Психологическая помощь клиентам с депрессией

Пониженное настроение — одно из самых неприятных эмоциональных состояний личности, часто возникающих в различных жизненных ситуациях, и один из важнейших симптомов большинства нарушений психики, а иногда до­минирующий симптом (депрессивный невроз, психозы). В консультировании мы, как правило, обычно сталкиваемся с так называемой "реактивной депрессией", которая обычно возникает как реакция на события, травмирующие жизнь (соматические заболевание, конфликты, интимные пробле­мы, различные утраты, в том числе смерть близкого челове­ка и т.д.).

Депрессия прежде всего проявляется в изменении настро­ения. Человек становится грустным и угрюмым, его одоле­вают мысли о своей неудавшейся жизни, жжет острое чув­ство вины. Он теряет вкус к жизни и способность сопротив­ляться трудностям, утрачивает интерес к вещам, которые раньше привлекали. Замедляется как двигательная актив­ность, так и течение процессов мышления. Если депрессия незначительна, индивид еще может продолжать работать, выполнять повседневные задания, однако все это перестает доставлять ему удовольствие. При обострении депрессии ут­рачивается всякая активность. Человек становится безраз­личным ко всему, например, может часами сидеть у телеви­зора и смотреть не важно что или просто лежать. Все вокруг он видит в "темном свете". Ярчайшая черта депрессивной личности — самоуничижение. При депрессии человек чув­ствует себя ничего не стоящим, неудачником и т.п. Он ста­новится слишком чувствительным ко всему, и это тоже уменьшает самооценку. Например, ссора со значимым чело­веком, которая не более чем эпизод жизни, кажется концом света; неудача на экзамене воспринимается как доказатель­ство абсолютной бездарности. Следует подчеркнуть, что в состоянии депрессии индивид считает свое восприятие мира единственно правильным, а периоды жизни без депрессии представляются ему иллюзией.

Человек в состоянии депрессии занят только собой, сво­ими проблемами, своим здоровьем. Он часто склонен гово­рить о симптомах, связанных с депрессией, но не о самой депрессии. Поэтому выражается озабоченность физическим здоровьем, подчеркиваются жалобы на бессонницу, раннее пробуждение, потерю аппетита, общую усталость. Иногда жалобы на нарушение различных систем организма "маски­руют" депрессию (случаи так называемой "маскированной депрессии".).

Консультанту следует помнить, что депрессия искажает понимание прошлого. Человеку кажется, что в его прошлом не было ничего хорошего, никаких просветов.Он не помнит мгновений счастья, как здоровый человек —- моментов боли. Такой взгляд на прошлое влияет и на нынешнюю самооцен­ку. Уже говорилось о склонности депрессивных клиентов к самоуничижению. Большинство из них забывают случаи, когда в прошлом им сопутствовал успех, и не способны выделить такие эпизоды в настоящем. Кстати, депрессия ис­кажает суждения и тех людей, у которых все идет успешно. Консультанту надо обращать на это внимание клиентов.

При возникновении депрессии индивид обычно ищет контакты с другими людьми, сильно желая их помощи. Од­нако нередко его подавленное настроение обусловливает не­удачи в межличностных отношениях. В результате депрессия усиливается, так как индивиду начинает казаться, что окру­жающие стараются его оттолкнуть. В этом он находит под­тверждение нелюбви к себе. Так постепенно прекращается поиск связей с другими людьми, происходит удаление от них и смирение. Охваченный депрессией индивид испытыва­ет бессилие и безнадежность, страдает молча, часто злясь на других и на себя.

Одно из последствий депрессивного состояния — зависи­мость от мнения других людей, особенно близких. Человек перестает быть равнодушным к тому, что думают о нем дру­гие. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность, а она в свою очередь еще больше увеличива­ет зависимость. Когда депрессивный клиент обращается за помощью, все его поведение проигрывается в ситуации консультирования. Клиент добивается, чтобы консультант взял на себя ответственность за его жизнь. Тем не менее, признавая правило, что в начальной стадии работы с деп­рессивными клиентами консультант должен быть активнее (об этом еще пойдет речь), вовсе не обязательно принимать на себя всю ответственность за консультативный процесс. Консультант действительно не отвечает ни за решение про­блем депрессивного клиента, ни за перемены в его жизни, ни за принимаемые им решения. У клиента, который нако­нец поймет, что консультант не может и не собирается все делать за него наподобие мага или заботливых родителей, возникает фрустрация, поскольку на самом деле он хочет большего, чем помощи. Депрессивному клиенту недостаточно, чтобы консультант просто помог его самоопределению, Ему хотелось бы иметь в лице консультанта чуть ли не заме­нителя любимого человека. Когда такие желания не испол­няются, клиент свою неудовлетворенность нередко выража­ет злобой.

