ЭТАЛОН К ЗАДАНИЮ № 1
1. 1, 2, 3, 6
2. 4, 5
ЭТАЛОН К ЗАДАНИЮ № 2
1 – в, г, 2 – а, 3 – б, 4 – г
ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 3
1. Поражена костная система.
2. Кожа и подкожная клетчатка без изменений.
ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 4
1. Поражены костная и мышечная системы.
2. Увеличение теменных и лобных бугров, реберные “четки” соответствуют процессам остеоидной гиперплазии, размягчение краев большого родничка – остеомоляции.
3. Целесообразно исследовать содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, провести R – графию лучезапястных суставов на предмет рахита.
4. Способствовали развитию патологии:
а) раннее искусственное вскармливание
б) дефекты ухода за ребенком.
ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 5
1. Долженствующий рост – 72 – 73,5 см.
Долженствующая масса – 10 кг.
Дефицит массы 1, 3 кг или 13%, что соответствует гипотрофии I степени.
Ребенок отстает в развитии статики и моторики.
2. Поражены кожа и подкожная клетчатка, костная и мышечная система.
3. Клинический анализ крови для исключения анемии, биохимический анализ крови (содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, железа в сыворотке крови), R- графия лучезапястных суставов.
ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 6
1. Анамнез неблагоприятный: факторы риска в антенетальном периоде (токсикоз беременности у матери), в интранатальном (родился посредством кесарева сечения), постнатальном периоде (грубые дефекты вскармливания, ухода, частые заболевания).
2. Системы поражения: кожа и подкожная клетчатка, костно-мышечная.
3. Долженствующая масса – 9400,0 - 9500,0
Дефицит массы - 1400,0 – 1500,0 или 15 %, что соответствует гипотрофии I степени.
4. Клинический анализ крови для исключения анемии, биохимический анализ крови (содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, железа в сыворотке крови), R- графия лучезапястных суставов, исследовать выведение кальция и фосфора с мочой.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Особенности анамнеза
В каждом конкретном случае необходимо получить ответы на следующие вопросы:
§ Что преобладает – вялость или ограничение движения?
§ Время появления симптомов (с рождения, с какого возраста, с чем связано).
§ Степень нарастания (медленно, быстро).
§ Состояние после отдыха или покоя (симптомы ослабевают, исчезают, не изменяются).
§ Их связь с другими клиническими проявлениями.
§ Семейный и наследственный анамнез.
Перед осмотром ребенка грудного возраста необходима следующая информация:
§ Фиксирует ли ребенок лица или предметы, следит ли за ними?
§ Хватает ли ребенок предметы, находящиеся вблизи?
§ Участвуют ли в хватании обе руки, только одна или преимущественно одна рука?
§ Одинаково ли подвижны обе руки?
§ Свободно ли двигается голова или ребенок смотрит в одну (в какую?) сторону? Имеется ли с этой стороны постоянный источник света?
§ Лежит ли ребенок только на животе или только на спине, или преимущественно на животе или на спине?
§ Предпочитает ли ребенок при длительном лежании на спине левую или правую сторону («косое» положение туловища лежа на спине)?
§ Перебирает (играет) ли ребенок одновременно обеими ногами?
§ Пеленают ли ребенка туго с приведенными или отведенными конечностями?
Осмотр и пальпация
Различают три степени развития мышечной массы ребенка:
Слабое развитие – масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объема мышц едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.
Среднее развитие – мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их формы и объем.
Хорошее развитие – мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.
При осмотре можно выявить асимметрию мышечной массы (неодинаковая степень развития одноименных групп мышц). Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. При необходимости можно измерить окружность бедер, голеней, стоп на симметричных уровнях и сравнить их между собой. Разница полученных величин более 1 см свидетельствует об асимметрии мышечной массы, которая может быть связана с гипертрофией мышц (увеличение мышечной массы) или атрофией (снижение мышечной массы).
Координация движений оценивается как при осмотре (игровая деятельность, действия с предметами, походка), так и при проведении координационных проб.
Расстройство координации – атаксия – проявляется нарушением координации движений (неустойчивая, шатающаяся походка; нарушение действий с предметами) или нарушением координации равновесия (при сидении, стоянии).
Для более объективного выявления нарушения координации движения используют следующие пробы:
Пальценосовая проба.
В положении стоя ребенку предлагают отвести в сторону руки, а затем, не торопясь, указательным пальцем попасть в кончик носа. Пробу проводят поочередно правой и левой рукой сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении координации ребенок проносит палец мимо цели.
Пяточно-коленная проба.
В положении лежа ребенку предлагают поднять одну ногу и пяткой попасть в колено другой ноги. Затем, слегка касаясь поверхности голени, скользить пяткой по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Пробу проводят поочередно одной и другой ногой, с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении координации ребенок или не попадает пяткой в колено, или соскальзывает пяткой с голени то в одну, то в другую сторону.
Диадохокинез.
Ребенку предлагают вытянуть вперед руки с растопыренными пальцами и в быстром темпе произвести противоположные (супинаторные и пронаторные) движения. Пробу проводят сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении координации движения неловкие, размашистые.
Для более объективного выявления нарушения координации равновесия исследуется устойчивость ребенка в позе Ромберга. Ребенку предлагают стоять со сдвинутыми носками и пятками ног, опущенными руками. При нарушении координации отмечается покачивание туловища, неустойчивость положения, которые усиливаются, если ребенок протягивает руки вперед. Возможно и другое усложнение позы Ромберга – закрыть глаза, поставить одну ногу впереди другой (в одну линию), стоять на одной ноге, стоять на пальцах. При грубых нарушениях ребенок не может ровно стоять даже с широко расставленными ногами.
Проведение проб служит дополнительной возможностью выявления нарушений двигательной активности, но ограничивается возрастными рамками и, как правило, доступно к проведению с 5-7 лет с постепенным усложнением по мере взросления ребенка.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
Особенности анамнеза
При патологии костно-суставной системы дети и/или их родители предъявляют жалобы на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности. В каждом конкретном случае следует уточнить состояние здоровья ребенка накануне настоящего заболевания, возможную связь с травмой, инфекцией. Для детализации поражения обращают внимание на локализацию болей (кости, суставы), характер и интенсивность, время и условия появления (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т.д.), а также длительность болевого синдрома. Необходимо уточнить симметричность поражения, время и характер появления деформаций костной и суставной систем. Большое значение имеет семейно-наследственная отягощенность (ревматические заболевания, болезни обмена, аллергия, онкология).
Исследование необходимо проводить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Обязательно просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно наблюдать за игрой ребенка. В положении ребенка стоя осмотр осуществляется спереди, сбоку, сзади. Во всех случаях ребенок стоит ровно, без одежды и обуви, со свободно опущенными руками.
