Из­ме­ре­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния

 

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (АД) – это дав­ле­ние, ко­то­рое ока­зы­ва­ет кровь на стен­ки ар­те­рий. Оно из­ме­ря­ет­ся тре­мя не­пря­мы­ми спо­со­ба­ми:

1) ау­скуль­та­тив­ным;

2) паль­па­тор­ным;

3) ос­цил­ло­гра­фи­че­ским.

Наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ным яв­ля­ет­ся ау­скуль­та­тив­ный ме­тод оп­ре­де­ле­ния АД на пле­че­вой ар­те­рии Н.С. Ко­рот­ко­ва.

Для из­ме­ре­ния АД не­об­хо­ди­мы сле­дую­щие ус­ло­вия:

1) тем­пе­ра­ту­ра в ком­на­те долж­на быть ком­форт­ной;

2) в те­че­ние 30 ми­нут до из­ме­ре­ния АД об­сле­дуе­мый не дол­жен на­пря­гать­ся, пе­ре­ох­ла­ж­дать­ся, ку­рить, при­ни­мать пи­щу;

3) пле­чо об­сле­дуе­мо­го не долж­но сдав­ли­вать­ся оде­ж­дой;

4) в те­че­ние 5 ми­нут до из­ме­ре­ния АД об­сле­дуе­мый не дол­жен из­ме­нять по­ло­же­ния те­ла.

Пра­ви­ла из­ме­ре­ния АД.

1. АД сле­ду­ет из­ме­рять на обе­их ру­ках; ес­ли та­кой воз­мож­но­сти нет, то из­ме­ре­ние про­во­дят на не­до­ми­ни­рую­щей ру­ке (у прав­шей – на ле­вой, у лев­шей – на пра­вой). При на­ли­чии асим­мет­рии АД из­ме­ре­ние про­из­во­дит­ся на той ру­ке, где ра­нее фик­си­ро­ва­лись бо­лее вы­со­кие циф­ры.

2. Ман­же­ту сле­ду­ет на­кла­ды­вать так, что­бы ее ниж­ний край на­хо­дил­ся на 2–3 см вы­ше лок­те­во­го сги­ба.

3. Ши­ри­на ман­же­ты долж­на со­став­лять не ме­нее 120% от диа­мет­ра пле­ча об­сле­дуе­мо­го в его се­ре­ди­не. Стан­дарт­ная ши­ри­на ман­же­ты для взрос­лых – 13 см. Ис­поль­зо­ва­ние та­кой ман­же­ты для из­ме­ре­ния АД у лиц, стра­даю­щих ожи­ре­ни­ем, при­ве­дет к за­вы­ше­нию ре­зуль­та­тов. Ес­ли же та­кую ман­же­ту ис­поль­зо­вать у де­тей или у лиц с тон­кой ру­кой, то циф­ры АД бу­дут за­ни­же­ны. Ре­зи­но­вый бал­лон, рас­по­ло­жен­ный внут­ри ман­жет­ки, по дли­не дол­жен по­кры­вать не ме­нее 90% ок­руж­но­сти пле­ча (стан­дарт­ная дли­на – 25,4 см).

4. Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся в по­ло­же­нии си­дя, ру­ка об­сле­дуе­мо­го долж­на рас­по­ла­гать­ся так, что­бы ниж­ний край ман­жет­ки на­хо­дил­ся на уров­не чет­вер­то­го меж­ре­бе­рья (т.е. на уров­не серд­ца). Пле­чо об­сле­дуе­мо­го долж­но при этом рас­по­ла­гать­ся под уг­лом 45 гра­ду­сов к ту­ло­ви­щу.

5. Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся в по­ло­же­нии об­сле­дуе­мо­го ле­жа, ру­ка рас­по­ла­га­ет­ся на кро­ва­ти под уг­лом 45 гра­ду­сов к ту­ло­ви­щу.

6. Воз­дух бы­ст­ро на­ка­чи­ва­ют в ман­жет­ку до тех пор, по­ка уро­вень дав­ле­ния не пре­вы­сит на 30 мм рт. ст. дав­ле­ние, при ко­то­ром ис­чез­ла пуль­са­ция в лок­те­вой ям­ке, что оп­ре­де­ля­ет­ся паль­па­тор­но или ау­скуль­та­тив­но. Это по­зво­ля­ет, во-пер­вых, из­бе­жать ошиб­ки из­ме­ре­ния при на­ли­чии ау­скуль­та­тив­но­го про­ва­ла, во-вто­рых, сни­зить тка­не­вое дав­ле­ние в ру­ке ни­же ман­жет­ки, по­вы­сив тем са­мым кро­во­ток че­рез ар­те­рию и, сле­до­ва­тель­но, точ­ность из­ме­ре­ния.

