Различают 3 стадии хронической почечной недостаточности.
1 стадия – латентная (обратимая). Креатинин 0.11-0.18 ммоль/л.
2 стадия – азотемическая (стабильная). Креатинин 0.19-0.71 ммоль/л.
3 стадия – уремическая (прогрессирующая). креатинин свыше 0.72 ммоль/л.
Каждая стадия делится на фазы А и Б.
Опросите больного с хронической почечной недостаточностью и выявите жалобы:
1 стадия: фаза А характеризуется отсутствием жалоб, в фазу В может отмечаться жажда, сухость кожи, нарушения сна, слабость, быстрая утомляемость.
Во 2 и 3 стадиях нарастают жалобы со стороны различных органов и систем обусловленные азотемией, выделением азотистых шлаков через кожу, слизистые оболочки, электролитными нарушениями и изменениями кислотно-щелочного равновесия.
ЦНС: усталость, общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, апатия, нарушения сна (дневная сонливость в сочетании с ночной бессоницей), подергивания отдельных мышц лица и конечностей, возбуждение, раздражительность, психическая дезориентация.
Периферическая нервная система: кожный зуд.
Органы дыхания: одышка.
Органы кровообращения: сердцебиение, перебои в работе сердца.
Желудочо-кишечный тракт: неприятный вкус, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, понос, плохой аппетит.
Система гемостаза: кровоточивость слизистых и кровотечения (носовые, желудочные, кишечные).
Также отмечается прогрессирующее похудание.
Соберите анамнез у больного с хронической почечной недостаточностью:
Хроническая почечная недостаточность является неизбежным финалом ряда двухсторонних заболеваний почек: гломерулонефрита, пиелонефрита, поликистоза, туберкулеза, врожденных и приобретенных канальцевых нарушений. Кроме того, к ней могут приводить системные и эндокринные заболевания (коллагенозы, подагра, сахарный диабет), гипертоническая болезнь (первично сморщенная почка), нарушение проходимости мочевых путей (камни, опухоли, гипертрофия простаты).
Почечная недостаточность обычно прогрессирует, иногда медленно, иногда более быстро, но изменения носят необратимый характер, в конечном итоге приводя к изменению функций всех систем органов в организме больного.
Проведите общий осмотр больного:
Состояние больного зависит от стадии заболевания: в 1 стадию удовлетворительное, во 2 средней тяжести, в 3 - всегда тяжелое или крайне тяжелое.
Сознание – в 1 стадию ясное, во 2 – ясное или несколько заторможено, в 3 стадии – помраченное сознание вплоть до уремической комы.
Положение больного – в 1 и 2 стадию активное, в 3 пассивное.
Все перечисляемые далее симптомы характерны для 2 и 3 стадии, 1 стадия характеризуется отсутствием явных симптомов.
Осмотр лица – выражение лица безразличное, пастозность век, цвет кожных покровов бледно-землистый или землисто-желтый, припудренный, при уремической коме узкие зрачки.
Осмотр кожных покровов – цвет бледно-землистый цвета, кожа как бы припудрена (соли мочевой кислоты), сухая, тургор снижен, следы рассчесов, явления геморрагического диатеза. Гипотермия. Волосы тусклые, ломкие.
Исследование подкожно-жировой клетчатки – отмечается постепенное похудание вплоть до кахексии в результате полной потери аппетита, упорной бессоницы, рвоты, поноса. Во многих случаях отмечаются отеки различной степени.
Исследование мышечной системы – мышцы теряют тонус, наступает атрофия, могут наблюдаться мелкие подергивания, тремор пальцев и кистей, обусловленные электролитными нарушениями.
Выявите симптомы хронической почечной недостаточности при исследовании больного по системам:
1 стадия характеризуется отсутствием симптомов. Во 2 стадию имеются отчетливые нарушения функции почек, проявляющиеся азотемией, экстраренальными признаками почечной недостаточности. 3 стадия – этот период декомпенсации не только почек, но и всех органов, вовлеченных в патологический процесс.
Органы дыхания: картина «уремических легких» характеризуется образованием экссудата в альвеолах (отек). При перкусии изменений не обнаруживается, при аускультации отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Возможны бронхиты с жестким дыханием, сухими хрипами, пневмонии. В редких случаях обнаруживается уремический плеврит (шум трения плевры). В 3 стадию может появиться дыхание Куссмауля.
Сердечно-сосудистая система: часто отмечается артериальная гипертония, обусловленная основным заболеванием почек, что приводит к увеличению размеров сердца, тоны его приглушены, определяются функциональные шумы. Под влиянием артериальной гипертонии, электролитных нарушений, интоксикации и анемии наступает сердечная недостаточность. В поздней стадии возможен сухой перикардит, обусловленный азотемией. проявляется он только шумом трения перикарда.
