Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде.

Относительно недавно (30-40 лет назад) экстренная торакотомия и прямой массаж сердца вовремя реанимации выполнялись довольно широко, т.к. прямой массаж сердца несколько эффективнее, кроме того появлялась возможность диагностировать вид остановки без монитора, уменьшался риск осложнений при внутрисердечном введении медикаментов. Однако осложнения после торакотомии (кровотечения, инфекция и др.), прогресс в мониторинге и опыт привели к пересмотру взглядов. В настоящее время прямой массаж проводят только когда уже открыт доступ, т.е. во время операции и ещё в ряде редких случаев. Например при политравме, при подозрении на напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца, массивное кровотечение ниже диафрагмы, экстренная торакотомия позволяет устранить напряженный пневмоторакс, вскрыть перикард и устранить тампонаду, закрыть рану сердца, остановить кровотечение, наложив зажим на грудной отдел аорты. Выполняется это все после интубации трахеи до операционной только в специализированных приемных отделениях БСМП. При тампонаде сердца (раздутые вены шеи, глухие сердечные тоны, гипотензия, частый слабый парадоксальный пульс и соответствующий анамнез) иногда приходится выполнять экстренную пункцию полости перикарда. Придаётся возвышенное положение головному концу кровати. В ас. условиях после местной анестезии чаще субксифоидально (реже возможен межреберный доступ), производится вкол иглы с шприцем, заполненным раствором. Создавая разряжение в шприце и периодически проверяя проходимость просвета иглы, иглу начинают медленно продвигать в направлении клювовидного отростка левой лопатки. После попадания в полость перикарда в шприц легко поступает содержимое. Удаление 20-30 мл приводит к выраженному клиническому эффекту. В целом, если состояние позволяет безопаснее проводить данную процедуру под ЭКГ контролем. Грудной электрод через "крокодильчик" крепится к игле. Манипуляция выполняется на фоне записи ЭКГ. Если игла коснется эпикарда, возникает подъем сегмента, что означает, что дальнейшее продвижение иглы приведёт к пункции сердца, и необходимо отойти назад и сменить направление. Иногда выполнять пункцию тонкой иглой, а затем последнюю сменить на толстую. При дифференциальной диагностике кровь из полости сердца сворачивается очень быстро, из полости перикарда - гораздо хуже, или вовсе нет. При возможности процедуру можно выполнить под УЗИ контролем. Для стабилизации состояния в период подготовки к процедуре используют инфузию и дофамин, ингаляцию О₂. При тампонаде при травме нужна операция.

Литература для самостоятельной работы студента.

1. А.Бунятян, Г.Рябов, А.Маневич - Анестезиология и реаниматология // М.: Медицина, 1984.

2. А.Зильбер - Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии // Москва, Медицина, 1984

3. В.Кулагин - Патологическая физиология травмы и шока // Л. Медицина, 1988

4. В.Неговский с соавт. - Постреанимационная болезнь // Москва, Медицина, 1979

5. П.Сафар - Сердечно-легочная реанимация. Руководство, составленное Всемирной федерацией обществ анестезиологов // Москва, Медицина, 1970

6. Ф.Тринус - Фармакотерапевтический справочник, 6 издание // Киев, Здоровье, 1989

7. А.Уолкер - Смерть мозга // Москва, Медицина, 1988

Самоконтроль усвоения темы.

ЧАСТЬ 1 ВОПРОСЫ

 

1. Адренэргические бета-рецепторы преобладают преимущественно в:

Коронарных сосудах

Сосудах скелетных мышц

Миокарде

4. сосудах кожи.

2. К естественным катехоламинам относятся:

Адреналин

Норадреналин

Дофамин

4. изопротеренол.

3. Оценка состояния гемодинамики проводится на основании:

1. показания процента гемоглобина

2. количества эритроцитов

Объема крови

4. после кровотечения точным показателем является % гемоглобина

5. после кровотечения точным показателем является количество эритроцитов.

 

4. В каком из случаев определение объема крови представляется полезным:

1. предоперационная гиповолемия

2. нераспознанное послеоперационное кровотечение

3. гипотония во время операции при явно адекватном восполнении кровопотери

4. гипертензия во время массивной диффузии