7. Дав­ле­ние в ман­жет­ке сни­жа­ют со ско­ро­стью 2 мм рт. ст. в се­кун­ду, без за­дер­жек. Ес­ли у об­сле­дуе­мо­го име­ет­ся та­хи­кар­дия, то дав­ле­ние в ман­жет­ке мож­но сни­жать не­сколь­ко бы­ст­рее, при на­ли­чии бра­ди­кар­дии – не­сколь­ко мед­лен­нее.

8. Сис­то­ли­че­ско­му АД со­от­вет­ст­ву­ет пер­вое (слы­ши­мое ухом) по­яв­ле­ние то­нов.

9. Диа­сто­ли­че­ское АД фик­си­ру­ет­ся в мо­мент ис­чез­но­ве­ния то­нов, что со­от­вет­ст­ву­ет V фа­зе Ко­рот­ко­ва. Ис­клю­че­ние со­став­ля­ют боль­ные с не­дос­та­точ­но­стью аор­таль­но­го кла­па­на, у ко­то­рых диа­сто­ли­че­ско­му дав­ле­нию со­от­вет­ст­ву­ет IV фа­за – мо­мент вне­зап­но­го и силь­но­го при­глу­ше­ния то­нов, что свя­за­но с ис­чез­но­ве­ни­ем пре­пят­ст­вия для кро­во­то­ка по со­су­ду. В нор­ме ин­тер­вал ме­ж­ду IV и V фа­за­ми со­став­ля­ет не бо­лее 10 мм рт. ст.

10. Ре­зуль­та­ты из­ме­ре­ния, по ре­ко­мен­да­ции ВОЗ, не­об­хо­ди­мо фик­си­ро­вать с точ­но­стью до 2 мм рт. ст.

11. По­сле фик­са­ции уров­ня АД не­об­хо­ди­мо бы­ст­ро сни­зить дав­ле­ние в ман­жет­ке до ну­ля.

12. По­втор­ное из­ме­ре­ние АД на той же ру­ке мож­но про­во­дить не ра­нее чем че­рез 1 ми­ну­ту.

Нор­маль­ным счи­та­ет­ся сис­то­ли­че­ское АД, не пре­вы­шаю­щее 130 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – не пре­вы­шаю­щее 85 мм рт. ст.

Сис­то­ли­че­ское АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диа­сто­ли­че­ское АД от 85 до 89 мм рт. ст. оп­ре­де­ля­ют как «по­вы­шен­ное нор­маль­ное». Ли­ца с по­вы­шен­ным нор­маль­ным АД долж­ны об­сле­до­вать­ся не ме­нее 1 раза в год. Ди­аг­ноз ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии ста­вит­ся, ес­ли хо­тя бы при двух из­ме­ре­ни­ях во вре­мя, по мень­шей ме­ре, двух ви­зи­тов к вра­чу сис­то­ли­че­ское АД со­став­ля­ет не ме­нее 140 мм рт. ст. и/или диа­сто­ли­че­ское АД – не ме­нее 90 мм рт. ст.

Сис­то­ли­че­ское АД – это мак­си­маль­ное дав­ле­ние в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка. Оно обу­слов­ле­но, в ос­нов­ном, удар­ным объ­е­мом серд­ца и эла­стич­но­стью аор­ты и круп­ных ар­те­рий.

Диа­сто­ли­че­ское АД – это ми­ни­маль­ное дав­ле­ние в ар­те­ри­ях во вре­мя диа­сто­лы серд­ца. Оно во мно­гом оп­ре­де­ля­ет­ся уров­нем то­ну­са пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий.

Пуль­со­вое АД – это раз­ность ме­ж­ду ве­ли­чи­на­ми сис­то­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го АД. В нор­ме оно со­став­ля­ет 40–50 мм рт. ст. Вы­со­кое пуль­со­вое дав­ле­ние мо­жет вы­яв­лять­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при изо­ли­ро­ван­ной сис­то­ли­че­ской ги­пер­то­нии.

Сред­ним на­зы­ва­ет­ся то по­сто­ян­ное дав­ле­ние, ко­то­рое без пуль­са­ции мо­жет обес­пе­чить про­дви­же­ние кро­ви по со­су­дам с той же ско­ро­стью, что и при дви­же­нии с пуль­са­ци­ей. Сред­нее АД мож­но оп­ре­де­лить ос­цил­ло­гра­фи­че­ским ме­то­дом или рас­счи­тать по фор­му­ле:

Сред­нее АД = диа­сто­ли­че­ское АД – 1/3 пуль­со­во­го АД.

Ба­заль­ным на­зы­ва­ет­ся дав­ле­ние, из­ме­рен­ное ут­ром в по­кое. В нор­ме оно яв­ля­ет­ся са­мым низ­ким.

Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся у боль­ных с ри­гид­ны­ми скле­ро­зи­ро­ван­ны­ми со­су­да­ми, вы­яв­ляе­мые ве­ли­чи­ны сис­то­ли­че­ско­го АД мо­гут пре­вы­шать ис­тин­ное зна­че­ние на 30 мм рт. ст. (не бо­лее). У не­ко­то­рых боль­ных АД бы­ва­ет труд­но из­ме­рить из-за пло­хой слы­ши­мо­сти то­нов Ко­рот­ко­ва (при аор­таль­ным сте­но­зе, вы­ра­жен­ной сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и сни­жен­ном удар­ном объ­е­ме, су­же­нии про­све­та ма­ги­ст­раль­ной ар­те­рии). Для то­го, что­бы улуч­шить зву­ча­ние фаз Ко­рот­ко­ва, ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ред из­ме­ре­ни­ем АД про­де­лать не­сколь­ко сги­ба­ний и раз­ги­ба­ний ру­ки в лок­те­вом сус­та­ве, в ре­зуль­та­те че­го со­су­ды рас­ши­рят­ся.

При­жа­тие сте­то­ско­па к ру­ке не ока­зы­ва­ет влия­ния на сис­то­ли­че­ское АД, а циф­ры диа­сто­ли­че­ско­го АД при силь­ном при­жа­тии мо­гут ока­зать­ся зна­чи­тель­но за­ни­жен­ны­ми.

Из­ме­ре­ние АД на но­гах.

Об­сле­дуе­мый ло­жит­ся на жи­вот. На­кла­ды­ва­ет­ся ман­же­та ши­ри­ной 20 см (ман­же­та для лиц с ожи­ре­ни­ем). Бал­лон, соз­даю­щий дав­ле­ние, рас­по­ла­га­ет­ся на зад­ней по­верх­но­сти се­ре­ди­ны бед­ра. Ау­скуль­та­ция про­во­дит­ся в под­ко­лен­ной ям­ке. В нор­ме диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние на ру­ках и на но­гах оди­на­ко­во, а сис­то­ли­че­ское АД на но­гах на 20 мм рт. ст. вы­ше, чем на ру­ках.

 

Ис­сле­до­ва­ние пуль­са

 

Пульс ис­сле­ду­ют в дис­таль­ной час­ти лу­че­вой ар­те­рии, оп­ре­де­ляя:

1) свой­ст­ва стен­ки ар­те­рии (эла­стич­ность, од­но­род­ность);

2) соб­ст­вен­но свой­ст­ва пуль­са:

– син­хрон­ность и оди­на­ко­вость на лу­че­вых ар­те­ри­ях;

– ритм;

– час­то­ту в ми­ну­ту;

– на­пря­же­ние;

– на­пол­не­ние;

– ве­ли­чи­ну;

– фор­му;

– рав­но­мер­ность;

– на­ли­чие де­фи­ци­та.

Оп­ре­де­ли­те свой­ст­ва стен­ки лу­че­вой ар­те­рии.

Сомк­нув II–IV паль­цы и ус­та­но­вив их кон­чи­ки над про­ек­ци­ей ар­те­рии, врач силь­но на­жи­ма­ет ими на ар­те­рию и сколь­зит по ней по­пе­реч­но, а за­тем про­доль­но. При сколь­же­нии по ар­те­рии оп­ре­де­ля­ют­ся эла­стич­ность стен­ки и ее од­но­род­ность.

Оп­ре­де­ли­те свой­ст­ва пуль­са.

1. Оп­ре­де­ле­ние син­хрон­но­сти и оди­на­ко­во­сти пуль­са на лу­че­вых ар­те­ри­ях. Врач об­хва­ты­ва­ет пра­вой ру­кой ле­вую ру­ку боль­но­го вы­ше лу­че­за­пя­ст­но­го сус­та­ва, а ле­вой ру­кой – пра­вую ру­ку, так, что­бы кон­чи­ки II–IV паль­цев бы­ли рас­по­ло­же­ны на пе­ред­ней по­верх­но­сти лу­че­вой кос­ти об­сле­дуе­мо­го ме­ж­ду на­руж­ным ее кра­ем и су­хо­жи­лия­ми сги­ба­те­лей кис­ти, а боль­шой па­лец и ла­донь – на тыль­ной сто­ро­не пред­пле­чья. При этом на­до стре­мить­ся к то­му, что­бы по­ло­же­ние рук бы­ло удоб­ным как для вра­ча, так и для боль­но­го. Со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­ни­ях в кон­чи­ках паль­цев, врач ус­та­нав­ли­ва­ет их в по­ло­же­нии, в ко­то­ром об­на­ру­жи­ва­ет­ся пульс, и оп­ре­де­ля­ет син­хрон­ность воз­ник­но­ве­ния пуль­со­вых волн на ар­те­ри­ях (од­но­вре­мен­ность воз­ник­но­ве­ния пуль­со­вых волн на ле­вой и пра­вой ру­ках) и их оди­на­ко­вость.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый. У боль­ных с рез­ко вы­ра­жен­ным сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия из-за рас­ши­ре­ния ле­во­го пред­сер­дия и сдав­ле­ния ле­вой под­клю­чич­ной ар­те­рии пуль­со­вая вол­на на ле­вой лу­че­вой ар­те­рии бы­ва­ет мень­шей ве­ли­чи­ны, чем пер­вая, и за­паз­ды­ва­ет. При син­дро­ме Та­кая­су (об­ли­те­ри­рую­щий ар­те­ри­ит вет­вей ду­ги аор­ты) пульс на од­ной из ар­те­рий мо­жет во­об­ще от­сут­ст­во­вать. Не­оди­на­ко­вый и не­син­хрон­ный пульс на­зы­ва­ет­ся pulsus differens.

