При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой марлевой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.
Какова техника ушивания разрыва матки?
Прежде всего необходимо добиться полного гемостаза. При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды. В тех случаях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной артерии или даже на перевязку последней.
После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссекают разможженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными кетгутовым швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного кетгутового шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузырно-маточной складки или круглую связку. Брюшную полость осушивают, и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.
Задача № 9
1. Беременность 39-40 нед.Роды II, срочные. I период родов.Головное предлежание. Гестоз 2 половины средней степени тяжести (нефропатия-2 признака: отеки и АГ; степень по таблице стр416-здесь- отеки на голенях 1 балл, САД 2 б, ДАД 2б, срок гестоза? 36-40 нед 1 б. белок-0 б=6 баллов)
2. Осложнения преэклампсия, эклампсия, ПОНРП, ДВС, HELLP(гемолиз, тбпения, пов-ние ферментов печени), гипоксия плода, асфиксия плода, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Утяжеление гестоза с развитием СН, отека легких,ОПН, кри.
3. Тактика per vias naturales. Контроль АД, гипотензивная терапия(управляемая-ГБ-арфонад),адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызывает артериальную гипотензию), контроль в/у состояния плода, профилактика в/у гипоксии. Проф-ка крт в родах введением окситоцина в конце 2, в 3 периоде родов и раннем п/р периоде. Сульфат магния-гипотензивный эффект, седативный, пр/судорожный. При развитии в родах СРД, при отклонении от нормального течения родов-кесарево сечение.
Все мероприятия и манипуляции у больных с нефропатией II-III степени проводят под наркозом (влагалищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плодного пузыря и т.п.). Производят раннюю амниотомию, т.е. вскрытие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного давления и ускорению родоразрешения.
Во II периоде родов при высоком АД показано родоразрешение с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов и «укорочения» потужного периода. Избежать операции наложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).
Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за состоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки, обязательным является ведение партограммы.
Несомненно, что оптимальным вариантом родов является родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной акушерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нормального биомеханизма родов; полная готовность организма к родам (зрелая шейка матки или достаточное открытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.
При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).
Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адэкватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.
В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см.) используют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным введением дроперидола (0,25% раствор 4 мл) или сибазона (2% раствор -2 мл).
Дроперидол обеспечивает нейровегетативную защиту, оказывает психоседативный эффект, усиливает действие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс родов.
В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл).Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Так при правильной родовой деятельности при открытии шейки матки на 6 см., головка плода должна располагаться малым сегментом в плоскости входа малого таза.
И во все эти периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно проводиться обезболивание по принципу поэтапной длительной анальгезии, отвечающей требованиям патогенетической терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).
Многокомпонентную анальгезию можно заменить перидуральной анестезией, которая обеспечивает адэкватное обезболивание в процессе родов и раннем послеродовом периодах. Преимущества перидуральной анестезии заключаются симпатической блокаде, снижении выброса катехоламинов, что вызывает гипотензивный эффект, снижение периферического сосудистого сопротивления.
Этот вид анестезии проводят в активную фазу родов (раскрытие шейки матки - 4 см. и более).
Пункцию и катетеризацию перидурального пространства выполняют под местной анестезией в положении роженицы на боку на уровне Ti2 а сегментов. Контролем попадания иглы в перидуральное пространство служат проба Паже - Долеотти и исчезновение сопротивления при надавливании на поршень шприца.
Через иглу вводят катетер, через который вводят 2% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина. Дозу подбирают индивидуально после использования тест-дозы (2 мл). В среднем достаточно от 6 до 12 мл анестетика. Интервалы между введениями составляют 60-90 мин. Затем они сокращаются до 30 мин. Препарат не вводят при полном открытии шейки матки. Осмотр родовых путей и восстановление их целостности проводят при дополнительном применении анестетиков. Катетер извлекают в раннем пуэрперии, а в отдельных случаях на 2-3 день после родоразрешения.
К положительным качествам перидуральной анестезии относится симпатическая блокада, улучшающая кровоснабжение маткн и почек и обладающая гипотензивным эффектом. При этом отсутствует угнетающее воздействие на родовую деятельность. Этот вид анестезии является методом выбора обезболивания при малых акушерских операциях, при кесаревом сечении, а также в качестве компонента интенсивной терапии при тяжелом ПГ.
Анальгетический эффект ингаляционных анестетиков усиливается применением промедола, а также диазепама или дроперидола.
Для обезболивания родов в активную фазу родов применяют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, седуксен, дроперидол).
Однако, при ПГ нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).
