Трикуспидальный стеноз – это порок сердца, при котором происходит сужение правого атриовентрикулярного отверстия, что создает препятствие току крови из правого предсердия в правый желудочек. Трикуспидальный стеноз является относительно редким пороком сердца. Приобретенный стеноз левого венозного отверстия почти всегда имеет ревматическое происхождение. Значительно реже его причиной является септический эндокардит. При трикуспидальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение и уплотнение, а также утолщение и укорочение сухожильных нитей.
Изменения гемодинамики при трикуспидальном стенозе:
– сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
– затруднение перехода крови из правого предсердия в правый желудочек;
– уменьшение диастолического наполнения правого желудочка;
– гипертрофия и дилатация правого предсердия; увеличение диастолического наполнения правого предсердия и повышение в нем давления, что сопровождается возрастанием градиента давления в правом предсердии и правом желудочке (он возрастает при увеличении кровотока через правое венозное отверстие во время вдоха и уменьшается при выдохе);
– замедление тока крови, повышение давления и застой в венозной системе большого круга кровообращения (в полых венах и ее ветвях), что обусловливает значительное увеличение печени, развитие асцита, отеков нижних конечностей; при трикуспидальном стенозе, в отличие от других пороков сердца, признаки застоя появляются вскоре после начала его формирования;
– уменьшение ударного объема правого желудочка.
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные предъявляют жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье из-за перерастяжения капсулы печени в связи с резким увеличением ее размеров, отеки ног, увеличение живота. Все это обусловлено застоем крови в большом круге кровообращения. Довольно рано появляются диспептические расстройства, что также связано с застойными явлениями в большом круге. Больные отмечают быструю утомляемость даже при незначительных физических напряжениях и ходьбе, слабость (следствие уменьшения сердечного выброса). Одышка в покое, приступы удушья и кровохарканье отсутствуют.
Проведите общий осмотр больного.
При трикуспидальном стенозе обращает на себя внимание желто-серый цвет кожных покровов, обусловленный наличием цианоза и желтухи (из-за нарушения функции печени). Отмечается пульсация увеличенной печени синхронно с сокращениями правого предсердия (пресистолическая пульсация). Выявляются отеки на ногах, увеличение живота в объеме из-за асцита.
Проведите осмотр области сердца и сосудов.
При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия выявляются расширение и пульсация шейных вен, вызванные сильными сокращениями переполненного кровью правого предсердия. Характерна пульсация яремных вен с очень высокой («гигантской») предсердной пресистолической волной «a». Других изменений при осмотре области сердца не выявляется.
Проведите пальпацию.
При пальпации иногда можно обнаружить сокращения правого предсердия по правому краю грудины в III–IV межреберьях. При пальпации основания мечевидного отростка (4 точка аускультации) выявляется диастолическое «кошачье мурлыканье». Сердечный толчок не определяется. Пальпация яремных вен дает ощущение венной пульсации на шее. При пальпации печени обнаруживается пресистолическая пульсация.
Проведите перкуссию сердца.
Границы сердца смещены вправо (кнаружи от правого края грудины до правой среднеключичной линии) в результате резкой дилатации правого предсердия. Поперечник сердца расширен за счет правого компонента.
Проведите аускультацию сердца.
При трикуспидальном стенозе можно обнаружить изменения над основанием мечевидного отростка (4 точка аускультации) и во II межреберье слева от грудины над легочной артерией (3 точка аускультации).
Над основанием мечевидного отростка:
– усиление I тона;
– щелчок открытия трехстворчатого клапана (лучше прослушивается на высоте вдоха);
– диастолический шум (является классическим признаком трикуспидального стеноза). Диастолический шум может быть продолжительным, характеризуется пресистолическим усилением, проводится по току крови в область абсолютной тупости сердца, поэтому хорошо выслушивается в IV–V межреберьях слева от грудины. Шум усиливается при задержке дыхания на вдохе и ослабевает при проведении пробы Вальсальвы, когда кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие уменьшается. Диастолический шум с пресистолическим усилением обычно мягкий, более высокого тона и менее интенсивный, чем при митральном стенозе.
Над легочной артерией:
– ослабление II тона, если нет митрального порока или легочной гипертензии.
Оцените пульс, артериальное и венозное давление.
Пульс при трикуспидальном стенозе малого наполнения вследствие уменьшения минутного объема сердца (рulsus parvus). Артериальное давление нормальное или несколько пониженно. Венозное давление значительно повышено, а скорость кровотока снижена.