Органы пищеварения: появляется запах аммиака изо рта, в поздней стадии развивается афтозный стоматит, язык обложен. Живот вздут. Развивается картина уремического гастрита и энтероколита – упорные рвоты, понос. Могут иметь место желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные образованием язв, поражением капилляров или свертывающей системы крови (тромбоцитопения).
Органы мочевыделения: почки не пальпируются, безболезненны.
Оцените анализы мочи.
1. Анализ мочи.
При физическом исследовании отмечается постепенное уменьшение плотности мочи.
При биохимическом и микроскопическом исследовании каких-либо особенностей не обнаруживается, картина будет соответствовать основному заболеванию.
2. Анализ мочи по Нечипоренко.
Определяется значительное увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
Оцените функциональные пробы почек.
1. Проба по Зимницкому:
§ 1 стадия – никтурия, изостенурия;
§ 2 стадия – полиурия, никтурия, изогипостенурия;
§ 3 стадия – олигоанурия, никтурия, изогипостенурия.
2. Проба Реберга: определяется постепенное снижение фильтрации до 1-5 мл/мин, реабсорбции до 60-80%.
Оцените клинический и биохимический анализы крови:
1. Клинический анализ крови характеризуется нормохромной или гипохромной анемией (до 1.0х1012/л), обусловленной снижением эритропоэтической функции почек, токсическим воздействием азотемии на костный мозг, усиленным разрушением эритроцитов, кровотечениями. Возможны тромбоцитопения, связанная с токсическим воздействием азотемии на костный мозг, умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена.
2. Биохимический анализ крови:
§ Азотемия:
1 стадия – креатинин 0.11-0.18 ммоль/л;
2 стадия – креатинин 0.19-0.71 ммоль/л;
3 стадия – креатинин более 0.72 ммоль/л.
§ Электролитные нарушения – умеренная гипонатрийемия, гипохлоремия. В 1-2 стадии отмечается гипокалиемия, в 3 – гиперкалийемия. Характерны гипокальциемия в сочетании с гиперфосфатемией. Довольно часто и рано констатируется гипермагнийемия.
§ Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз.
§ Гипопротеинемия.
Оцените ЭКГ: изменения ЭКГ могут быть обусловлены гипо- и гиперкалиемией, как при острой почечной недостаточности.
Оцените рентгенограммы грудной клетки: выявляется отек легких в виде веерообразных, лучистых, облаковидных прикорневых теней, часто в форме бабочки.
Оцените данные ультразвуковых методов исследования: отмечается значительное уменьшение размеров почек.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
1. Для острого гломерулонефрита характерно:
а. отеки ног к вечеру;
б. отеки лица и рук на фоне «чугунного цианоза»;
в. отеки лица утром;
г. наличие асцита;
д. отсутствие отеков.
2. Для острого гломерулонефрита не характерен следующий признак:
а. отеки;
б. артериальная гипертензия;
в. макрогематурия;
г. олигурия;
д. выраженная лейкоцитурия.
3. Появление мочи цвета мясных помоев характерно для:
а. острого пиелонефрита;
б. острого гломерулонефрита;
в. рака почки;
г. нефротического синдрома;
д. хронического пиелонефрита.
4. Ведущим механизмом артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите является:
а. снижение клубочковой фильтрации воды и натрия;
б. накопление кальция в сосудистой стенке;
в. активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
г. задержка катехоламинов;
д. снижение депрессорной функции почек.
5. Для нефротического синдрома не характерно:
а. гипостенурия;
б. зернистые цилиндры;
в. отеки;
г. гипопротеинемия;
д. гиперхолестеринемия.
6. Ведущим механизмом отеков при нефротическом синдроме является:
а. повышение проницаемости сосудистой стенки;
б. уменьшение онкотического давления плазмы крови;
в. задержка в крови и тканях ионов натрия;
г. острая задержка выделения мочи почками;
д. повышение гидростатического давления в капиллярах.
7. Для нефротического синдрома характерно все перечисленное, кроме одного:
а. наличие массивных отеков;
б. олигурия;
в. гиперлипидемия;
г. гиперпротеинемия;
д. повышение альбумино-глобулинового коэффициента.
8. Для хронической почечной недостаточности характерно все, кроме
а. запаха аммиака изо рта;
б. поноса;
в. кахексии;
г. анемии;
д. гиперстенурии.
9. При уремии не наблюдается:
а. сухость кожных покровов;
б. гипоизостенурия;
в. шум трения перикарда;
г. артериальная гипертензия;
д. клубочковая фильтрация 100 мл/мин.
10. Шум трения перикарда можно выслушать у больных:
а. с нефротическим синдромом;
б. с острым гломерулонефритом;
в. с острым пиелонефритом;
г. с уремией;
д. с мочекаменной болезнью.