Для предупреждения патологии сократительной деятельности матки на протяжении первого и второго периода родов внутривенно капельно вводят: глюкозо-новокаиновую смесь, или реополиглюкин с тренталом (5 мл); или 10% раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота 5% - 5,0; витамин Вб - 1% — 3,0). В раствор добавляют спазмолитик (5 мл баралгина, или 6 мл но-шпьг, или 4 мл папаверина). По показаниям назначают в родах сигетин (1% - 10,0 мл - капельно), кокарбоксилазу (150-200 мг), эссенцеале (10 мл).
Для усиления родовой деятельности в латентную фазу родов (при еще целом плодном пузыре) применяют вагинальный гель, содержащий 1 или 2 мг динопростона. Его вводят в задний свод влагалища. Или Простин Е2 в виде вагинальных таблеток (3 мг дипопростона). При необходимости усиления родовой деятельности наиболее целесообразно применять не окситоцин, а Простин Е2 (динопрост). Используют градуированную капельницу или линеомат (инфузионный насос), позволяющие в 1 мл ввести 1 мг динопростона. В асептических условиях 0,75 мл динопростона из ампулы, содержащей 1 мг/мл, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Конечная концентрация Простина составляет 1,5 мкг/мл. Раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл вводят со скоростью 0,25 мкг (20 кап) в минуту в течение 30 минут, затем скорость регулируют таким образом, чтобы за 10 минут проходило 3-5 схваток.
Следует избегать затяжного течения родов, однако, и стимуляция родовой деятельности не должна быть более 3 часов.
Во втором периоде родов следует следить за своевременным началом потуг, которые в норме должны начинаться только при опускании головки плода на тазовое дно. Нельзя допускать длительных потуг (более 5-7).
По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.
При гипертензии в родах продолжают умеренную гипотензивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении родов (6-10 часов) допустимо введение не более 800-1000 мл жидкости.
Роды ведут под кардиомониторным контролем плода, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя АД каждые 30 минут.
Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются: ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одышки, тахикардии); аномальная родовая деятельность (слабость, дискоординация сократительной активности матки), нарушение биомеханизма родов; признаки прогрессирующей гипоксии плода, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.
Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться острое массивное кровотечение.
Для профилактики кровотечения при ПГ необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.
Задача № 10
1. Роды II, срочные. Ранний послеродовой период Полостные акушерские щипцы. Начавшаяся преждевременная прогрессирующая отслойка плаценты. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Гипотоническое крт в раннем п/р периоде. ОАГА. Легкая асфиксия новорожденного-6 б(норма 8-10).(В родах была гипоксия).
2. Причины: 3 искусственных аборта, осложненных метроэндометритом - дистрофические изменения в эндометрии, ПОНРП.
3. Тактика: 1) Опорожнение катетером мочевого пузыря
2) При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота пузырь со льдом.
3) При продолжающимся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, во время которого удаляют её содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки в/в капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами.
4) При продолжающимся кровотечении, объем которого составил1000-1200 мл, решают вопрос об оперативном лечении и удалении матки. При подготовке к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих её ишемию, тем самым усиливая сокращение матки. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.
5) Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии с наркозом, искусственной вентиляцией легких. При продолжающимся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС – синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.(матка Кувелера).
ИТТ
Задача № 11
1. Роды III, срочные. Крупный плод. Гипотоническое кровотечение. ОАГА. (аборты, эндометрит, 2 родов). Компенсированная кровопотеря или прешок. (индекс Алговера=0,87=13% потеря ОЦК.).
2. Причины развившейся патологии:
1) осложненный акушерско-гинекологический анамнез;
2)крупный плод
3. Лечебная тактика:
1) Опорожнение катетером мочевого пузыря
2) При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота пузырь со льдом.
3) При продолжающимся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, во время которого удаляют её содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки в/в капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами.
4) При продолжающимся кровотечении, объем которого составил1000-1200 мл, решают вопрос об оперативном лечении и удалении матки. При подготовке к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих её ишемию, тем самым усиливая сокращение матки. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.
5) Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии с наркозом, искусственной вентиляцией легких. При продолжающимся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС – синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.
ИТТ
Задача № 12
1. Быстропрогрессирующая миома матки (16 недель). Гиперполименорея. Деформация шейки матки.
2. План ведения:
1) Госпитализация в гинекологическое отделение
2) Кольпоскопическое исследование перед оперативным лечением
3) Объем операции зависит от кольпоскопической картины (надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки).
Задача № 13
1. Множественная миома матки. Менометроррагия. Геморрагический шок II. (индекс Алговера=ЧСС/САД=1,3=30% потеря ОЦК=1.2-1.5л).
Геморрагический шок II: АД 90/50 мм рт.ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Кожные покровы бледные, слабость, головокружение.
