АНАМНЕСТИЧнА АНКЕТА
1.Перенесені захворювання:
1.1. Туберкульоз (так-1, ні-2)
1.2. Хвороби органів кровообігу: гострий інфаркт (так-1, ні-2),гіпертонічна хвороба (так-3, ні-4), хронічна ішемічна хвороба серця (так-5, ні-6), тромбофлебіт (так-7, ні 8), варикозне розширення вен (так-9, ні-10), інші (твк-11, ні-12).
1.3. Ревматизм (так-1, ні-2).
1.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).
1.5. Захворювання шлунково-кишкового тракту: виразка шлунка та 12-палої кишки (так-1, ні-2), гастрит (так-3, ні-4),хронічний холецистит (так-5, ні-6), інші (так-7, ні-8).
1.6. Хронічні захворювання легень: бронхіт (так-1, ні-2), пневмонія (так-3, ні-4), емфізема легень (так-5, ні-6), бронхіальна астма (так-7, ні-8), інші (так-9, ні-10).
1.7. Захворювання нервової системи (так-1, ні-2).
1.8. Хвороби нирок (так-1, ні-2).
1.9. Порушення слуху (так-1, ні-2).
1.10. Порушення зору (так-1, ні-2).
1.11. Операції: на щитавидній залозі (так-1, ні-2), на органах грудної клітини
(так-3, ні-4), черевної порожнини (так-5, ні-6), на придаткових пазухах носу
(так-7, ні-8), на очах (так-9, ні-10), видалення мигдалин (так-11, ні-12), інші операції (так-13, ні-14).
1.12. Травми та забій голови (так-1, ні-2), хребта (так-3, ні-4), кінцівок (так-5, ні-6),
інші травми та забої (так-7, ні-8).
1.13. Новоутворення (так-1, ні-2
Поточні спостереження
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
Поточні спостереження
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
.
2. Наявність у найближчих родичів (батьків, сестер, братів, бабусь, дідусів) таких захворювань:
3.1. Крововиливу у мозок (інсульт) (так-1, ні-2).
3.2. Бронхіальна астма (так-1, ні-2).
3.3. Алкоголізм, зловживання алкоголем (так-1, ні-2).
3.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).
3.5. Гіпертонія (так-1, ні-2).
3.6. Інфаркт міокарду (твк-1, ні-2).
3.7. Стенокардія (серцевий приступ) (так-1, ні-2).
3.8. Підвищена вага тіла (ожиріння) (так-1, ні-2).
3.9. Глаукома (так-1, ні-2).
3.10. Камні жовчного міхура (так-1, ні-2).
3.11. Виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки (так-1, ні-2).
3.12. Хвороби щитовидної залози (зоб, тиреотоксикоз) (так-1, ні-2).
3.13. Алергологічні захворювання (так-1, ні-2).
3.14. Батьки померли до 60 років від крововиливу у мозок або інфаркту (так-1, ні-2).
3.15. Психічні захворювання (так-1, ні-2), суїциди (так-1, ні-2).
4. Спосіб життя:
4.1. Стреси та нервові перевантаження (твк-1, ні-2).
4.2. Куріння (так-1, ні-2).
4.3. Зловживання алкоголем (так-1, ні-2).
4.4. Малорухливий спосіб життя (так-1, ні-2).
4.5. Заняття фізичною культурою (так-1, ні-2).
4.6. Наявність сім’ї (так-1, ні-2).
ДАННІ ПРО НАДАННЯ АКАДЕМИЧНОЇ ВИДПУСТКИ
| ДАТА НАДАННЯ | ДИАГНОЗ | ДАТА ЗАКИНЧЕННЯ |
Наказ МОЗ України
від 29.05.2013 р. №435
ЗАКОН УКРАЇНИ „ПРО ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНІХ ДАНИХ”
Інформована добровільна згода пацієнта
на обробку персональних даних
Я, _______________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
даю згоду на оброботку моїх персональних даних до КУ „ЦПМСД №12” з метою отримання первинної медичної допомоги в обсязі визначеному у медичній карті студента за №________
Відповідно до статті 8 Закону України «Про захист персональних даних» мені роз’яснено мої права.
