Хроническая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность - это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения

Хроническая почечная недостаточность - это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек, постепенному замещению почечной ткани соединительной тканью и сморщиванию почки.

Чаще всего причинами хронической почечной недостаточности бывают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и врожденные аномалии развития почек.

Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности.

1) Латентная стадия. В этой стадии пациент может не предъявлять жалоб или же возникают утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, сухость во рту. При биохимическом исследовании крови выявляют небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче.

2) Компенсированная стадия. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Сопровождается это увеличением выделения мочи до 2,5 литров в сутки. Обнаруживаются изменения в биохимических показателях крови и в анализах мочи.

3) Интермиттирующая стадия. Работа почек еще сильнее уменьшается. Возникает стойкое повышение в крови продуктов азотистого обмена (обмена белка) – повышение уровня мочевины, креатинина. У пациента возникает общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается, отмечают неприятный вкус во рту, появляются тошнота и рвота. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой, дряблой. Мышцы теряют тонус, наблюдаются мелкие подергивания мышц, тремор пальцев и кистей. Иногда появляются боли в костях и суставах. У больного могут значительно тяжелее протекать обычные респираторные заболевания, ангины, фарингиты. В эту стадию могут быть выражены периоды улучшения и ухудшения в состоянии пациента.

4) Терминальная (конечная) стадия. Для этой стадии характерны эмоциональная лабильность (апатия сменяется возбуждением), нарушение ночного сна, сонливость днем, заторможенность и неадекватность поведения. Лицо одутловатое, серо-желтого цвета, кожный зуд, на коже есть расчесы, волосы тусклые, ломкие. Нарастает дистрофия, характерна гипотермия. Аппетита нет. Голос хриплый. Изо рта ощущается аммиачный запах. Возникает афтозный стоматит. Язык обложен, живот вздут, часто повторяются рвота, срыгивания. Нередко - понос, стул зловонный, темного цвета. Фильтрационная способность почек падает до минимума. Больной может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия – моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Все эти изменения носят необратимый характер. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой.

Для определения концентрационной способности почек имеется несколько функциональных проб.

Проба с водной нагрузкой: больному в течение получаса дают выпить 1,5 л воды; каждые полчаса он мочится в отдельную посуду. Эту пробу нельзя проводить у больных со значительными оте­ками.

Проба с сухоядением: больному в течение суток не дают жидкости и жидкой пищи, мочится он каждые 3 ч. При наличии в крови высокого остаточ­ного азота эта проба противопоказана.

Наиболее физиологичной и приемлемой для лю­бого больного является проба по Зимницкому. По ее результатам можно судить о концентрацион­ной способности почек. Методика ее проведения сле­дующая: накануне вечером медицинская сестра при­готовляет 8 чистых бутылок, на которые наклеивается порядковый номер. В 6 ч утра больному предлагают помочиться и мочу выливают, а с 9 ч утра больной мочится каждые 3 ч в отдельную бутылочку. Таким образом в течение суток больной должен мочиться 8 раз (ночью больных будят). В 6 ч следующего утра больной мочится последний раз и все бутылочки на­правляют в лабораторию, где определяют плотность мочи каждой порции и количество ночного и дневного диуреза. Результаты исследования подклеивают в ис­торию болезни.

Собирание мочи для анализа. В норме взрослый человек в сутки выделяет от 1000 до 2000 мл мочи.

В норме моча прозрачная, имеет соломенно-жел­тый цвет. Удельный вес ее колеблется от 1001 до 1040 и зависит от количества выпитой жидкости (чем больше выпито, тем меньше удельный вес), а также от способности почек концентрировать мочевину и вы­водить ее с мочой.

Для исследования мочу берут утром, после сна. Женщин хорошо подмывают и, если есть выделения из влагалища, закладывают в него чистый ватный тампон. Накануне больному дают чистую бутылочку, на которой имеется этикетка с фамилией и целью ис­следования, а женщине — еще и чистую баночку, куда она мочится, потом переливает мочу в бутылочку. Вся посуда должна быть безукоризненно. чистой во избежание неправильного результата анализа, что может привести к постановке неправильного диагноза.

Исследование мочи позволяет определить не только состояние и функцию почек (общий клиниче­ский анализ мочи), но и наличие заболеваний других органов (например, печени), нарушение обмена. Для исследования используют утреннюю порцию мочи, которую берут в первое утро после поступления боль­ного в стационар и не реже одного раза в 10 дней во время пребывания в нем. Повторные клинические анализы мочи необходимы в процессе лечения.