2. План ведения:
1) Госпитализация в гинекологическое отделение
2) Лечение геморрагического шока.+лаб иссл-е крови
-гемостатики: АКК, дицинон, викасол, хлористый кальций.
-ИТТ: (лечение и подготовка к операции) АД больше 90, препараты в/в кап.-
коллоиды-декстраны-полиглюкин,реоп, пр-ты-желатиноля, СЗП, рефортан 6%
кристаллоиды-рингер, физр-р, поляриз смесь
препараты крови при продолжающемся крт
лаб иссл-е крови
-ОАК(Hв, эритр, ЦП, сверт, время крт, Ht)
-БАК(глюкоза, мочевина, бл, белок, алт, аст,)
-коагулограмма(ПТИ, фген, время рекальциф. АЧТВ,..)
-ОАМ
-КОС
после гемостаза
инструмент методы-узи, экг, гемодинамику
бактериолог и бактерископич исследование вл-го мазка
3)Гистероскопия с проведением выскабливания полости матки. (леч-диагн процедура-выскабливание с целью д-ки и гемостаза)
4)Оперативное лечение после гистологического исследования.
Задача № 14
1. Множественная миома матки. Нарушение питания миоматозного узла (некроз миоматозного узла).
2. Скрининг клинико-биохимического исследования в стационаре с последующим оперативным лечением (надвлагалищная ампутация матки без придатков).
Задача № 15
1. Нарушенная внематочная беременность. Геморрагический шок II. ОАА.
2. Срочно ОАК, Hв, эритр, ЦП, Ht
Пункцию влагалища через задний свод в этом случае не делают, состояние ср тяжести. Сразу в операционную.
ИТТ. На ее фоне оперативное лечение – тубэктомия, решается вопрос о туботомии, если нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта, а не разрыва трубы. (возможен эндоскопический доступ).
В п/о период адекватное обезб и монотерапия АБ средствами
Задача № 16
1. Эктопическая беременность.
2. 1) госпитализация в гинекологическое отделение
2) пункция брюшной полости через задний свод влагалища, при получении в пунктате крови решается вопрос об оперативном лечении.
Задача № 17
1. Кистома (цистаденома) яичников.
2. 1) госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2) клинико-диагностический скрининг (рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ректороманоскопия, цитологическое исследование пунктата, УЗИ, биохимия)для дифдиагностики с опухолью Крукенберга
3)Цистаденомэктомия
Задача № 18
1. Рак эндометрия
2. 1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2) клинико-диагностический скрининг
3) операция- экстирпация матки с последующей лучевой терапией.
Задача № 19
1. Рак яичника 111-IV степени.
2. 1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2)Симптоматическое лечение (возможно решение вопроса о химиотерапии).
Задача № 20
1. Рак желудка, метастатический рак Крукенберга.
2. 1) госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2) клинико-диагностический скрининг (рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ректороманоскопия, цитологическое исследование пунктата, УЗИ, биохимия).Определяют опухоль-ассоциированные антигены СА-125, СА-19,9.
3) Экстирпация матки с придатками с последующим назначением химиотерапии
Задача № 21
1. Кистома яичника (муцинозная).
2. Обследование полное полное (УЗИ, РКТ, МРТ, лапароскопическая диагностика), пангистеротомия., паллиативная операция.
Задача № 22
1. Гормонпродуцирующая опухоль яичника
2. Оперативное - надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки(в зависимости от изменений в эндометрии).
Задача № 23
1. Киста яичника
2. Оперативное лечение - одностороннее удаление яичника
Задача № 24
1. Начавшийся внебольничный инфицированный аборт, зндометрит
2. под прикрытием АБ выскабливание.
3. Группа риска
Задача № 25
1. Бер-ть 38 недель. Антенатальная гибель плода.
ДВС..Гипо-, афибриногенемическое кровотечениет.
2. План ведения обследование, борьба с крт, итт, обяз-но коагулограмма.
1) Опорожнение катетером мочевого пузыря
2) При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота пузырь со льдом.
3) При продолжающимся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, во время которого удаляют её содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки в/в капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами.
4) При продолжающимся кровотечении, объем которого составил1000-1200 мл, решают вопрос об оперативном лечении и удалении матки. При подготовке к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих её ишемию, тем самым усиливая сокращение матки. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.
5) Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии с наркозом, искусственной вентиляцией легких. При продолжающимся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС – синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.
ошибка врача женской консультации не диагностирована интранатальная гибель плода, не распознаны угрожающие состояния, приведшие к гибели, вероятно женщина должна была быть отнесена к группе риска и досрочно госпитализирована за 2 недели до родов. Если диагностика гибели была, то врач должен был госпитализировать женщину в роддом для экстренного родоразрешения.
