1. Место проведения: кафедра СНиАРП Саратовского ГМУ
2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2часа.)
3. Цель занятия:
знать:
1. клинико-диагностические критерии коматозных состояний
различной этиологии;
2. последовательность лечебных мероприятий неотложной и плановой
терапии коматозных состояний с учетом их критериев;
3. особенности ухода за больными данного профиля;
уметь:
1. определять степень поражения ЦНС - сумеречное состояние сознания,
сопор, кома.
2. ухаживать за больными
3. обращаться с функциональной кроватью в ОРИТ
4. Мотивационная характеристика занятия:
Течение заболеваний, встречающихся в практике врача любой специальности, может быть весьма различным и приводить к критическим состояниям. Одним изпроявлений такой стадии заболевания являются коматозные состояния, поэто-му знание этиологии, клинической картины и методов интенсивной терапии в
таких ситуациях позволит проводить точную диагностику, адекватную терапию
коматозных состояний на этапах как догоспитальной так и неспециализирован-
ной госпитальной помощи, что позволит обеспечить преемственность между
различными специалистами, улучшить исход заболевания.
Студент перед началом занятия должен знать определение коматозного со-
стояния, этиологию, различные классификации. Иметь представле-
ние о физиологических аспектах центральной нервной системы, функции обеспечиваемые ЦНС. Представлять механизм развития коматозных состояний
различного генеза, отека мозга, судорожного синдрома.
- Что такое кома?
- Уровни угнетения сознания?
- Отек мозга - анатомические и патогенетические механизмы.
- Острые нарушения мозгового кровообращения: классификация, этиология, лечение.
- Судорожные синдромы: этиология, лечение.
5. В результате занятия
Студент должен знать:
- клинико-диагностические критерии коматозных состояний
различной этиологии;
- последовательность лечебных мероприятий неотложной и плановой
терапии коматозных состояний с учетом их критериев;
Студент должен уметь:
- Определять степень поражения ЦНС - сумеречное состояние сознания,
сопор, кома.
- Транспортировать больных в коматозных состояниях. Отработка навыков сердечно-легочной реанимации.
-Осуществлять основные принципы ухода (кормление, купание, смена нательного и постельного белья.)
Студент должен ознакомиться: с принципами подсчета уровней угнетения сознания по шкале Глазго, а так же ознакомиться со шкалой Джанета и классификацией уровней угнетения сознания.
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
Теоретические вопросы.
Кома - это универсальная реакция организма на полиэтиологические воздейст-
вия, выражающиеся в состоянии резкого торможения высшей нервной дея-
тельности, глубокой потерей сознания, нарушением функции всех анализато-
ров и внутренних органов, - так называемая “недостаточность мозга”.
В состоянии комы невозможно формирование мысленных образов, подавляет-
ся реакция на афферентную импульсацию, утрачивается способность к выяв-
лению связи между прошлым и будущим.
Подлинная кома возникает лишь при диффузном поражении по крайней мере
гемисферы, ствола или ретикулярной формации мозга. Недостаточность мозга
может быть как первичным, так и финальным моментом в патогенезе критиче-
ского состояния, которое ведет к недостаточности витальных функций.
Основные патогенетические моменты на уровне мозга:
1. распространенные анатомические и биохимические повреждения коры, ве-
дущие к диффузному угнетению межнейрональных симпатических связей;
2. угнетение или расстройство деятельности ретикулярной активирующей вос-
ходящей системы, диэнцефальных отделов среднего мозга и верхней части
моста.
Этиология:
1. Крупноочаговые повреждения (разрушение) ткани мозга - гематома, абсцесс
и опухоль мозга;
2. Диффузные деструктивные повреждения ткани мозга - контузия, энцефалит.
менингит, субархноидальные кровоизлияния;
3. Токсическое поражение мозга- алкоголем, его суррогатами, бытовыми, про-
мышленными, природными ядами;
4. Несостоятельностью мозгового кровообращения- синдром малого выброса,
последствия асистолии, ишемический инсульт;
5. Метаболические причины - расстройства водно-электролитного баланса, ги-
перосмолярный синдром, расстройства КОС, гипоксия, гипокапния, уремия;
6. Эндокринные причины - гипергликемия, гопогликемия, гипер- и гипотиреои-
дизм;
7. Расстройство температурного гомеостаза - тепловой удар, гипотермия.
При оценке коматозного состояния пользуются различными классификациями и
принципами:
Качественная оценка нарушений сознания (по Джаннету).
Оглушение (сомноленция) - угнетение сознания с сохранением ограниченного
словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздра-
жителей и снижения собственной психической активности.
Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранением координированных за-
щитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раз-
дражители.
