Особенности консультирования при суицидных намерениях

Человек в состоянии депрессии часто представляет опас­ность для самого себя, потому что склонен к саморазруше­нию в явной и скрытой формах. Когда мы встречаемся с депрессивными клиентами, нельзя забывать, что слабовы­раженная депрессия может перерасти в острую с суицидными намерениями.

Самоубийство считается ужасным, постыдным делом, и некоторые консультанты, работая с депрессивными клиен­тами, невольно пренебрегают такой возможностью и пола­гают, что их клиенты не могут даже подумать об этом. Если консультант проявляет такого рода слепоту, возникает боль­шая опасность для благополучия и даже жизни клиента. Про­блема состоит, как правило, не в сокрытии самоубийцей своих намерений, а в том, что он не будет услышан, когдаговорит о них.

Обычно различают попытку самоубийства (парасуицид) и реализованное самоубийство. Поданным Davis (1968; цит. по: Kennedy, 1977), женщины в четыре раза чаще, чем муж­чины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчи­ны в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Иног­да утверждается, что неудавшаяся попытка самоубийства оз­начает, что намерение было несерьезным. Это довольно опасное заблуждение, ибо немало людей, пытавшихся со­вершить самоубийство, повторяют попытку. По данным Shocket (1970; цит. по: Kennedy, 1977), в 12% случаях по­вторная попытка предпринимается в течение трех лет.

Важен вопрос, кто именно и в каких ситуациях чаще совершает самоубийство. Уже упоминалось, что не все люди в состоянии депрессии намереваются совершить самоубий­ство, но вне депрессии самоубийство совершается очень ред­ко. Предпринимаются попытки дать более полную характе­ристику группе потенциальных самоубийц. Kennedy (1977) указывает несколько критериев риска:

1. Одинокие мужчины (разведенные и не имеющие близ­ких друзей) старше 40 лет.

2. Лица, живущие одни.

3. Алкоголики.

4. Люди, перенесшие большую утрату.

5. Люди преклонного возраста, имеющие соматические заболевания.

Pretzel (1972) отмечает два условия, способствующие по­пыткам самоубийства. Первое — увеличение стресса до труд­но переносимого индивидом уровня. Второе — неспособность преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других. Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Ча­сто ему предшествует серия попыток поделиться своими на­мерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность по­пытки самоубийства приходится на вершину экзистенци­ального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора, сильно повышающие риск при предрасположенности к са­моубийству: межличностные кризисы, падение уровня са­мооценки, утрата смысла жизни и перспективы. Shneidman (1969) указывает четыре условий, способствующие возмож­ности самоубийства:

1. Депрессия.

2. Дезориентация с галлюцинациями и бредом.

3. Стремление вернуть себе контроль за окружением в оп­ределенных обстоятельствах, например: неизлечимо больной человек может пытаться совершить самоубийство в целях взять под контроль время своей смерти.

4. Зависимость от других и большая неудовлетворенность таким положением.

Очень важная черта потенциального самоубийцы — ам­бивалентность. Она затрудняет распознание действительных намерений. Поэтому о пытавшихся совершить самоубийство иногда можно услышать: "Не похоже на депрессию. Вчера вечером у него было хорошее настроение".

Консультант, встречающийся с клиентами, имеющими суицидные намерения, прежде всего обязан проанализиро­вать собственные установки и чувства по отношению к са­моубийству, знать их заранее. В работе никогда не следует скрывать свои подлинные чувства. Хороший контакт с кон­сультантом может быть крепчайшей нитью, связывающей потерявшего надежду человека с жизнью.

Иногда полагают, что обсуждение с клиентами возмож­ности самоубийства только усиливает их намерения. Однако, как правило, беседа о чувствах, подталкивающих к само­убийству, уменьшает вероятность реализации побуждений. Поэтому консультант не должен уклоняться от обсуждения с депрессивными клиентами проблемы самоубийства. Тем самым он показывает клиенту, что мысли о самоубийстве могут быть восприняты и поняты другим человеком.

Рассматривая очень серьезно любое намерение само­убийства, все же нельзя забывать о возможности манипулятивной угрозы с целью убедить консультанта в важности своей проблемы и претендовать на максимум его времени. Большинство симулянтов являются истерическими личнос­тями. Некоторые клиенты говорят о самоубийстве из жела­ния отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит. Во­обще элемент враждебности присутствует почти в каждом самоубийстве.

Встретившись в консультировании с депрессивным кли­ентом, высказывающим суицидные намерения, очень важно оценить риск их реализации. От правильного прогноза может зависеть жизнь клиента. По мнению Pretzel (1972), "замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечиваю­щий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим.