Вообще человек в состоянии депрессии почти всегда ис­пытывает определенную озлобленность, каким бы подав­ленным и несчастным он ни был. Например, он сердится на умершего супруга за то, что тот оставил его, постоянно жа­луется на плохое обращение друзей и близких, возмущается окружающими, довольными жизнью. Здесь возникает и оп­ределенное противоречие — появление враждебности усили­вает дискомфорт, потому что повышена потребность в лю­дях. Когда человек не осмеливается открыто выразить озлоб­ленность, она возрастает и принимает форму самообвинения. Так получается заколдованный круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуничижение и озлобленность. Недаром депрессию иногда называют "пере­вернутой злобой" (Kennedy, 1977).

Поэтому внушать депрессивному клиенту, что все будет хорошо и не надо обращать внимание на мелочи, т.е. всячес­ки подбадривать клиента, скорее вредно, нежели полезно. Это только озлобляет и обостряет депрессию.

Прежде всего необходимо установить, с депрессией како­го рода мы столкнулись — с проявлением психотического заболевания, с невротической депрессией или просто с нор­мальной реакцией на горестные события. Депрессию не следу­ет путать с другими нарушениями. Иногда консультант при­нимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует клиенту больше отдыхать, спать, употреблять витамины, поехать в санаторий и т.п. Однако в случае депрессии это мало помогает.

Задача консультанта в работе с депрессивными клиента­ми двояка: поддержать клиента и помочь ему в психологи­ческом объяснении трудностей. Сам факт, что консультант готов "сразиться" с депрессией, укрепляет надежду клиента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьша­ют страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Клиент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по от­ношению к окружающим в позитивном направлении. В целях восстановления у клиента веры в собственные возможности необходимо обращать внимание на сферы, в которых он компетентен, и его бывшие достижения. Важно мобилизо­вать агрессивные побуждения клиента, чтобы он мог успеш­нее бороться с жизненными испытаниями.

Консультант должен не выжидать (это еще больше фрустрирует депрессивного клиента и углубляет депрессию), а активно разговаривать с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем остальной контингент обращаю­щихся. Лучше обычного необходимо структурировать кон­сультативную беседу, особенно в начальной стадии кон­сультирования. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет ос­новную ответственность за беседу.

Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя вообще в консультирова­нии следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в данном случае получение информации от лица, сопровожда­ющего клиента, представляется оправданным.

Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением в зависимости от состояния клиента. В про­цессе консультирования необходимо преодолевать зависи­мость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей.

В случаях депрессии обычно используется медикамен­тозное лечение антидепрессантами. Назначение лекарств и дозировка — это дело врачей, однако консультант должен знать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы клиенту по вы­бору лекарств или доз, однако возникающие вопросы обязательно! нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.

Консультант должен знать о биологической и психологи­ческой предрасположенности некоторых людей к депрессив­ным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких клиентов состояние депрессии может повторяться в небла­гоприятных обстоятельствах. Депрессия, особенно возник­шая в силу внешних причин, исчезает при изменении жиз­ненных условий.

Процесс консультирования депрессивных клиентов кра­сиво обобщил Jacobson (цит. по: Kennedy, 1977):

"Необходима продолжительная утонченная эмпатическая связь между аналитиком и депрессивным клиентом; мы дол­жны быть очень внимательными, чтобы не допускать воца­рения бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно, т.е. никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае депрессивным пациентам нужны относительно час­тые и продолжительные встречи в зависимости от их настро­ения, нужно теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпа­тией, успокоением... С этими пациентами мы всегда нахо­димся между пропастью и синим морем — это неизбежно".