Ес­ли пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый, ос­таль­ные его свой­ст­ва оп­ре­де­ля­ют, паль­пи­руя од­ну ру­ку.

2. Ритм пуль­са. Оп­ре­де­ля­ют, воз­ни­ка­ют ли пуль­со­вые вол­ны че­рез рав­ные (рит­мич­ный пульс) или че­рез не­рав­ные (арит­мич­ный пульс) вре­мен­ные ин­тер­ва­лы. По­яв­ле­ние от­дель­ных пуль­со­вых волн, мень­ших по ве­ли­чи­не, воз­ни­каю­щих рань­ше обыч­но­го вре­ме­ни, по­сле ко­то­рых име­ет­ся бо­лее дли­тель­ная (ком­пен­са­тор­ная) пау­за, сви­де­тель­ст­ву­ет об экс­т­ра­сис­то­лии. При мер­ца­тель­ной арит­мии пуль­со­вые вол­ны воз­ни­ка­ют че­рез не­рав­ные про­ме­жут­ки вре­ме­ни.

3. Час­то­та пуль­са. Ес­ли пульс рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние 20–30 се­кунд. За­тем оп­ре­де­ля­ют час­то­ту пуль­са в 1 ми­ну­ту, ум­но­жая по­лу­чен­ную ве­ли­чи­ну со­от­вет­ст­вен­но на 3 или на 2. Ес­ли пульс не­рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние как ми­ни­мум од­ной ми­ну­ты.

4. На­пря­же­ние пуль­са. Ру­ка вра­ча ус­та­нав­ли­ва­ет­ся в ти­пич­ное по­ло­же­ние. Про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем по­сте­пен­но при­дав­ли­ва­ют ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти. Паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, улав­ли­ва­ют мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции ар­те­рии. О на­пря­же­нии пуль­са су­дят по то­му ми­ни­маль­но­му уси­лию, ко­то­рое при­шлось при­ло­жить, что­бы про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем пол­но­стью пе­ре­да­вить ар­те­рию. При этом паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, не­об­хо­ди­мо уло­вить мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит от сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния: чем оно вы­ше, тем пульс на­пря­жен­нее. При вы­со­ком сис­то­ли­че­ском ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии пульс твер­дый, при низ­ком – мяг­кий. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит так­же от эла­сти­че­ских свойств стен­ки ар­те­рии. При уп­лот­не­нии по­след­ней пульс бу­дет твер­дым.

5. На­пол­не­ние пуль­са. Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния пуль­са по­ло­же­ние. На пер­вом эта­пе паль­цем, рас­по­ло­жен­ным на ру­ке об­сле­дуе­мо­го про­кси­маль­но, пол­но­стью пе­ре­дав­ли­ва­ют ар­те­рию до пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. Мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции улав­ли­ва­ют паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но. На вто­ром эта­пе при­под­ни­ма­ют па­лец (по­ду­шеч­ка паль­пи­рую­ще­го паль­ца долж­на ед­ва ощу­щать пуль­са­цию). О на­пол­не­нии пуль­са су­дят по то­му рас­стоя­нию, на ко­то­рое нуж­но при­под­нять пе­ре­дав­ли­ваю­щий па­лец для вос­ста­нов­ле­ния ис­ход­ной ам­пли­ту­ды пуль­со­вой вол­ны. Это со­от­вет­ст­ву­ет пол­но­му рас­прав­ле­нию ар­те­рии. На­пол­не­ние пуль­са, та­ким об­ра­зом, оп­ре­де­ля­ет­ся диа­мет­ром ар­те­рии в мо­мент пуль­со­вой вол­ны. Оно за­ви­сит от удар­но­го объ­е­ма серд­ца. При вы­со­ком удар­ном объ­е­ме пульс пол­ный, при низ­ком – пус­той.