«____» _____________ 20___ рік ______________________(підпис)
Наказ МОЗ України
від 08.08.2014 р. №549
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЕНТА НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТІКИ,ЛІКУВАННЯ ТА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ
Я, __________________________________________________________________,
Одержав(ла) у КУ „ЦПМСД №12” інформацію про характер мого захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.
Я ознайомлений(а) з планомм обстеження і лікування. Отримав(ла) в поному обсязіі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначенного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негаййно повідомляти лікуючогоо лукаря про будь-яке погіршення самопочуття(стан здоров’я дитини). Япроінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.
Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворрювання і наслідки у разі відмови від лікування.
Я мав(ла) можливістьььь задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.
Інформацію надав лікар _____________________________ /________________(підпис)
„____”_____________20___рік
Я,______________________________,згодний(а) із запропоновааним планом лікування
«____»______________20___ рік _________________(підпис)
Поточні спостереження
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
Дані про профілактичні щеплення
| Найменування інфекції (вакцини) | Дата | Доза | Серія, контроль | Термін зберігання | Країна виробник | |
| АДП по Ф-086/О 16 років | ||||||
| Кпк | ||||||
| кір | ||||||
| паротит | ||||||
| краснуха | ||||||
| Гепатит В | ||||||
Згідно із ЗУ «Про захист населення від інфекційних хвороб» № 54060-VI від 16.10.2012р.,ст.12 та Наказу МОЗУ №551 від 11.08.2014 р. «Про порядок проведен-ня профілактичних щеплень в Україні». Проводяться обов’язкові профілактичні щеплення проти інфекційних хвороб за календарем щеплень (АДП 16 років) та по епідемічним показникам.
Я,_________________________________________________ даю згоду на збір та використання інформації щодо моїх персональних даних у випадку виникнення несприятливих подій після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, з метою передачі цих даних до МОЗ України та ДЕЦ для оперативного регування, рослідування причини їх виникнення та вжиття відповідних заходів.
З інформацією проте, що після щеплення можуть виникнути звгальні і місцеві реакції попереджений(а).___________________________________
______
________________________________________________________________
«____»____________20___ р. ____________________(підпис)
ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ дата_________
Скарги:____________________________________________________________
Анамнез захворювання __________________________________________
______________________________________________________________
Анамнез життя (перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно-венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) ________________________________________________________________________
Аллергоанамнез:_________________________________________________
Об'єктивний стан хворого:
зріст ______, вага _____, t____, AD_________, PS_____, ЧД_____ Загальний стан: задовільний, середньої важкості, важке. Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння. Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове. Мускулатура розвинута: слабко, помірно, добре. Шкіра: с уха, волога, чиста, висип___________________________ ________________
та слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві ____________________________
Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі _____ ___________. Органи зору: VIS OD_____OS_____. _______________ (птоз, косоокість)
Носове дихання_______ ________, порожнина носу: містить відокремлювання _____________, слизова (колір)_______, носова перегородка викривленна: помірно, різко,. Гострота слуху на шепотну мову_________. Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені)______________________________________________________.
Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) _____________________. Грудні залози (молочні)__(без видимой патологи)_________________________________.
Органи дихання:
Аускультація дихання везикулярне, жостке, хрипи__________(сухі, вологі, звучні).
Органи кровообігу: Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми________________________________________.
Органи травлення: Язик (чистий, вологий, обкладений).
Живіт (м'який, безболісний) _______________________________.
Печінка______________________, селезінка__________________________.
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
Сечостатева система: мочевипускання (контролює /не контролює, імперативні позиви). Симптом «поколачивания» ______;переферічні набряки (є, не має).