Перед собиранием мочи женщина должна тща­тельно подмыться, во время менструации мочу можно брать только катетером. По специальному назначе­нию мочу у мужчин также берут катетером. Для общего анализа достаточно 100—200 мл мочи, взятой в тщательно промытую утку или подкладное судно и перелитой в чистую посуду. Используемую для сбора и хранения мочи посуду не моют растворами кислот или щелочей, а очищают механически и многократно промывают водой.

Для взятия мочи на бактерии и грибы (посев) или на биологическое исследование необходимо обмыть наружные половые органы дезинфицирующим рас­твором (фурацилин, раствор оксицианистой ртути 1:5000) и взять 15—25 мл мочи стерильным катете­ром в специальную стерильную посуду, тотчас закрыв ее.

Анализ мочи по Каковскому — Аддису. Собирают мочу за 10 ч. В 22 ч перед сном больной опорожняет мочевой пузырь, а всю утреннюю порцию мочи, кото­рую он собирает в 8 ч утра, отправляют для исследо­вания. У женщин лучше взять мочу катетером. Выде­ленную за 10 ч мочу тщательно перемешивают и небольшое ее количество (10 мл) центрифугируют, затем исследуют и вычисляют общее количество фор­менных элементов в суточной моче. Верхняя граница нормы 4 000 000 для лейкоцитов, 1 000 000 для эри­троцитов и 20 000 для цилиндрического эпителия. Более простое определение форменных элементов в 1 мл мочи по Нечипоренко.

При собирании суточного количества мочи во из­бежание изменения свойств ее хранят на холоде при температуре 3—6° или добавляют 0,1 г тимола, 2—3 капли формальдегида или 0,5 мл хлороформа либо 0,1 г толуола на 100 мл мочи. Измеряют суточ­ное количество мочи, перемешивают, отливают из об­щего количества 100—150 мл и направляют в лабо­раторию.

При исследовании на диастазу необходимо доста­вить в лабораторию до 50 мл теплой свежей мочи.

Проба Квика—Пытеля. Для выяснения функцио­нального состояния печени исследуют мочу на гиппуровую кислоту. Пробу берут после завтрака (100 г хлеба с маслом и 1 стакан чая с сахаром). Через час больной должен помочиться, принять внутрь 6 г нат­рия бензоата, растворенного в 30 мл воды, и запить лекарство водой (7г стакана), В течение последую­щих 4 ч, когда больной больше не пьет и не ест, собирают мочу в одну посуду и посылают ее в лабо­раторию.

Взятие мочи на сахар.Больной мочится в большую бутыль в течение суток. Перед направлением в лабо­раторию палочкой хорошо перемешивают мочу и от­ливают 200 мл для исследования.

Суточное количество вы­деленной мочи называется диурезом. Сестра строго следит за ним и цифры ежедневно записывает в исто­рию болезни. Это дает возможность судить о количе­стве задерживаемой в организме жидкости.

У слабых и тяжелобольных при расслаблении сфинктера мочевого пузыря наступает недержание мочи: она вытекает в небольшом количестве или по каплям. Больной не может регулировать акт мочеиспускания, в связи с чем загрязняется постельное и нательное белье, появляется неприятный запах раз­ложившейся мочи. Если больной находится в постели, ему подкладывают резиновое судно или часто дают мочеприемник (стеклянный или эмалированный). Мо­чеприемник для мужчин имеет трубку, приподнятую кверху («утка»), а для женщин заканчивается ворон­кой, несколько опущенной книзу. Для ходячих боль­ных, страдающих недержанием мочи, имеются мягкие мочеприемники, которые представляют собой резино­вый резервуар, прикрепляющийся к туловищу при по­мощи лент. Мочеприемники необходимо ежедневно мыть горячей водой с мылом и для уничтожения за­паха мочи ополаскивать слабым раствором соляной кислоты или калия перманганата. Часто у детей, а иногда и у взрослых наблюдается ночное непроиз­вольное мочеиспускание. В таких случаях следует перед сном дать съесть кусочек селедки или кусочек сахара, а ночью несколько раз будить. Детей надо высаживать на горшок.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

У больных с заболеваниями почек часто наблюдается задержка мочеиспускания. При этом вначале следует попытаться вызвать мочеотделение рефлекторным пу­тем, воздействуя на центральную нервную систему.

Для этой цели можно положить теплую грелку на об­ласть лобка или на промежность, у мужчин опустить половой член в теплую воду, у женщин провести теп­лое спринцевание или открыть водопроводный кран, чтобы звук льющейся воды вызвал позыв на мочеис­пускание. В случае безуспешности этих мер необхо­димо приступить к искусственному опорожнению мо­чевого пузыря — катетеризации.

