Анатомо-биомеханические особенности. Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух колонн, дистальные отделы которых образуют мыщелки. Между мыщелками находится истонченный участок плечевой кости, образованный венечной и локтевой ямками. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, а наружную – головчатым возвышением. Внесуставые участки мыщелков называют надмыщелками. К внутреннему надмыщелку крепятся сгибатели предплечья, к „наружному – разгибатели. Непосредственная близость нервов и плечевой артерии являются причиной их возможных повреждений при переломах дистального отдела плеча.
Внесуставные метафизарные переломы типа А2 со смещением бывают сгибательные (с углом, открытым кпереди; дистальный отломок развернут и смещен кпереди) и разгибательные (с углом, открытым кзади; дистальный отломок развернут и смещен кзади и кнутри). Если фрагмент теряет связь с остальными отломками, то под действием трехглавой мышцы он поднимается кверху.
Механизм травмы может быть как прямым, так и непрямым. Разгибательные переломы возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Сгибательный перелом является результатом падения на согнутую в локтевом суставе руку. Чаще встречаются разгибательные переломы. Внутрисуставные переломы мыщелков возникают при падении на кисть вытянутой и отведенной руки (наружный мыщелок, тип В1) или приведенной руки (внутренний мыщелок, тип В2). Переломы типа С возникают, как правило, при падении на локоть (локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними), а также значительных травмирующих усилиях, например, при дорожно-транспортных авариях.
Диагностика. Гематома и отек часто маскируют деформацию. При внесуставных переломах (типа А) пальпаторно определяют болезненность вокруг нижнего конца плечевой кости. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевой ямке пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кзади. Сзади над локтевым отростком пальпируется дистальный конец центрального отломка. Надмыщелковые переломы необходимо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольника Гютера.
Обязательна проверка дистального кровоснабжения и иннервации в связи с возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка. Особенно опасны в этом плане разгибательные переломы. Острый конец проксимального отломка может повредить плечевую артерию. Возможна и ее контузия, приводящая к тромбозу. Таким же образом может быть поврежден и срединный нерв. Лучевой нерв может быть поврежден при смещении дистального отломка кзади, локтевой – в случае отклонения в сторону сгибания или при ротации дистального отломка.
При внутрисуставных переломах костный фрагмент смещается кверху и ротируется под действием мыщц, прикрепляющихся к мыщелку (переломы типа В). Часто нарушен опознавательный признак Маркса – линия оси плечевой кости не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Иногда определяют крепитацию костных обломков, треугольник Гютера становится асимметричным. Боли локализуются в области мыщелка, резко усиливаются при попытке ротационных движений предплечья. При переломах типа С локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно в поперечнике. Пальпация очень болезненна, активные движения в суставе невозможны, при пассивных определяется патологическая подвижность в боковых направлениях.
Радиологическое исследование. Для уточнения характера повреждения необходима рентгенография в двух проекциях, однако выполнение рентгенограммы в прямой проекции затруднено в связи с тем, что при разгибатель-ном переломе невозможно разогнуть руку в локтевом суставе. Иногда приходится прибегать к сравнительным рентгенограммам здорового локтевого сустава.
Догоспитальная помощь. Для транспортной иммобилизации используют лестничные шины (от здорового плеча до пястно-фаланговых суставов), при их отсутствии – бинтовую повязку типа Дезо. Попытки устранения деформации без установления точного диагноза недопустимы. Обезболивание – общими анальгетиками.
Лечение. Внесуставные надмыщелковые переломы (тип А). Гипсовую повязку от основания пальцев до плечевого сустава накладывают при надмыщелковых переломах без смещения: рука согнута в локтевом суставе до 90–100°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Срок иммобилизации 3 – 4 нед. После снятия гипсовой повязки начинают разработку движений в локтевом суставе.
При смещении отломков необходима репозиция, которая может быть достигнута одномоментно (закрытая ручная репозиция), с помощью скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционных аппаратов.
Одномоментную ручную репозицию проводят под наркозом или проводниковой анестезией. При разгибательных переломах осуществляют тракцию по оси дистального отломка, смещая нижний фрагмент кпереди и кнаружи. Не прекращая тяги по оси, предплечье пронируют (для расслабления пронаторов) и сгибают до угла 60 – 70°. Далее устраняют отклонение и ротацию дистального отломка. Конечность фиксируют в положении сгибания в локтевом суставе, предплечье – незначительной пронации (рис. 26.14).