6. Ве­ли­чи­на пуль­са. Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния по­ло­же­ние. За­тем сред­ним (из трех паль­пи­рую­щих) паль­цем при­дав­ли­ва­ет ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти до ее пол­но­го пе­ре­жа­тия (что про­ве­ря­ет­ся дис­таль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем) и, со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ном паль­це, оп­ре­де­ля­ет си­лу пуль­со­вых толч­ков. Ве­ли­чи­на пуль­са тем боль­ше, чем боль­ше на­пря­же­ние и на­пол­не­ние пуль­са, и на­обо­рот. Пол­ный твер­дый пульс яв­ля­ет­ся боль­шим, пус­той и мяг­кий – ма­лым.

7. Фор­ма пуль­са. Ус­та­но­вив пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для паль­па­ции пуль­са по­ло­же­ние и со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­пи­рую­щих паль­цев, ис­сле­дую­щий дол­жен оп­ре­де­лить ско­рость подъ­е­ма и спа­да пуль­со­вой вол­ны. Фор­ма пуль­са за­ви­сит от то­ну­са ар­те­рий и ско­ро­сти их сис­то­ли­че­ско­го за­пол­не­ния: при сни­же­нии то­ну­са со­су­дов и при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты пульс ста­но­вит­ся бы­ст­рым, при по­вы­ше­нии то­ну­са со­су­дов или при их уп­лот­не­нии – мед­лен­ным.

8. Рав­но­мер­ность пуль­са. Со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­цев паль­пи­рую­щей ру­ки, врач дол­жен оп­ре­де­лить, оди­на­ко­вы ли пуль­со­вые вол­ны. В нор­ме они оди­на­ко­вы, т.е. пульс рав­но­мер­ный. Как пра­ви­ло, рит­мич­ный пульс яв­ля­ет­ся рав­но­мер­ным, арит­мич­ный – не­рав­но­мер­ным.

Вы­де­ля­ют сле­дую­щие раз­но­вид­но­сти не­рав­но­мер­но­го пуль­са:

а) аль­тер­ни­рую­щий;

б) па­ра­док­саль­ный;

в) дик­ро­ти­че­ский;

г) би­ге­ми­наль­ный.

Аль­тер­ни­рую­щий пульс. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся че­ре­до­ва­ни­ем силь­ной и сла­бой пуль­со­вых волн. Та­кой пульс яв­ля­ет­ся сим­пто­мом сла­бо­сти мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка, вслед­ст­вие ко­то­рой во вре­мя сис­тол вы­бра­сы­ва­ет­ся раз­лич­ный объ­ем кро­ви. Для то­го, что­бы уло­вить аль­тер­на­цию пуль­са, не­об­хо­ди­мо про­из­во­дить ис­клю­чи­тель­но неж­ную паль­па­цию, боль­ной дол­жен ды­шать не­глу­бо­ко, что­бы ис­клю­чить из­мен­чи­вость пуль­са в ре­зуль­та­те ды­ха­ния.

Па­ра­док­саль­ный пульс. Пуль­со­вые вол­ны на вдо­хе умень­ша­ют­ся, на вы­до­хе – уве­ли­чи­ва­ют­ся. Объ­яс­ня­ет­ся это тем, что у боль­ных с не­ко­то­ры­ми за­бо­ле­ва­ния­ми во вре­мя вдо­ха про­ис­хо­дит умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма и сни­же­ние сис­то­ли­че­ско­го АД. Ес­ли АД сни­жа­ет­ся бо­лее чем на 20 мм рт. ст., та­кое из­ме­не­ние пуль­са мож­но уло­вить при паль­па­ции.

Дик­ро­ти­че­ский пульс. Вы­яв­ля­ют­ся две пуль­со­вые вол­ны, при­чем вто­рая, мень­шая по ам­пли­ту­де, воз­ни­ка­ет по­сле за­кры­тия ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на, т.е. в диа­сто­лу. Дик­ро­ти­че­ский пульс ино­гда вы­яв­ля­ет­ся у здо­ро­вых лю­дей с вы­ра­жен­ной ги­по­то­ни­ей и сни­жен­ным об­щим пе­ри­фе­ри­че­ским со­про­тив­ле­ни­ем. Ча­ще эта раз­но­вид­ность пуль­са встре­ча­ет­ся при тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и при ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке.

Би­ге­ми­наль­ный пульс. На­блю­да­ет­ся при на­ру­ше­нии рит­ма серд­ца, при ко­то­ром за ка­ж­дым нор­маль­ным со­кра­ще­ни­ем серд­ца сле­ду­ет экс­т­ра­сис­то­ла с по­сле­дую­щей ком­пен­са­тор­ной пау­зой. В кон­це нор­маль­ной сис­то­лы воз­ни­ка­ет обыч­ная для боль­но­го пуль­со­вая вол­на, в кон­це по­сле­дую­щей экс­т­ра­сис­то­лы – пуль­со­вая вол­на мень­шей ве­ли­чи­ны.

