Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 3
Больной 39 лет. Обратился к врачу общей практики с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадку до 39-40ºС с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года.
Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс - 110 в минуту. АД - 110/ 80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече - следы инъекций и лимфангита.
Анализ крови: Нв - 136 г/л, лейкоциты - 20х109/л, нейтрофилы - 85%, лимфоциты - 10%, моноциты - 5%.
При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше - два округлых затемнения с уровнем жидкости.
ЭКГ - норма.
Вопросы к задаче:
1. Назовите 4 основных выявленных синдрома заболевания.
2. Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?
3. Чем объяснить изменения на левой руке?
4. Чем обусловлены данные аускультации сердца? Какие методы подтверждают диагноз?
5. Сформулируйте полный клинический диагноз.
6. Есть ли показания для госпитализации, чем обусловлены?
7. Составьте план лечения. Какой антибиотик является средством выбора? Его доза и путь введения. Продолжительность антибактериальной терапии.
8. Назовите критерии эффективности антибактериального лечения
9. Назовите альтернативное антибактериальное средство, его дозу и путь введения.
10. Продолжительность лечения и срок временной нетрудоспособности.
11. Диспансеризация
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 3
1. У больного выявляются следующие большие синдромы (4): Синдром тяжелой общей гнойной интоксикации: лихорадка до 39-40° с ознобами и потом, тахикардия, выраженный астенический синдром. Легочное нагноение: кашель с выделением большого количества мокроты с запахом, очаги затемнения в легких с уровнем жидкости. Плевральный выпот: справа под лопаткой притупление, ослабление дыхания и бронхофонии, рентгенологически - выпот подтвержден. Недостаточность трехстворчатого клапана:систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе.
2. Плевральный выпот имеет гнойный характер, так как представляет собой осложнение легочного нагноения.
3. Изменения на левой руке и правом предплечье в виде следов инъекций и лимфангоита связаны с введением наркотиков.
4. Данные аускультации сердца связаны с инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана у инъекционного наркомана. Диагноз может быть подтвержден обнаружением при эхокардиографическом исследовании на трехстворчатом клапане вегетации микробов и результатами посева крови, выявлением золотистого стафилококка.
5. Клинический диагноз: Стафилококковый эндокардит трехстворчатого клапана. Правосторонняя стафилококковая абсцедируюшая пневмония. Эмпиема плевры. Интоксикация тяжелой степени. ДН 2 степени. ХСН 1 стадии.
6. Безусловно, больной нуждается в стационарном лечении в пульмонологическом отделении.
7. План лечения. Стафилококковый эндокардит трехстворчатого клапана у инъекционных наркоманов имеет наиболее благоприятный прогноз. Считается достаточным проведение монотерапии оксациллином или нафциллином по 2,0 каждые 4 часа внутривенно в течение 4 недель. Но так как у больного остаётся тяжелое, гнойное поражение легких и эмпиема плевры, необходимо к полусинтетическим пенициллинам добавить аминогликозиды - гентамицин или тобрамицин. Показано дренирование плевральной полости и санационные бронхоскопии.
8. К ритерии эффективности антибактериальной терапии эндокардита: через 2-5 суток у больного должна нормализоваться температура, исчезнуть ознобы, посевы крови должны стать стерильными. В обсуждаемом случае также должно уменьшиться количество мокроты, она должна перестать быть гнойной, должен исчезнуть плевральный выпот. В противном случае следует перейти па лечение альтернативным антибактериальным средством.
9. Альтернативным антибактериальным средством при стафилококковой инфекции является ванкомицин, который вводят по 1,0-2 раза в сутки в/венно капельно на 100-200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора NaCI медленно - в течение не менее часа.
10. Продолжительность лечения при неосложненном течении инфекционного эндокардита - 4 недели, а при сохранении симптомов или абсцессе клапанного кольца - 6 недель. Срок временной нетрудоспособности около 2 мес.
11. Диспансеризация. Осмотр участковым терапевтом или врачом общей практики в III группе, затем перевод во П диспансерную группу 5 раз за 12 мес. (в первом полугодии - 3 раза, во втором – 2). Осмотры ЛОР и стоматолога 1 раз, пульмонолога и кардиолога - по показаниям. Анализ крови клинический, флюорография, ЭКГ и ЭхоКГ через 3, 6 и 12 мес., томография 1 раз через 3 мес., по показаниям бронхоскопия. Спирография. Анализ мокроты на ВК и при каждом посещении, анализ крови биохимический 1 раз через 6 мес. Анализ мочи 3 раза в год. При необходимости рациональное трудоустройство. Лечение в отделении восстановительного лечения (ЛФК, дыхательная гимнастика).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