При сгибательных переломах осуществляют тракцию по оси плеча, разгибая руку в локтевом суставе до угла 120–130°. При этом врач фиксирует плечо и смещает дистальный отломок кзади и кнутри. В этом положении накладывают гипсовую повязку на 3 – 3,5 нед с последующей разработкой движений в локтевом суставе.
Часто гипсовая повязка недостаточна для удержания отломков. Жюде предложил после ручной репозиции чрескожно фиксировать нижний отломок спицей с наложением гипсовой повязки на 1 мес, после чего удалить спицу.
Метод скелетного вытяжения. Спица проводится за локтевой отросток. Больного укладывают на спину, плечо направляют вертикально вверх. В этом направлении по оси плеча осуществляют тягу через систему блоков, укрепленных в балканской раме, предплечье при этом уложено в специальном гамаке. При необходимости осуществляют боковые тяги с помощью мягких петель (см. рис. 26.7) или дополнительно проведенных спиц. Во время репозиции необходимо все время убеждаться в отсутствии периферических неврологических и сосудистых расстройств и рентгенологически контролировать положение отломков. При достигнутой репозиции через 3 нед можно наложить торакобрахиальную гипсовую повязку (предплечье в положении сгибания до 90° и умеренной пронации, кисть в положении разгибания до 20°, плечо отведено до 60° и согнуто до 30°). После затвердения повязки спицу удаляют. Срок иммобилизации – до 1 мес с последующей разработкой движений в локтевом суставе.
Оперативное лечение показано при неудачной репозиции или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке. Отрывные переломы мыщелков (13-А1) со смещением, как правило, нуждаются в оперативном вмешательстве. При небольшом костном фрагменте его удаляют, а прикрепленные к нему мышцы и сухожилия подшивают трансоссально; более объемный фрагмент фиксируют на материнское ложе трансоссальными швами или спонгиозным винтом. Для остеосинтеза переломов 13-А2 и 13-АЗ наиболее оптимальна моделируемая накостная пластина. Возможна также репозиция и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов разных модификаций.
Неполные внутрисуставные переломы (тип В). Гипсовую повязку накладывают при переломах без смещения на 1 мес. При наличии смещения показана репозиция.
Одномоментная ручная репозиция. Осуществляют тракцию по оси за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое приводят при переломе наружного мыщелка и отводят при переломе внутреннего мыщелка (13-В2). Давлением на отломок его низводят и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимают к своему ложу. Для надежности репонированный отломок можно чрескожно фиксировать спицами (одной или несколькими). После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов без смещения.
Оперативное лечение показано при безуспешной репозиции или вторичном смещении отломков. Остеосинтез выполняют спицами или спонгиозными винтами (чрескожно или после открытой репозиции), моделируемыми пластинами или (реже) компрессионно-дистракционными аппаратами.
Полные внутрисуставные переломы (тип С). Суставная поверхность при таких переломах разрушена, и без ее точного восстановления не удастся добиться сохранения функции сустава. Закрытая репозиция, как правило, не удается. Методом выбора является оперативное лечение. Залог успеха – стабильный (обязательно иметь возможность ранних движений в локтевом суставе после операции!) погружной остеосинтез при точном сопоставлении костных фрагментов (особенно – суставной поверхности). Для этого используются спицы, спонгиозные шурупы, моделируемые пластины и их комбинации. Достаточно хорошей репозиции и стабильной фиксации удается добиться с помощью спице-стержневых аппаратов с шарнирным соединением в области локтевого сустава и спицами с упорными площадками для репозиции костных отломков.
Осложнения. Изменение оси конечности, особенно в виде варусной деформации (cubitus varus), — результат недостаточной репозиции костных отломков. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости сопровождаются значительным отеком, сдавлением сосудисто-нервных образований, что чревато развитием ишемических нарушений (контрактуры Фолькмана).
При внутрисуставных переломах, особенно типа С, у взрослых даже при идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе. Поэтому очень важно начать раннюю разработку движений.
Из других осложнений переломов этой локализации отметим возникновение гетеротопических оссификатов, которые могут ограничить или полностью блокировать движения в локтевом суставе. Массаж и физиотерапевтическое лечение считаются одними из причин этого осложнения.