Кома - полное выключение сознания, характерна невозможность выведения
больного из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической
активности;
Кома I (умеренная) - реакция на болевые раздражители сохранена, могут появ-
ляться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера.
Защитные двигательные реакции не координированы. В ответ на боль глаза не
открывает, зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные -
угнетены, сухожильные - вариабельны. Повышены рефлексы орального авто-
матизма и патологические стопные знаки.
Кома II (глубокая) - отсутствие каких либо реакций на любые внешние раздра-
жители, разнообразные изменения мышечного тонуса (от гормеотонии до
диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде
исчезновения ригидности затылочных мышц при сохранности симптома Керни-
га). снижение или отсутствием рефлексов без мидриаза, сохранение спонтан-
ного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нару-
шениях.
Кома III (терминальная) - двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная
мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций, расстройства
ритма и частоты дыхания, апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление
критическое или не определяется.
Количественная оценка нарушения сознания по шкале Глазго. Состояние
больных оценивают в момент поступления и через 24 ч по трем параметрам:
открывание глаз при звуке или боли, словесному ответу на внешние раздражи-
тели, двигательному ответу на внешние раздражители.
7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:
1. Дать характеристику коматозного состояния постадийно.
2. Назвать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при подозрении на инсульт.
3. Понятие смерть мозга.
4. Критерии смерти мозга.
8. Содержание самостоятельной работы: (виды самостоятельной работы,алгоритм целевой деятельности студентов по выполнению заданий)
ТЕСТЫ
1. С какой целью больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, страдающим тяжелой одышкой, рекомендуют принимать в постели полу сидячее положение?
а) в таком положении удобнее кормить;
б) уменьшается застой крови в малом круге кровообращения;
в) уменьшается опасность возникновения пролежней.
2. В чем заключается основное назначение функциональной кровати?
а) позволяет придать больному наиболее выгодное и удобное для него положение;
б) ее можно легко и быстро передвигать;
в) облегчает медперсоналу выполнение их функций по лечению и уходу.\
3. Как часто следует проводить смену нательного и постельного белья?
а) 1 раз в 10 дней;
б) еженедельно, после принятия ванны или душа;
в) по мере его загрязнения, но не реже 1 раза в 10 дней.
4. Могут ли возникать пролежни при вынужденном сидячем положении больных?
а) не могут, поскольку пролежни образуются только при положении больного на спине, на животе или на боку;
б) могут, в области седалищных бугров;
в) не могут, поскольку при сидячем положении между костными выступами и матрацем остается большой слой подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани.
5. Почему подкладной круг нельзя надувать слишком сильно?
а) он быстро выйдет из строя;
б) ему трудно будет придать в постели устойчивое положение;
в) он должен изменять свою форму при движениях больного.
6. Что следует предпринять в начальной стадии образования пролежней?
а) усилить все профилактические мероприятия (содержание постели, смена положения больного, тщательный туалет кожи);
б) использовать различные биологически активные мази;
в) провести хирургическое лечение;
г) назначить физиопроцедуры на пораженную область (УВЧ, УФО);
д) обработать пораженные участки 1 % раствором бриллиантового зеленого, крепким раствором марганцовокислого калия, 5-10% раствором йода.
7. У тяжелобольного отмечаются повышенная ломкость и легкое выпадение волос. Нужно ли ему расчесывать волосы?
а) обязательно и как можно чаще;
б) стараться не расчесывать волосы вообще;
в) расчесывать как обычно, но использовать редкий гребень.
8. У больного с воспалением легких, получающего пенициллин, появились белые налеты на слизистой оболочке полости рта. Что следует предпринять?
а) усилить уход за полостью рта;
б) взять мазок со слизистой оболочки полости рта для бактериологического исследования;
в) рекомендовать больному более часто чистить зубы;
г) рекомендовать больному снять зубные протезы;
д) назначить противогрибковые препараты (например, нистатин).
9. Почему нецелесообразно закапывать в глаза более 1-2 капель лекарственных растворов?
а) глазные капли содержат сильнодействующие вещества;
б) в конъюнктивальной полости не удерживается больше 1 капли раствора;
в) большое количество жидкости неблагоприятно отражается на состоянии конъюнктивы.
10. Нужно ли при носовом кровотечении рекомендовать больному запрокидывать голову назад?
а) да, поскольку при этом быстрее остановится кровотечение;
б) следует рекомендовать только при очень сильном носовом кровотечении;
в) не нужно, так как кровотечение не остановится; кровь будет стекать по заднем стенке носоглотки, что затруднит правильную оценку динамики кровотечения.
9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:
