Исследование костной системы включает исследование головы (череп), туловища (грудная клетка, позвоночник), верхних и нижних конечностей.
1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму, размеры и положение головы, состояние зубов и прикус, симметрию плеч, симметрию треугольников талии (просвет между внутренней поверхностью опущенных рук и туловищем с вершиной на уровне талии), деформацию грудной клетки, симметрию бедер, искривление нижних конечностей (Х- или О-образные). При вытянутых вперед руках определяют искривление верхних конечностей.
2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступания лопаток, форму спины.
3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопатки, форму позвоночника, форму ног (норма, Х- или О-образные), ось пяток (вальгусная, варусная, норма).
4. В конце осмотра ребенку предлагают пройтись по кабинету для выявления возможных нарушений походки.
При сколиозе отмечается искривление позвоночника вокруг продольной оси (ротация позвонков друг относительно друга). В этом случае при наклонах ребенка со свободно висящими руками при осмотре спереди и сзади выявляют негоризонтальность длинных мышц спины. Сколиоз, как правило, сопровождается деформацией грудной клетки.
При пальпации позвоночника можно установить западение или выпячивание отдельных остистых отростков, аномальное расположение одного позвонка по отношению к другому. Пальпаторно и непосредственной перкуссией по остистым отросткам определяют наличие болезненности.
Конечности
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья, плеча и кисти. Возможно выявление длиннорукости или короткорукости предплечий, кистей рук, искривление верхних конечностей. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов.
При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечности (особенно одностороннее), Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие, нарушение установки стопы.
Для определения степени вальгусной деформации измеряют расстояние между внутренними лодыжками при сомкнутых коленях (рис.1, а). Для определения степени варусной деформации измеряют расстояние между медиальными мыщелками бедра при сомкнутых лодыжках (рис.1, б).
Рис. 1 Определение степени деформации нижних конечностей
Определение плоскостопия более надежно с помощью плантографии. Стопу ставят на красящую поверхность, а затем на лист белой бумаги. Наряду с нормальным отпечатком стопы, чаще всего встречается плосковальгусная деформация стопы (рис.2).
Рис.2 Плантограмма: а – нормальная стопа,
б – плосковальгусная стопа.
Исследование суставов
Исследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения в сочетании с использованием простых механических принципов, связанных с анатомическим устройством конкретного сустава. Последовательность исследования включает в себя оценку подвижности позвоночника, суставов верхних конечностей, суставов нижних конечностей, челюстно-височных суставов.
При оценке состояния суставов необходимо определить изменение их формы и величины. Пальпаторно исследуется температура (гипертермия), а визуально – цвет кожных покровов (гиперемия) над областью суставов. К пальпаторному исследованию относится и выявление крепитации – важного признака суставной патологии. Ее можно обнаружить, положив ладонь на сустав, и одновременно осуществляя другой рукой пассивные движения. Также крепитация может определяться на слух – щелканье суставов и громкий хруст при сгибании коленного сустава, на который действует весовая нагрузка, или при переразгибании суставов кистей. Крепитация имеет значение лишь в том случае, когда она причиняет существенное неудобство больному, являясь признаком неполноценности хрящевой ткани. Завершается исследование суставов определением объема активных и пассивных движений. Следует обращать внимание на отмечаемую ребенком болезненность при активных или пассивных движениях в суставах. Объем пассивных движений (то есть объем, определяемый исследователем при расслабленной мускулатуре ребенка), как правило, всегда несколько больше объема активных движений в суставе (объем, определяемый самим ребенком при активном движении в суставе). Для каждого сустава дают следующие характеристики:
§ изменение формы;
§ изменение величины;
§ изменение кожи над областью сустава;
§ измерение температуры над областью сустава;
§ объем движений в суставе;
§ болезненность при движении в суставе;
§ стабильность сустава.
Для более точной оценки величины таких суставов, как локтевой, лучезапястный, коленный, голеностопный можно определять их окружность и сравнивать полученные результаты справа и слева. Обычно допустимая разница в измерении не превышает 1 см. За исключением коленного сустава. Окружность сустава определяется по линии, проведенной через надмыщелки соответствующих костей. Для измерения коленного сустава пользуются тремя окружностями (над надколенником, через середину надколенника, под надколенником). Выпот в полости коленного сустава или в заворотах сумки может быть диагностирован с помощью специальных симптомов.