Степень вероятности самоубийства консультант может выяснить, задавая клиенту косвенные вопросы (Bird, 1973). Прямо спрашивать: "Не намереваетесь ли Вы совершить са­моубийство?" — неприемлемо, потому что такой вопрос по­буждает клиента к отрицанию. Эффективна тактика "посте­пенного" расспроса:

Консультант: Как идут дела?

Клиент: (пожимает плечами).

Консультант: Не все хорошо?

Клиент: (трясет головой).

Консультант: Грустно?

Клиент: (кивает головой).

Консультант: Все кажется безнадежным?

Клиент: Да.

Консультант: Жизнь иногда кажется бессмысленной?

Клиент: Иногда.

Консультант: Часто ли Вы думаете, что хотели бы умереть?

Клиент: Большую часть времени.

Консультант: Возникает желание покончить с жизнью?

Клиент: Иногда.

Консультант: Обсуждали ли Вы, как это сделать?

Клиент: Еще не зашел так далеко.

Такая постепенность опроса дает возможность точнее уз­нать, как далеко зашел клиент в своих мыслях о смерти. В данном случае клиент имеет явные суицидные намерения, однако прямой угрозы самоубийства пока нет.

Основатель логотерапии V. Franki предлагает оценивать вместо вероятности самоубийства величину жизненного по­тенциала и спрашивать клиента не о причине нежелания жить, а о смысле жизни для него. Чем больше находится нитей, связывающих клиента с жизнью, тем менее вероятно самоубийство. Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийц ство (Schutz, 1982; Berman, Cohen-Sandler, 1983; цит] по:Согеу, 1986; Bird, 1973; Kennedy, 1977):

1. С такими клиентами нужно чаще встречаться.

2. Консультант должен обращать внимание суицидного клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Bы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажит о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиент изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни.

3. Узнав о намерении клиента совершить самоубийство не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-то заня­тием и прибегать к морализированию ("От этого ничего ж изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают само­убийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убеди" клиента, что его никто не понимает и консультант — тоже

4. Специалист должен привлечь к работе с клиентом меж­ду консультативными встречами значимых для него людей (близких, друзей).

5. Клиент должен иметь возможность в любое время позвонить консультанту, чтобы тот мог контролировать его эмоциональное состояние.

6. При высокой вероятности самоубийства следует при­нять меры предосторожности — проинформировать близких клиента, обсудить вопрос о госпитализации. Консультанту! не всегда легко это выполнить. Клиент нередко начинает! отрицать свои намерения и утверждает, что нечего за него беспокоиться. Тем не менее консультанту лучше понадеяться на свою интуицию и учесть опасные признаки в поведении клиента, поскольку утешительные заявления могут носить отвлекающий характер. В случаях явного суицидного риска консультант должен потребовать немедленной госпитализа­ции, хотя большинство клиентов категорически протестуют против помещения в психиатрическую клинику. Некоторые психотерапевты (Storr, 1980) считают, что клиента шокирует изменение поведения консультанта. Человек, побуждаю­щий к независимости и свободному выбору, вдруг берет на себя полномочия ограничить свободу клиента, запереть его в психиатрической клинике. Нам думается, что право оконча­тельного выбора имеет каждый человек, но обязанность консультанта в случае угрозы самоубийства — сделать мак­симум возможного, чтобы повлиять на выбор клиента в пользу жизни.

7. Консультант не должен позволять клиенту манипули­ровать собой посредством угрозы самоубийства.

8. Консультант обязан не забывать, что он не Бог и, не­взирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую ответствен­ность за собственные действия несет сам клиент. Консуль­тант не может полностью и единолично отвечать за клиента. Он лишь профессионально ответственен за пресечение реа­лизации суицидных намерений. Однако неопровержима ак­сиома — если клиент действительно хочет покончить с жиз­нью, никто не способен остановить его. Как отмечает Kennedy (1977), "мы говорим "да" жизни клиента, но дол­жны быть готовы к тому, что некоторые клиенты все-таки скажут своей жизни "нет".

9. Консультант обязан подробно, в письменной форме, документировать свои действия, чтобы в случае несчастья он смог доказать себе и другим, что действовал профессио­нально и принял все меры для избежания катастрофы.

Консультант должен знать специфику консультирования лиц, пытавшихся совершить самоубийство. Консультирова­ние направляется на преодоление побуждений к самоубий­ству, которые еще остаются после неудавшейся попытки. Hamilton и Moss (цит. по: Kennedy, 1977) выделяют три этапа консультирования: в острой фазе, в фазе выздоровле­ния и после выздоровления. Особенно значима работа кон­сультанта в двух первых фазах.