9. Де­фи­цит пуль­са. Ис­сле­дую­щий оп­ре­де­ля­ет час­то­ту пуль­са, а его по­мощ­ник од­но­вре­мен­но ау­скуль­та­тив­но под­счи­ты­ва­ет чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний за од­ну ми­ну­ту. Ес­ли час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний боль­ше, чем час­то­та пуль­са, име­ет­ся де­фи­цит пуль­са. Ве­ли­чи­на де­фи­ци­та рав­на раз­ни­це этих двух ве­ли­чин. Де­фи­цит пуль­са вы­яв­ля­ет­ся при на­ру­ше­ни­ях его рит­ма (на­при­мер, при мер­ца­тель­ной арит­мии).

 

Сфиг­мо­гра­фия

 

Сфиг­мо­гра­фия – гра­фи­че­ская за­пись пуль­со­вой вол­ны в ви­де кри­вой, на­зы­вае­мой сфиг­мо­грам­мой. Це­лью дан­но­го ис­сле­до­ва­ния яв­ля­ет­ся объ­ек­тив­ная оцен­ка час­то­ты, рит­ма и ха­рак­те­ра пуль­со­вой вол­ны.

Сфиг­мо­грам­ма, за­пи­сан­ная с лу­че­вой и бед­рен­ной ар­те­рий, по­зво­ля­ет оце­нить пе­ри­фе­ри­че­ский пульс, с сон­ной и под­клю­чич­ной ар­те­рий – цен­траль­ный пульс.

Сфиг­мо­грам­ма пе­ри­фе­ри­че­ско­го пуль­са со­сто­ит из кру­то­го вос­хо­дя­ще­го ко­ле­на – анак­ро­ты (a), со­от­вет­ст­вую­ще­го сис­то­ле серд­ца, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся по­сле же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ. По­сле анак­ро­ты ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся бо­лее по­ло­гое нис­хо­дя­щее ко­ле­но – ка­так­ро­та (c), сов­па­даю­щее с диа­сто­лой серд­ца. На ка­так­ро­те име­ет­ся дик­ро­ти­че­ская вол­на (d), про­ис­хо­ж­де­ние ко­то­рой свя­зы­ва­ют с дви­же­ни­ем кро­ви на­зад в ре­зуль­та­те за­кры­тия кла­па­нов аор­ты.

Сфиг­мо­грам­ма цен­траль­но­го пуль­са в нор­ме со­сто­ит из поч­ти вер­ти­каль­но­го сис­то­ли­че­ско­го подъ­е­ма (a), сис­то­ли­че­ской час­ти (ai) и диа­сто­ли­че­ско­го спа­да (c).

При за­бо­ле­ва­ни­ях серд­ца и со­су­дов из­ме­ня­ют­ся свой­ст­ва пуль­са и ха­рак­тер пуль­со­вой вол­ны, что осо­бен­но хо­ро­шо вид­но по фор­ме сфиг­мо­грам­мы. Имея сфиг­мо­грам­му, мож­но объ­ек­тив­но вы­явить pulsus celer et altus (при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты), pulsus tardus et parvus (при сте­но­зе устья аор­ты).

При сни­же­нии то­ну­са пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий, обу­слов­лен­ном низ­ким диа­сто­ли­че­ским дав­ле­ни­ем, по­яв­ля­ет­ся свое­об­раз­ная фор­ма пе­ри­фе­ри­че­ско­го пуль­са – дик­ро­ти­че­ский пульс (pulsus dycroticus), при ко­то­ром дик­ро­ти­че­ская вол­на не рас­по­ла­га­ет­ся на ка­так­ро­те, а сле­ду­ет как са­мо­стоя­тель­ная за ос­нов­ной пуль­со­вой вол­ной.

При час­том пуль­се дик­ро­ти­че­ская вол­на на­слаи­ва­ет­ся на анак­ро­ту сле­дую­ще­го пуль­со­во­го ко­ле­ба­ния. Та­кой пульс на­зы­ва­ет­ся анак­ро­ти­че­ским (pulsus anacroticus).

У тя­же­лых боль­ных с по­ра­же­ни­ем сер­деч­ной мыш­цы мож­но про­щу­пать и за­ре­ги­ст­ри­ро­вать пе­ре­ме­жаю­щий­ся, аль­тер­ни­рую­щий пульс (pulsus alternans) с че­ре­до­ва­ни­ем пуль­со­вых волн боль­шой и ма­лой ам­пли­ту­ды.

Оп­ре­де­ле­ние ско­ро­сти рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны.

