Средние размеры вилочковой железы у детей по данным эхографии

(Вербицкая А.И. с соавт.)

Возраст (лет)	Длина (мм)	Ширина (мм)	Толщина (мм)
0-1	73,3	49,4	14,8
1-5	83,4	42,1	10,0
6-10	95,8	47,2	14,2
11-16	101,2	51,4	15,2

Эхоструктура вилочковой железы зависит от возраста пациента. У детей до 12-15 лет эхоструктура однородная, эхогенность средняя, визуализируются небольшое количество нежных точечных и линейных структур повышенной эхогенности, отражающих междольковые перегородки. У взрослых ткань вилочковой железы в значительной степени замещается жиром, на фоне которого сохраняются отдельные участки паренхимы. Железа смещается вниз от верхней апертуры грудной клетки, передние концы ребер и грудина окостеневают, что затрудняет визуализацию вилочковой железы.

Рисунок Ультрасонограмма вилочковой железы

Компьютерная томография. Вилочковая железа при компьютерной томографии визуализируется на уровне между горизонтальным отрезком левой плечеголовной вены сверху и горизонтальным участком правой легочной артерии снизу. Максимальный размер вилочковой железы определяется на уровне дуги аорты и ствола легочной артерии. Форма железы вариабельна, но чаще всего она имеет вид треугольника или трапеции, узкой частью направленной к грудине, либо выглядит как две овальные доли в толще загрудинной жировой ткани. Левая доля обычно больше правой и располагается вдоль дуги аорты. Соединение между правой и левой долями железы находится на 10-30 мм левее средней линии. У людей моложе 30 лет вилочковая железа хорошо визуализируется в 100% случаев, в возрасте до 40 лет - в 73% случаев, а у обследуемых старше 49 лет - только в 17% наблюдений. Плотность ткани железы у детей и людей молодого возраста составляет 40-50H. С возрастом, в связи с жировой инволюцией органа его плотность снижается до показателей жировой ткани. Объективным показателем оценки состояния вилочковой железы является поперечный размер правой и левой долей, который также изменяется с возрастом. У детей и подростков толщина каждой доли не превышает 20 мм, у людей старше 20 лет - 13 мм.

Рисунок Компьютерные томограммы вилочковой железы в аксиальной, сагиттальной, коронарной плоскостях

Магнитно-резонансная томография. МРТ является наиболее информативным методом оценки состояния вилочковой железы, которая визуализируется кпереди от дуги аорты у детей и подростков. С возрастом, вследствие жировой инволюции, интенсивность сигнала от железы постепенно повышается. При МРТ можно определить размер каждой доли железы, целостность капсулы, уточнить топографо-анатомические взаимоотношения железы с окружающими сосудами и органами верхнего средостения.

Рисунок Магнитно-резонансные томограммы вилочковой железы, коронарная, сагиттальная, аксиальная плоскости, Т1-ВИ:

1 - вилочковая железа; 2 - грудина; 3 - аорта; 4 - сердце; 5 - легкие.

ПЕЧЕНЬ

Рентгенологическое исследование. При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде интенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности совпадает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира между диафрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить раздельное изображение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней поверхности печени. Наружный контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между мышцами грудной и брюшной стенок и пристеночным листком брюшины. Передний край печени соответствует нижнему контуру ее тени, который особенно хорошо выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего контура соответствует вырезке желчного пузыря. Если левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени определяется слева между диафрагмой и сводом желудка.

Ультразвуковое исследование. Печень покрыта капсулой, которая отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, так как капсула печени на этом участке сливается с диафрагмой. Структурапаренхимы печени мелкозернистая, гомогенная, более эхогенная, чем почечная паренхима, менее эхогенная, чем ткань нормальной поджелудочной железы. Контуры печени ровные и четкие. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле. При продольном сканировании визуализируется нижний край печени, угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой - 45°. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени определяются по различным методикам. Наиболее информативным и общепринятым является измерение косого вертикального размера (КВР) и толщины (переднезадний размер) правой доли, краниокаудального размера (ККР)и толщины левой доли. Косой вертикальный размер (КВР)правой доли печени - расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, в норме не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени - расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, в норме не превышает 120-125 мм. Краниокаудальный размер (ККР) левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности, в норме не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени - расстояние от ее передней до задней поверхности, в норме не превышает 50-60 мм. Дополнительно можно измерить толщину хвостатой доли, которая в норме не превышает 30-35 мм.