Кістково-м'язова система: Х ребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз). О санка (нормальна,пряма, сутулувата).. С топа (нормальна,сплощена, плоска). Дефекти розвитку к. м. с-ми і суглобів______________________________________________________
Неврологічний статус: Свідомість – ясна, __________________________. Головний біль – (так, ні)_____________________________________.. Загальносудомні напади (є, не має,кількість) ___________.
Зіниці однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія (так, ні);, страбізм (косоокість): зходяща, розходяща, по вертикалі.
. V(n.trigeminus). Чутливість на обличчі – збережена, знижена.
VII (n.facialis). Обличчя симметричне, асимметричнее.
VIII(n.vestibulocohlearis). Слух збережен, знижений, відсутній (праворуч, ліворуч). Шум в вухах. Ністагм..
IX(n.glossopharingeus), X(n.vagus). Ковтання: збережено,а-дисфагія Фонація –збережена, а-дисфонія. XII(n.hypoglossus). Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язику, тримтиння(так, ні).
Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї.
Рухова система. Об'єм активного руху в кінцівках – повний, обмежений:
нижні D___S, верхні D___S. Тремор (так, ні).
Вегеативна система. Дермографізм – рожевий, червоний, білий, широкий, вузький, швидкозникаючий, гіпергідроз долоней, гіпергідроз стоп.
Діагноз____________________________________________________
Рекомендации
_____________________________________ ______________________________________________________________
ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ дата_________
Скарги:____________________________________________________________
Анамнез захворювання __________________________________________
______________________________________________________________
Анамнез життя (перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно-венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) ________________________________________________________________________
Аллергоанамнез:_________________________________________________
Об'єктивний стан хворого:
зріст ______, вага _____, t____, AD_________, PS_____, ЧД_____ Загальний стан: задовільний, середньої важкості, важке. Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння. Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове. Мускулатура розвинута: слабко, помірно, добре. Шкіра: с уха, волога, чиста, ___________________________ ________________
та слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві ____________________________
Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі _____ ___________. Органи зору: VIS OD_____OS_____. _______________ (птоз, косоокість)
Носове дихання_______ ________, порожнина носу: містить відокремлювання _____________, слизова (колір)_______, носова перегородка викривленна: помірно, різко,. Гострота слуху на шепотну мову__________________. Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені)______________________________________________________.
Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) _____________________. Грудні залози (молочні)_(без видимой патологи)________________________________________________________.
Органи дихання:
Аускультація дихання везикулярне, жостке, хрипи__________(сухі, вологі, звучні). Органи кровообігу:
Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми________________________________________. Органи травлення: Язик (чистий, вологий, обкладений)______________. Живіт (м'який, безболісний) _______________________________.
Печінка______________________, селезінка__________________________.
Поточні спостереження
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
Поточні спостереження
| Дата амбул. прийому., на дому | Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки |
Сечостатева система: мочевипускання (контролює /не контролює). Симптом «поколачивания» ____________________;переферічні набряки (є, не має).
Кістково-м'язова система: Х ребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз). О санка (нормальна,пряма, сутулувата). Ноги(норма,О-, Х-подібні). С топа (нормальна,сплощена, плоска). Дефекти розвитку к. м. с-ми і суглобів______________________________________________________
Неврологічний статус: Свідомість – ясна, __________________________. Головний біль – локалізація, характер, періодичність, супутні симптоми, _____________________________________.
. Загальносудомні напади (є, не має,кількість) ___________.
Зіниці однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія (так, ні);). V(n.trigeminus). Чутливість на обличчі – збережена, знижена.
VII (n.facialis). Обличчя симметричне, асимметричнее.
VIII(n.vestibulocohlearis). Слух збережен, знижений, відсутній.
IX(n.glossopharingeus), X(n.vagus). Ковтання: збережено,а-дисфагія Фонація –збережена, а-дисфонія. XII(n.hypoglossus). Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язику, тримтиння(так, ні).