Ме­тод оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны по­зво­ля­ет дать объ­ек­тив­ную и точ­ную ха­рак­те­ри­сти­ку свойств сте­нок ар­те­ри­аль­ных со­су­дов. Для это­го про­из­во­дит­ся за­пись сфиг­мо­грам­мы с двух или не­сколь­ких уча­ст­ков со­су­ди­стой сис­те­мы с оп­ре­де­ле­ни­ем вре­ме­ни за­паз­ды­ва­ния пуль­са на дис­таль­ном от­рез­ке ар­те­рий эла­сти­че­ско­го и мы­шеч­но­го ти­пов по от­но­ше­нию к цен­траль­но­му пуль­су, для че­го на­до знать рас­стоя­ние ме­ж­ду дву­мя ис­сле­дуе­мы­ми точ­ка­ми.

Ча­ще все­го сфиг­мо­грам­мы за­пи­сы­ва­ют од­но­вре­мен­но с сон­ной ар­те­рии на уров­не верх­не­го края щи­то­вид­но­го хря­ща, с бед­рен­ной ар­те­рии на мес­те вы­хо­да ее из-под пу­пар­то­вой связ­ки и с лу­че­вой ар­те­рии.

От­ре­зок «сон­ная ар­те­рия–бед­рен­ная ар­те­рия» от­ра­жа­ет ско­рость рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны по со­су­дам пре­иму­ще­ст­вен­но эла­сти­че­ско­го ти­па (аор­та). От­ре­зок «сон­ная ар­те­рия–лу­че­вая ар­те­рия» от­ра­жа­ет рас­про­стра­не­ние вол­ны по со­су­дам мы­шеч­но­го ти­па. Вре­мя за­паз­ды­ва­ния пе­ри­фе­ри­че­ско­го пуль­са по от­но­ше­нию к цен­траль­но­му на­до вы­счи­ты­вать по рас­стоя­нию ме­ж­ду на­ча­лом подъ­е­ма ре­ги­ст­ри­руе­мых сфиг­мо­грамм. Дли­на пу­ти «сон­ная ар­те­рия–бед­рен­ная ар­те­рия» и «сон­ная ар­те­рия–лу­че­вая ар­те­рия» из­ме­ря­ет­ся сан­ти­мет­ро­вой лен­той с по­сле­дую­щим рас­че­том ис­тин­ной дли­ны со­су­да по спе­ци­аль­ной ме­то­ди­ке.

Для оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны (C) на­до путь, прой­ден­ный пуль­со­вой вол­ной в см (L), раз­де­лить на вре­мя за­паз­ды­ва­ния пуль­са в се­кун­дах (T):

 

У здо­ро­вых лю­дей ско­рость рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны по эла­сти­че­ским со­су­дам рав­на 5–7 м/с, по со­су­дам мы­шеч­но­го ти­па – 5–8 м/с.

Ско­рость рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны за­ви­сит от воз­рас­та, ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей со­су­ди­стой стен­ки, от сте­пе­ни ее на­пря­же­ния и то­ну­са, от ве­ли­чи­ны ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

При ате­ро­скле­ро­зе в боль­шей сте­пе­ни уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость пуль­со­вой вол­ны по эла­сти­че­ским со­су­дам, чем по со­су­дам мы­шеч­но­го ти­па. Ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь обу­слов­ли­ва­ет уве­ли­че­ние ско­ро­сти пуль­со­вой вол­ны по обо­им ти­пам со­су­дов, что объ­яс­ня­ет­ся по­вы­шен­ным ар­те­ри­аль­ным дав­ле­ни­ем и по­вы­шен­ным со­су­ди­стым то­ну­сом.

 

Фле­бо­гра­фия

 

Фле­бо­гра­фия – ме­тод ис­сле­до­ва­ния, по­зво­ляю­щий за­ре­ги­ст­ри­ро­вать пуль­са­цию вен в ви­де кри­вой, на­зы­вае­мой фле­бо­грам­мой. Фле­бо­грам­му ча­ще все­го за­пи­сы­ва­ют с ярем­ных вен, ко­ле­ба­ния ко­то­рых от­ра­жа­ют ра­бо­ту пра­во­го пред­сер­дия и пра­во­го же­лу­доч­ка.

Фле­бо­грам­ма – слож­ная кри­вая, на­чи­наю­щая­ся с от­ло­го­го подъ­е­ма, со­от­вет­ст­вую­ще­го кон­цу диа­сто­лы же­лу­доч­ков. Ее вер­ши­ной яв­ля­ет­ся зу­бец «a», обу­слов­лен­ный сис­то­лой пра­во­го пред­сер­дия, во вре­мя ко­то­рой зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся дав­ле­ние в по­лос­ти пра­во­го пред­сер­дия, а ток кро­ви из ярем­ных вен за­мед­ля­ет­ся, ве­ны на­бу­ха­ют.

