Острый разрыв свободной стенки левого желудочка как правило, фатальное осложнение, приводящее к кардиоваскулярному коллапсу и электромеханической диссоциации.
Подострый разрыв свободной стенки левого желудочка: примерно в 25 % случаев развивается кардиальная тампонада с постоянным наполнением перикардиальной полости небольшим количеством крови. Клинически может напоминать реинфаркт, но чаще проявляется резкими нарушениями гемодинамики с развитием гипотензии и других типичных признаков тампонады. В диагностике решающее значение имеет эхокардиография, с помощью которой можно выявить эхопозитивную массу и тромб(ы) в полости перикарда (гемоперикард). Лечение - безотлагательное оперативное вмешательство, а если оно невозможно, нужно как можно скорее выполнить перикардиоцентез.
Разрыв межжелудочковой перегородки
Выявляется на ранних этапах ИМ; встречается в 1–2 % случаев. Без хирургического лечения смертность в первую неделю составляет 54 %, а в первый год - 92 %. Диагноз базируется на резком клиническом ухудшении состояния, что подтверждается такими новыми находками, как громкий систолический шум, дефект, выявляемый с помощью эхокардиографии, шунт крови слева-направо (цветной допплер), повышение правожелудочкового (легочного) давления (постоянноволновой допплер) и избыточная оксигенация правого желудочка.
Небольшое улучшение состояния больного возможно при использовании вазодилататоров (в отсутствие кардиогенного шока); основное лечение в условиях нехирургического отделения - аортальная контрпульсация в качестве “мостика” к оперативному вмешательству.
Митральная регургитация
Механизмы:
● дилатация митрального кольца вследствие дилатации и дисфункции левого желудочка
● дисфункция папиллярной мышцы - часто при инфарктах нижней локализации
● разрыв папиллярной мышцы.
Типичными клиническими признаками разрыва папиллярной мышцы являются резкое ухудшение гемодинамического обеспечения, систолический шум, наличие регургитации (подтверждается с помощью цветной допплерэхокардиографии). Чаще возникают разрывы заднемедиальной папиллярной мышцы, осложняющие инфаркты на почве окклюзии в бассейне веток правой или огибающей венечной артерии. Если развиваются кардиогенный шок и отек легких, то единственным лечебным средством является хирургическое вмешательство. Как “мостик” используют аортальную контрпульсацию. Целесообразно также сделать коронарографию, при необходимости — с последующей реваскуляризацией.
Аритмии и нарушения проводимости
Желудочковые эктопии
При желудочковых экстрасистолах специфическую терапию не проводят.
Желудочковая тахикардия
Эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии, как правило, не имеют существенного гемодинамического значения и лечения не требуют. При гемодинамически значимых эпизодах и стойкой желудочковой тахикардии препаратами выбора (если нет противопоказаний) являются бета-блокаторы. В ситуациях высокого риска фибрилляции желудочков (указание на таковую в анамнезе) показано внутривенное введение лидокаина: первая доза - нагружающая (1 мг/кг), затем - половина этой дозы через каждые 8–10 минут (максимально до 4 мг/кг) либо в постоянной инфузии в дозе 1–3 мг/мин. Внутривенное введение амиодарона в первой дозе 5 мг/кг (в первый час) с последующим введением по 900–1200 мг в течение 24 часов считается более эффективным подходом (особенно при повторных эпизодах стойкой желудочковой тахикардии, требующей кардиоверсии, или при фибрилляции желудочков). К электрической кардиоверсии (или прекардиальному удару в случае отсутствия дефибриллятора) прибегают, если указанные выше мероприятия оказались неэффективными. Важно различать желудочковую тахикардию и ускоренный идиовентрикулярный желудочковый ритм - “доброкачественный” признак реперфузии, при котором частота желудочковых сокращений не превышает 120 уд/мин.
Фибрилляция желудочков
Необходимы неотложная дефибрилляция и проведение других реанимационных мероприятий (в соответствии с международными рекомендациями 2000 года).
