Междисциплинарный экзамен по специальности
060101 «лечебное дело»
Задача № 4
Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало, и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмония". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось.
При рентгенологическом исследовании в правой плевральной полости определена жидкость.
При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфоциты до 80%, белка - 42 г/л. Проба Ривальта (+).
К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнаружено.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какая, по Вашему мнению, этиология заболевания и почему?
3. Основные отличия транссудата от экссудата.
4. Почему жидкость в норме не накапливается в плевральной полости?
5. Механизм накопления транссудата. Основные причины.
6. Механизм и основные причины накопления экссудата.
7. Есть ли у больного показания к биопсии плевры и почему?
8. На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?
9. Какое лечение должно быть назначено больному и где?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 4
1. Правосторонний экссудативный плеврит.
2. Наиболее вероятной причиной плеврального выпота у больного является туберкулез. В пользу этого предположения молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.
3. В отличие от транссудата в экссудате содержание белка более 30 г/л, относительная плотность более 1018: высокая активность ЛДГ. более 200 МЕ/л; соотношение ЛДГ в плевральной жидкости и плазме более 0,6; соотношение белка в плевральной жидкости и плазме более 0,5.
4. В норме плевральная жидкость, образующаяся при транссудации из париетальной плевры, практически полностью всасывается кровеносными и лимфатическими капиллярами. Движение происходит в связи с разницей гидростатического и коллоидно-осмотического давления в малом и большом круге кровообращения.
5. Накопление транссудата вызвано нарушением гидростатического давления. Так, при правожелудочковой недостаточности повышается среднее давление в капиллярах париетальной плевры, а при левожелудочковой недостаточности - в капиллярах висцеральной плевры. И то, и другое приводит к возникновению гидроторакса. Транссудат накапливается в плевральной полости и при снижении онкотического давления: при нефротическом синдроме, циррозе печени, гипоальбуминемии.
6. Накопление экссудата связано с повышением проницаемости поверхности плевры вследствие воспаления (туберкулез, пневмония, системные заболевания соединительной ткани, парагонимоз, ТЭЛА, панкреатит, асбестоз и др.), травмы или вследствие обструкции лимфатических сосудов опухолевыми клетками при мезотелиоме, метастазах злокачественных опухолей, лимфоме.
7. Этиология плеврита у больного ясна, поэтому нет показаний для биопсии плевры. Однако в тех случаях, когда установить причину образования экссудата не удается, производят биопсию. В биоптатах плевры выявляют туберкулезные гранулемы, МБТ, раковые клетки.
8. Анализируя историю болезни, можно выявить несколько досадных врачебных ошибок. Во-первых, участковый врач не распознал на основании физикальных данных плевральный выпот, поставил диагноз «ОРЗ»; во-вторых, в стационаре также не диагностировали плевральный выпот и лечили больного от пневмонии пенициллином и сульфаниламидами; в-третьих, больной не был обследован рентгенологически при поступлении в стационар; в-четвертых, даже после установления диагноза плеврита, не была принципиально пересмотрена тактика лечения, учитывая отрицательный эффект предыдущей терапии - больной продолжал получать антибиотики (кефзол), не обладающие противотуберкулезным действием, жаропонижающие и преднизолон.
9. Больному показано лечение в условиях противотуберкулезного диспансера противотуберкулезными препаратами: рифампицином, изониазидом, этамбутолом. Впоследствии диспансерное наблюдение у фтизиатра.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