Во время первого контакта после неудавшегося само­убийства на первый план выступают уникальность ситуации и самочувствие "самоубийцы-неудачника". Человек, испы­тавший максимальное напряжение духовных сил, понимает, что не умер, но обстоятельства, приведшие к попытке уйти из жизни, у него остались. Момент "пробуждения" — начало нового этапа жизни этого лица. Поэтому важно, какое "воз­действие" будет вписано в "чистый лист" сознания клиента.

Время первого контакта не должно ограничиваться, клиенту надо позволить выговориться. От консультанта, встречаютщегося с таким клиентом, требуется неподдельная искрен­ность, сосредоточение и отдача всех своих духовных сил, Имеется в виду нечто большее, чем обязанность консуль­танта. После попытки самоубийства клиент максимально об­нажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состоя­ние консультанта. В первой фазе не следует начинать обсуж­дение основного конфликта и лишь постепенно можно пе­рейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубий­ства. Само консультирование должно быть направлено на уменьшение тревоги и безнадежности.

Фаза выздоровления начинается, когда клиент может возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй фазы, как, кстати, и после полного восстановления, воз­можно повторение суицидных побуждений. Провоцирующее влияние оказывает именно окружение, непосредственно связанное с травмирующим фактором. Поэтому на втором этапе очень важна работа консультанта с семьей суицидента. Помощь семье нередко разрешает проблематичные обстоя­тельства. Вообще попытка самоубийства — существенная причина для изменений в семейной жизни, точнее говоря, такие изменения становятся неизбежными. Только перемена условий жизни по-настоящему целебна.

Попытка клиента совершить самоубийство, а тем более осуществленное самоубийство представляют для консуль­танта очень тяжелую психическую травму. Collins (1978; цит. по: Menninger, 1991) описывает свои переживания после самоубийства пациента: "Вначале тяготило острое чувство вины и не осознавалась неприязнь к пациенту за совершенное самоубийство. Лишь постепенно пришло осознание озлобленности из-за утраченной перспективы. Озлобленность в свою очередь провоцировала вину. Одно­временно довлело чувство стыда перед коллегами. Процесс, скорби переплетался с повторяющимися воспоминаниями и снами. В первые дни после несчастья покончивший с собой пациент не выходил из головы, черты пациента виделись у большинства встреченных людей. Все это время ощущалась обязанность объясняться с коллегами — рас­сказыватьим о своей последней беседе с пациентом и выражать сожаление, что не заметил признаков надвигаюшегося самоубийства." Collins так обобщает свой опыт: "Моей самой большой поддержкой был эмпатичный слущатель".

Руководитель известной в США клиники W. Menninger (1991) предлагает советы специалистам, работающим с по­тенциальными самоубийцами, и тем, кто страдает из-за са­моубийства пациента.

1. Мировоззренческие установки:

— специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета;

— самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;

— нельзя предотвратить самоубийство, если пациент дей­ствительно принял решение;

2. Тактика при консультировании пациентов с суицидными намерениями:

— необходима бдительность и готовность к неудаче;

— в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;

— необходимо обсудить с коллегами самоубийство паци­ента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы пре­достеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.

3. Как реагировать на самоубийство пациента:

— исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;

— вы обретаете потрясающий опыт;

— не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам вины и злобы.

4. Преодоление последствий самоубийства пациента:

— скорбь — естественная реакция, и все переживают одинаково;

— говорите и переживайте, но без излишнегосамообвинения;

— позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;

— помните годовщину горестного происшествия, чтоб! не оказаться застигнутыми врасплох.

Jones (1987), вспоминая, что китайский иероглиф, означающий кризис, составляют символы "опасности" и "возможности", обобщает:

"Когда пациент совершает самоубийство, над терапевтом| нависает угроза. Помимо личных и профессиональных переживаний из-за утраты он может подвергнуться увольнений вследствие халатности. Однако трагедия самоубийства пациента предоставляет и возможность профессионального роста в смысле навыков преодоления суицидных кризисов. Расширя­ется и углубляется поддержка коллег и наша самоотдача, мы начинаем больше ценить дар жизни и помогать полноценно жить другим. Все работающие с людьми, отягощенными серьезными проблемами, должны быть готовы принять на себя ответственность за их самоубийство. Если случается такое не­счастье, всегда легче перенести его с помощью других'