При со­кра­ще­нии же­лу­доч­ков на фле­бо­грам­ме по­яв­ля­ет­ся рез­ко от­ри­ца­тель­ная вол­на – вол­на па­де­ния, ко­то­рая на­чи­на­ет­ся по­сле зуб­ца «a» и за­кан­чи­ва­ет­ся зуб­цом «c», по­сле че­го воз­ни­ка­ет рез­кая вол­на па­де­ния – сис­то­ли­че­ский кол­лапс («x»). Он обу­слов­лен рас­ши­ре­ни­ем по­лос­ти пра­во­го пред­сер­дия (вслед за его сис­то­лой) и по­ни­же­ни­ем внут­ри­груд­но­го дав­ле­ния вслед­ст­вие сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка. По­ни­же­ние дав­ле­ния в груд­ной по­лос­ти спо­соб­ст­ву­ет уси­лен­но­му от­то­ку кро­ви из ярем­ных вен в пра­вое пред­сер­дие.

Зу­бец «c», на­хо­дя­щий­ся ме­ж­ду зуб­ца­ми «a» и «v», свя­зы­ва­ют с за­пи­сью пуль­са сон­ной и под­клю­чич­ной ар­те­рий (пе­ре­да­ча пуль­са­ции с дан­ных со­су­дов), а так­же с не­ко­то­рым вы­пя­чи­ва­ни­ем трех­створ­ча­то­го кла­па­на в по­лость пра­во­го пред­сер­дия в фа­зу замк­ну­тых кла­па­нов серд­ца. В свя­зи с этим в пра­вом пред­сер­дии про­ис­хо­дит крат­ко­вре­мен­ный подъ­ем дав­ле­ния и за­мед­ля­ет­ся кро­во­ток в ярем­ных ве­нах.

За сис­то­ли­че­ским кол­лап­сом «x» сле­ду­ет зу­бец «v» – диа­сто­ли­че­ская вол­на. Он со­от­вет­ст­ву­ет на­пол­не­нию ярем­ных вен и пра­во­го пред­сер­дия в пе­ри­од его диа­сто­лы при за­кры­том трех­створ­ча­том кла­па­не. Та­ким об­ра­зом, зу­бец «v» ото­бра­жа­ет вто­рую по­ло­ви­ну сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка серд­ца. От­кры­тие трех­створ­ча­то­го кла­па­на и от­ток кро­ви из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек со­про­во­ж­да­ют­ся по­втор­ным сни­же­ни­ем кри­вой «y» – диа­сто­ли­че­ским кол­лап­сом (спа­де­ни­ем).

При не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ко­гда пра­вый же­лу­до­чек во вре­мя сис­то­лы вы­бра­сы­ва­ет кровь не толь­ко в ле­гоч­ную ар­те­рию, но и об­рат­но в пра­вое пред­сер­дие, по­яв­ля­ет­ся по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс из-за по­вы­ше­ния дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии, что пре­пят­ст­ву­ет от­то­ку кро­ви из ярем­ных вен. На фле­бо­грам­ме зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся вы­со­та зуб­ца «a». По ме­ре уве­ли­че­ния за­стоя и ос­лаб­ле­ния сис­то­лы пра­во­го пред­сер­дия зу­бец «a» сгла­жи­ва­ет­ся.

Зу­бец «a» так­же ста­но­вит­ся ни­же и ис­че­за­ет при всех за­стой­ных яв­ле­ни­ях в пра­вом пред­сер­дии (ги­пер­то­ния ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния, сте­ноз ле­гоч­ной ар­те­рии). В этих слу­ча­ях, как и при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ко­ле­ба­ния вен­но­го пуль­са за­ви­сят толь­ко от фаз ра­бо­ты пра­во­го же­лу­доч­ка, по­это­му ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся вы­со­кий зу­бец «v».

При боль­шом за­стое кро­ви в пра­вом пред­сер­дии на фле­бо­грам­ме ис­че­за­ет кол­лапс «x» (спа­де­ние).

За­стой кро­ви в пра­вом же­лу­доч­ке и его не­дос­та­точ­ность со­про­во­ж­да­ют­ся сгла­жи­ва­ни­ем зуб­ца «v» и кол­лап­са «y».

Не­дос­та­точ­ность аор­таль­ных кла­па­нов, ги­пер­то­ния, не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ане­мия со­про­во­ж­да­ют­ся уве­ли­че­ни­ем зуб­ца «c». Не­дос­та­точ­ность ле­во­го же­лу­доч­ка серд­ца, на­обо­рот, да­ет сни­же­ние зуб­ца «c» в ре­зуль­та­те ма­ло­го сис­то­ли­че­ско­го объ­е­ма кро­ви, вы­бра­сы­вае­мо­го в аор­ту.