У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет - 80±10 мм, в 15лет - 97+10 мм.

Структура печени при ультразвуковом исследовании однородная, особенно у детей, содержит трубчатые структуры мелкого и среднего калибра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков.

При ультразвуковом исследовании границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) служат серповидная и круглая связки. Круглая связка печени на поперечных срезах визуализируется как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее акустическую тень. В печени различают 8 сегментов: I сегмент - соответствует хвостатой доле; II сегмент – визуализируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сегментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены; III сегмент - занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены; IV сегмент - соответствует квадратной доле; V сегмент - располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее; VI сегмент - находится ниже и латеральнее V сегмента; VII сегмент - локализуется ниже VIсегмента и доходит до контура диафрагмы; VIII сегмент - «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

При ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориентиров, позволяющих ограничить сегменты печени, помощь в выделении сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

В норме диаметр воротной вены составляет 10-14 мм. Диаметр печеночных вен в норме - 6-10 мм, мелкие ветви прослеживаются до периферии органа (до 1 мм в диаметре).

Нижняя полая вена (НПВ) - располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, до 20-25 мм в диаметре.

Печеночная артерия - определяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диаметром около 4-6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены.

Внутрипеченочные желчевыводящие протоки – имеют гиперэхогенные стенки, внутренний диаметр около 1 мм, в норме могут визуализироваться только долевые протоки.

Рисунок. Ультрасонограмма печени.

Рисунок Ультрасонограмма воротной вены.

1) просвет воротной вены; 2) стенка воротной вены.

Рисунок. Ультрасонограмма печеночных вен.

1) правая печеночная вена; 2) левая печеночная вена; 3) сегментарные разветвления правой печеночной вены.

Компьютерная томография. На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную структуру, визуализируются расходящиеся от ворот печени продольные борозды. Наибольший размер печени на уровне ворот в норме составляет 200x100 мм, но зависит от возраста, плотность паренхимы составляет 50-70 H.

Условная линия, проведенная через нижнюю полую вену и желчный пузырь является границей между правой и левой долями печени. Левее этой линии латерально и кпереди расположены квадратная доля, медиально и кзади – хвостатая доля печени.

Правая доля состоит из V, VI, VII, VIIIсегментов, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены. По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями. Левая продольная борозда отделяет II и IIIсегменты левой доли от остальной части печени.

В портальных воротах печени хорошо определяется деление воротной вены на правую и левую ветви. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не определяются. Печеночные артерии визуализируются при внутривенном болюсном контрастировании.

Рисунок Схема сегментарного строения печени: а) диафрагмальная поверхность; б) висцеральная поверхность

Рисунок Компьютерная томограмма печени. Сегменты печени:

1 - хвостатая доля; 2 - левый верхний латеральный сегмент; 3 - левый нижний латеральный сегмент; 4 - квадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 - правый нижний передний сегмент; 6 - правый нижний задний сегмент; 7 - правый верхний задний сегмент; 8 - правый верхний передний сегмент.

Магнитно-резонансная томография. На МРТ-изображениях границы долей и сегментов печени определяются по расположению печеночных борозд, сосудов и ложа желчного пузыря. Три крупные печеночные вены используются для идентификации долевых и межсегментарных борозд, которые разделяют доли и сегменты печени. Средняя печеночная вена располагается в междолевой борозде, разделяющей правую и левую доли печени. Правая печеночная вена расположена в правой межсегментарной борозде, которая отделяет друг от друга передние и задние сегменты правой доли печени. Левая печеночная вена располагается в левой межсегментарной борозде и разделяет внутренний и наружный сегменты левой доли печени. Серповидная связка также может использоваться в качестве ориентира, разделяющего внутренний и наружный сегменты левой доли печени. Хвостатая доля печени располагается кзади и кнаружи относительно нижней полой вены.

На Т1ВИ паренхима печени средней интенсивности, схожая с интенсивностью поджелудочной железы, но более высокой интенсивностью по сравнению с корковым веществом почек, селезенки и мышц.

На Т2ВИ паренхима печени имеет низкую интенсивность, которая соответствует интенсивности мышц, низкая по сравнению с интенсивностью поджелудочной железы, и значительно более низкой интенсивностью по сравнению с селезенкой и почками. На Т1ВИ и Т2ВИ печень имеет однородную структуру.

Рисунок Магнитно-резонансные томограммы печени в аксиальной плоскости а) Т1 ВИ; б) Т2 ВИ