Проведите исследование печени.
При перкуссии выявляется увеличение размеров печени по Курлову. При пальпации печени обнаруживается также ее пресистолическая пульсация.
Выявите ЭКГ-признаки трикуспидального стеноза.
При ЭКГ-исследовании можно выявить признаки гипертрофии правого предсердия и замедления атриовентрикулярной проводимости.
Признаки гипертрофии правого предсердия:
– высокий заостренный или двугорбый зубец Р с более высоким первым горбом в отведениях II, III, aVF;
– увеличение амплитуды первой (положительной) фазы зубца P в отведениях V1–2; выявлена зависимость высоты зубца Р в правых грудных отведениях от степени стенозирования правого атриовентрикулярного отверстия.
Признаки замедления атриовентрикулярной проводимости:
– удлинение интервала PQ.
Выявите ФКГ-признаки трикуспидального стеноза.
Изменения регистрируются над основанием мечевидного отростка и над легочной артерией.
Над основанием мечевидного отростка:
– увеличение амплитуды I тона;
– щелчок открытия трехстворчатого клапана;
– диастолический шум, усиливающийся на вдохе. Пресистолический шум при трикуспидальном стенозе характеризуется ранним началом и ранним окончанием (его осцилляции не наслаиваются на I тон), форма шума ромбовидная. Это связано с более ранними началом и окончанием систолы правого предсердия по сравнению с систолой левого предсердия.
Над легочной артерией:
– уменьшение амплитуды II тона.
Проанализируйте данные рентгенологического исследования грудной клетки.
При рентгенологическом исследовании выявляются следующие признаки трикуспидального стеноза.
В прямой проекции:
– значительное увеличение правой границы сердца из-за резкого расширения правого предсердия;
– высокое расположение атриовазального угла;
– сглаженность сердечно-диафрагмального угла;
– увеличение верхней дуги правого контура за счет расширенной верхней полой вены.
В левой косой проекции:
– выбухающая в виде закругленной дуги тень правого предсердия;
– резкое сужение ретростернального пространства, особенно в его верхнем отделе, в связи с увеличением правого предсердия.
В правой косой проекции:
– иногда удается выявить пульсацию нижней полой вены над куполом диафрагмы.
Рентгенологическое исследование легких:
– отсутствие застойных явлений в легких;
– отсутствие расширения ствола и ветвей легочной артерии;
– обеднение легочного рисунка.
Выявите признаки трикуспидального стеноза по данным ЭхоКГ.
На ЭхоКГ обнаруживаются следующие изменения:
– значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки трикуспидального клапана;
– отсутствие или резкое уменьшение амплитуды предсердной волны трехстворчатого клапана;
– движение задней створки клапана в том же направлении, что и движение передней;
– признаки перегрузки правого предсердия;
– утолщение и уплотнение створок клапана.
Контрольные тесты
1. Для больных с недостаточностью трехстворчатого клапана характерно все перечисленное, кроме:
а) отеков на ногах
б) тяжести и боли в правом подреберье
в) увеличения живота
г) выраженной одышки, усиливающейся в горизонтальном положении
д) диспептических явлений
2. При недостаточности трехстворчатого клапана выявляются все перечисленные признаки, кроме:
а) систолического шума в 4 точке аускультации
б) положительного венного пульса
в) ослабления I тона в 1 точке аускультации
г) смещения границы относительной тупости сердца вправо
д) симптома «качелей»
3. Истинная пульсация печени и положительный венный пульс выявляются при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана
б) недостаточности митрального клапана
в) недостаточности клапанов аорты
г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
д) стенозе устья аорты
4. Систолический шум, усиливающийся на вдохе, выслушивающийся в 4 точке аускультации, характерен для:
а) недостаточности митрального клапана
б) недостаточности трехстворчатого клапана
в) недостаточности клапанов легочной артерии
г) недостаточности клапанов аорты
д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана на фоне высокой легочной гипертензии:
а) выслушивается у основания мечевидного отростка
б) является лентовидным или убывающим
в) ограничивается первой половиной систолы
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «б»
6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия:
а) мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе
б) усиливается на выдохе
в) усиливается при пассивном поднимании ног больного из положения лежа
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «в»
Эталоны ответов
| 1 – г | 2 – в | 3 – а | 4 – б | 5 – д | 6 – д |
