух лет ребенок часто болеет бронхитами, дважды была пневмония, характеризовалась затяжным течением, длительным влажным кашлем. В течение последних нескольких месяцев беспокоят головокружения при физической нагрузке. Объективно при поступлении: отмечается деформация грудной клетки с умеренно выраженным сердечным горбом.
границы относительной сердечной тупости расширены расширены вверх и вправо. Аускультативно тоны сердца ритмичные, первый тон на верхушке усилен, второй тон расщеплен, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум средней интенсивности в ΙΙ - ΙΙΙ межреберье слева от грудины, лучше выслушивается в горизонтальном положении на глубине вдоха. Аускультативно в легких жесткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2 см, селезенка не увеличена.
ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография ОГК прилагаются:
Ответьте на вопрос:
1. Выделить основной клинический синдром.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз
4. Составить план обследования.
5. Составить план лечения.
ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600 с.
2. Белозеров Ю.М., Болобиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. –М.: МЕДпресс, 2001. -176 с.
3. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. – Х.: «ТНЦ», 2006. – 256 с.
4. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. – Л.: Медицина, 1981. - 340 с.
5. Лазоришинец В.В., Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Лосева Е.А., Лосев А.А., Лекан Р.И., Зубаренко А.В., Марценюк Ю.О. Врожденные пороки сердца у детей. - Учебное пособие. – Одесса: Друк, 2009. – 174 с.
6. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. – СПб.: Невский Диалект, 2002. – 331 с.
7. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. – Спб.: Издательство «Диалект», - 2003. - 272 с.
8. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.:МЕДпресс,2001.-352с.
9. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. ‑ К. - 2007.- 389 с.
10. Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. – 3200 р.
Дополнительная литература
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.
2. Кардиология и ревматология детского возраста /Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.
3. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Вегетативные дистонии у детей /пособие для врачей/ М., 2000. - 62 с.
4. Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник. – Полтава, 2007.- 175с.
5. Леженко Г.О., Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Прохоров Є.В., Пашкова О.Є., Подліанова О.І. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків (поширеність, особливості діагностики та лікування). Монографія. – Запоріжжя: Видавництво Запорізького державного медичного університету, 2006. – 134 с.
6. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика. - 2000. - 213 с.
7. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. –Спб.: Невский диалект, М.:Издательство БИНОМ, 2002. – 144 с.
8. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. – 480 с.
9. Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / За ред. О.П. Волосовця, Г.С. Сенаторової, М.О. Гончарь. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 176 с.
10. Пєший М.М. Дитяча кардіологія /Клінічні лекції/. Полтава. - 2006. – 194 с.
11. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е. ВИДАР, 2008г. -544 с.
12. Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.
Автор: доц.Мантак Г.І.