Катетеризация — введение катетера в моче­вой пузырь с целью вывести из пузыря мочу, про­мыть мочевой пузырь, ввести в него лекарственное вещество или извлечь мочу для исследования. Катетеризация требует особых предосторожностей, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как слизи­стая оболочка его обладает слабой сопротивляемо­стью инфекции. Поэтому катетеризация не вполне без­опасна для больного и должна проводиться только в случаях необходимости.

Катетеризация производится катетерами, которые могут быть мягкими и твердыми.

Мягкий катетер представляет собой эластич­ную резиновую трубку длиной 25—30 см и диаметром до 10 мм (№ 1—30). Верхний конец катетера округ­ленный, слепой, массивный; недалеко от него имеется боковое овальное отверстие; наружный конец косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы лег­че было вставлять наконечник шприца для введе­ния лекарственных растворов для промывания пу­зыря.

До употребления катетеры кипятят в течение 10—15 мин после закипания воды, но от кипячения они постепенно теряют эластичность и становятся непри­годными. После употребления их тщательно промы­вают теплой водой с мылом и протирают мягкой тряпкой.

Хранят резиновые катетеры в длинных эмалиро­ванных и стеклянных коробках с крышкой, наполнен­ных 2% раствором борной или карболовой кислоты, иначе они высыхают, теряют эластичность и делаются ломкими.

Твердый катетер (металлический) состоит из: 1) рукоятки, 2) стержня и 3) клюва — уретраль­ный конец с двумя овальными отверстиями. Он округ­лен и ниже отверстия не имеет просвета.

Мужской катетер длиной 30 см, женский — короче (12—15 см) с небольшим отогнутым клювом.

Введение катетера женщине. Перед процедурой медицинская сестра хорошо моет руки с мылом теп­лой водой, а ногтевые фаланги протирает спиртом и настойкой йода.

Женщин предварительно подмывают или сприн­цуют, если имеются выделения из влагалища. Меди­цинская сестра или врач стоит справа. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз (в сторону заднего прохода) тщательно протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспуска­тельного канала дезинфицирующим раствором (рас­твор сулемы 1: 1000, фурацилин или раствор оксициа-нистой ртути). Затем пинцетом берут женский кате­тер, облитый стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, осторожно вводят катетер. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает нахождение его в мочевом пузыре.

Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку на об­ласть мочевого пузыря для выведения из него оста­точной мочи, а затем уже медленно вывести катетер так, чтобы небольшое количество остаточной мочи вышло после извлечения катетера и обмыло мочеис­пускательный канал. Так как мочеиспускательный канал женщин небольших размеров (4—6 см), кате­теризация не представляет большой сложности.

Если нужно взять мочу на посев, края стерильной пробирки проводят над пламенем и после наполнения ее закрывают стерильной ватной пробкой.

Введение катетера мужчинам. Введение катетера мужчинам значительно труднее, так как мочеиспу­скательный канал у них имеет длину 22—25 см и об­разует два физиологических сужения, которые соз­дают препятствия для прохождения катетера.

Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, между сто­пами помещают «утку», лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Сестра или врач берет в левую руку половой член и тщательно протирает ваткой, смоченной раствором борной кислоты, его головку. Правой рукой постепенно, с небольшим усилием вво­дит катетер, предварительно политый стерильным ра­стительным или вазелиновым маслом. Катетер берут пинцетом или стерильной марлевой салфеткой. Начи­нать катетеризацию надо резиновым катетером, кото­рый, будучи мягким и одновременно упругим, легко принимает любую форму, что облегчает возможность обхода имеющихся препятствий. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появится моча. Если не удается провести эластичный катетер, надо приме­нить металлический.

Введение твердого катетера мужчинам осущест­вляют следующим образом: исследующий, стоя справа от больного, берет половой член в левую руку и, придав ему вертикальное положение, правой начи­нает вводить катетер, держа его так, чтобы прямая часть была в горизонтальном положении, а клюв об­ращен вниз. Продвигая катетер, левой рукой натяги­вают половой член на катетер, несколько наклоняя его к животу. Для дальнейшего продвижения катетер переводят в вертикальное положение, все время от­клоняя его к промежности. К свободному концу кате­тера подводят сосуд. Появление мочи указывает на нахождение катетера в мочевом пузыре.

При введении твердого катетера нужно следить, чтобы не поранить слизистую оболочку мочевого пу­зыря и уретры. При наличии препятствия надо не­много вынуть катетер и снова вращательными движе­ниями ввести его. Выводят твердый катетер, применяя те же приемы, что и при введении, но в обратном по­рядке. Наружный конец его постепенно отклоняют по направлению к животу, одновременно осторожно извлекая катетер из мочевого пузыря и, наконец, при­ведя в исходное положение, окончательно выводят из наружного отверстия мочеиспускательного канала.