Симптом флюктуации (исследовать лучше в согнутом положении нижней конечности) – при наличии выпота давление с одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости.
Симптом плавающего надколенника (более достоверен) – сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие переартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник – в случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.
При изменении кожных покровов над суставом возможно наличие сыпи, гиперемии, повышенной влажности или сухости.
Местное повышение температуры (гипертермия) над областью сустава определяется поочередным прикладыванием одной и той же части кисти (например, тыльной поверхности пальцев) к левому и правому суставу. Возможно использование термополосок на жидких кристаллах.
Как показатель наличия воспалительного процесса в периартикулярных тканях весьма характерно (особенно при туберкулезных артритах) утолщение кожной складки в области пораженного сустава по сравнению с кожей здорового парного сустава (симптом Александрова).
Подвижность позвоночника
В позвоночнике возможны сгибание, разгибание, наклоны в стороны и ротация. Самым подвижным является шейный отдел, менее подвижным – грудной и поясничный отделы. В крестцовом отделе подвижность отсутствует. Сгибание происходит главным образом в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. Разгибание возможно только в шейном и поясничном отделах, ротация – большей частью в шейном отделе, меньше в грудном и поясничном.
При исследовании подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости следует обратить внимание на дугообразный равномерный изгиб позвоночника при сгибании туловища назад (рис. 3, а). При ограничении подвижности какого-либо участка позвоночника соседняя с ним область ненормально компенсаторно сгибается, например, при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава или ограничении подвижности грудного отдела образуется гиперлордоз. При достаточном сгибании позвоночника наклон вперед приводит к нормальному кифотическому изгибу позвоночника (рис. 3, б). обычно ребенок в состоянии коснуться пальцев стоп кончиками своих пальцев рук, а часто и всей ладонью. При ограничении подвижности позвоночника, например при фиксированном лордозе поясничного отдела (рис. 3, в), несмотря на увеличенную подвижность тазобедренных суставов, расстояние между кончиками пальцев рук и стоп увеличивается.
Рис. 3 Исследование подвижности позвоночника в
сагиттальной плоскости.
Исследование подвижности позвоночника сидя у детей младшего возраста возможно только при пассивных движениях, а у детей старшего возраста и при активных движениях. В сидячем положении с вытянутыми горизонтально нижними конечностями здоровый ребенок без труда достает кончиками пальцев рук до кончиков пальцев стоп (рис. 4, а), при этом отмечается равномерный кифонический изгиб позвоночника. При патологическом ограничении подвижности позвоночника расстояние между кончиками пальцев рук и пальцев стоп увеличивается (рис. 4, б).
Рис. 4 Исследование подвижности позвоночника в
положении сидя.
Шейный отдел
Больной находится в положении стоя или сидя с выпрямленной спиной. Вращение – больному следует посмотреть назад через правое (или левое плечо). Сгибание – ребенок должен посмотреть вниз, прижав подбородок к груди. Разгибание – ребенку предлагают посмотреть вверх. Наклоны в стороны – просят ребенка наклонить голову в сторону так, чтобы ухо было как можно ближе к плечу.
Грудной отдел
Больной сидит на табурете, что позволяет фиксировать таз, так как движения в грудном и поясничном отделах позвоночника не являются полностью изолированными. Вращение – больной производит максимальное вращение головы и плеч поочередно в обоих направлениях, при этом врач должен смотреть на него сверху. Экскурсия грудной клетки является хорошим показателем подвижности реберно-позвоночных суставов. Она может варьироваться в зависимости от телосложения; нижняя граница нормы составляет около 5 см. К методам оценки подвижности грудного отдела позвоночника относится проведение теста Отта. У вертикально стоящего ребенка отмечают две точки: не уровне остистого отростка VII шейного позвонка и на 30 см книзу от него; после максимального сгибания это расстояние измеряют вновь: в норме при наклоне вперед расстояние увеличивается на 2 – 4 см, а при наклоне назад – укорачивается на 1 см.
Поясничный отдел
Сгибание – из положения стоя, больной пытается коснуться руками пальцев стоп, не сгибая колен. Врач наблюдает сбоку. Сама по себе способность достать руками пальцы стоп не имеет существенного значения – сохранение достаточной подвижности тазобедренных суставов позволяет выполнить это движение, несмотря на ограничение подвижности позвоночника. Объем движение определяют при очень внимательном наблюдении за поясничным отделом позвоночника. Его можно определить и пальпаторно: поместив пальцы кисти на остистые отростки поясничных позвонков, врач почувствует их расхождение при сгибании позвоночника. Разгибание – из положения стоя, больной наклоняется назад; врач поддерживает его сзади рукой. Подвижность оценивается на глаз. Наклоны в стороны – из положения стоя больной наклоняется сначала в одну, потом в другую сторону, так что его рука скользит вдоль бедра по направлению к полу. При этом необходимо следить, чтобы пациент не наклонялся вперед. Врач наблюдает сзади. К дополнительным методам оценки подвижности поясничного отдела позвоночника относится проведение теста Шобера. У вертикально стоящего ребенка отмечают две точки: на уровне остистого отростка S1 и на 10 см выше. В норме при наклоне вперед расстояние между точками увеличивается на 4 – 7 см, а при наклоне назад – укорачивается на 3 см.
Крестцово-подвздошные суставы. Снаружи в области этих суставов видны два углубления, расположенные ниже поясницы. Обнаружение болезненности при пальпации позволяет предположить наличие патологических изменений крестцово-подвздошных суставов. При исследовании больной находится в положении лежа на животе, врач сильно надавливает на крестец. При этом происходит небольшое смещение крестца по отношению к костям таза, обусловливающее возникновение резких болей при наличии активного сакроилеита.
Исследование подвижности суставов верхних и нижних конечностей, височно-челюстного сустава обычно не представляет трудностей. Важна методичная, последовательная оценка всех возможных движений в каждом суставе с обязательной проверкой объема как пассивных, так и активных движений.
Болезненность при пальпации и дискомфорт при движении. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечность, точную локализацию болевых точек (в области сустава, в области связок и других структур вокруг сустава). Необходимо определить, появляется ли боль (дискомфорт) при активных движениях в суставе, при пассивных движениях в суставе, при активных и пассивных движениях в суставе, при надавливании на сустав. Для оценки выраженности болезненности при пальпации врач пытается сильно сдавить сустав (где это возможно) большим и указательным пальцами. Балльная оценка предусматривает выделение:
§ I степени – ребенок жалуется на боль;
§ II степени – жалобы на боль и гримаса страдания;
§ III степени – ребенок морщится и отдергивается;
§ IV степени – больной не позволяет пальпировать сустав.
Нарушение стабильности сустава связано как с деструкцией суставных поверхностей, так и со слабостью связочного аппарата. Это может обусловить появление патологической подвижности сустава. Такое нарушение стабильности можно обнаружить как при выполнении пассивных движений, так и при осмотре суставов нижних конечностей, когда больной поднимает груз или ходит.
З У Б Ы
У здорового ребенка первые зубы прорезываются в возрасте 6 месяцев. Запаздывание прорезывания зубов может зависеть от рахита и других заболеваний, или оно наследственно обусловлено.
Зубы прорезываются парно и не сопровождаются серьезными расстройствами общего состояния ребенка. Только в редких случаях может наблюдаться повышение температуры, беспокойство, нарушение сна, диспепсия, но «с выходом зуба болезнь немедленно исчезает» (Н.Ф.Филатов). Первые зубы: нижние средние резцы появляются на 6-м месяце, на 8-м месяце 2 верхних средних резца, на 10-м – еще 2 верхних боковых резца и на 12-м месяце – 2 нижних боковых резца. Таким образом, к 1-му году у ребенка 8 молочных зубов. В 12 – 14 месяцев появляются сначала нижние малые коренные зубы (первые премоляры), затем верхние первые премоляры, в 14 – 20 месяцев – клыки (сначала нижние, затем верхние). К 2 годам у ребенка имеется 20 молочных зубов.
Для определения количества молочных зубов, которое должно быть у ребенка в данном возрасте, пользуются формулой:
