Схе­ма ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вий

 

 

Рев­ма­тизм

 

Рев­ма­тизм – сис­тем­ное вос­па­ли­тель­ное за­бо­ле­ва­ние со­еди­ни­тель­ной тка­ни с пре­иму­ще­ст­вен­ным по­ра­же­ни­ем серд­ца, с час­тым во­вле­че­ни­ем в про­цесс сус­та­вов, се­роз­ных обо­ло­чек, ко­жи, внут­рен­них ор­га­нов и цен­траль­ной нерв­ной сис­те­мы, раз­ви­ваю­щее­ся у пред­рас­по­ло­жен­ных к не­му лиц по­сле пе­ре­не­сен­ных ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний (тон­зил­ли­та, фа­рин­ги­та), вы­зы­вае­мых b‑ге­мо­ли­ти­че­ским стреп­то­кок­ком груп­пы А. У боль­шин­ст­ва ост­ро за­бо­лев­ших на­сту­па­ет вы­здо­ров­ле­ние, од­на­ко у ря­да па­ци­ен­тов от­ме­ча­ют­ся фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ка серд­ца и склон­ность к ре­ци­ди­ви­ро­ва­нию рев­мо­кар­ди­та. Пред­рас­по­ла­гаю­щи­ми фак­то­ра­ми яв­ля­ют­ся пе­ре­ох­ла­ж­де­ние, мо­ло­дой воз­раст, на­след­ст­вен­ность. Ус­та­нов­лен по­ли­ор­ган­ный тип на­сле­до­ва­ния рев­ма­тиз­ма. По­ка­за­на связь за­бо­ле­ва­ния с на­сле­до­ва­ни­ем оп­ре­де­лен­ных ва­ри­ан­тов гап­тог­ло­би­на, а так­же ал­ло­ан­ти­ге­нов B‑лим­фо­ци­тов. В по­след­нее вре­мя В‑лей­ко­ци­тар­но­му ал­ло­ан­ти­ге­ну, с ко­то­рым свя­зы­ва­ет­ся ги­пе­рим­мун­ный от­вет на кле­точ­ном и гу­мо­раль­ном уров­нях, при­да­ет­ся боль­шое зна­че­ние. В ча­ст­но­сти, об­су­ж­да­ет­ся его роль как осо­бо­го им­му­но­ге­не­ти­че­ско­го мар­ке­ра рев­ма­тиз­ма.

Кон­крет­ные ме­ха­низ­мы раз­ви­тия рев­ма­тиз­ма ос­та­ют­ся до кон­ца не вы­яс­нен­ны­ми. В на­стоя­щее вре­мя важ­ное зна­че­ние при­да­ет­ся ток­си­ко-им­му­но­ло­ги­че­ским про­цес­сам. На на­чаль­ных эта­пах за­бо­ле­ва­ния от­ме­ча­ет­ся влия­ние ток­си­че­ских ком­по­нен­тов стреп­то­кок­ка, что при­во­дит к раз­ви­тию вос­па­ле­ния в со­еди­ни­тель­ной тка­ни, сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­ме. В по­сле­дую­щем на пер­вый план вы­хо­дят им­му­но­па­то­ло­ги­че­ские рас­строй­ства. Про­ис­хо­дит вы­ра­бот­ка пе­ре­кре­ст­но реа­ги­рую­щих ан­ти­тел к ан­ти­ге­нам стреп­то­кок­ка, реа­ги­рую­щих так­же с тка­не­вы­ми ан­ти­ге­на­ми со­еди­ни­тель­ной тка­ни ор­га­низ­ма – струк­тур­ны­ми гли­ко­про­теи­да­ми, про­те­ог­ли­ка­на­ми, что при­во­дит к фор­ми­ро­ва­нию им­мун­ных ком­плек­сов и усу­губ­ля­ет вос­па­ле­ние.

В ос­но­ве тка­не­вых из­ме­не­ний при рев­ма­тиз­ме ле­жит сис­тем­ная дез­ор­га­ни­за­ция со­еди­ни­тель­ной тка­ни в со­че­та­нии со спе­ци­фи­че­ски­ми про­ли­фе­ра­тив­ны­ми и не­спе­ци­фи­че­ски­ми экс­су­да­тив­но-про­ли­фе­ра­тив­ны­ми ре­ак­ция­ми и по­ра­же­ни­ем мик­ро­цир­ку­ля­тор­но­го рус­ла.

Вы­де­ля­ют 4 фа­зы дез­ор­га­ни­за­ции со­еди­ни­тель­ной тка­ни при рев­ма­тиз­ме: му­ко­ид­ное на­бу­ха­ние, фиб­ри­но­ид­ные из­ме­не­ния (фиб­ри­но­ид), гра­ну­ле­ма­тоз, скле­роз. Му­ко­ид­ное на­бу­ха­ние ха­рак­те­ри­зу­ет­ся по­верх­но­ст­ной дез­ор­га­ни­за­ци­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни, глав­ным об­ра­зом ме­жу­точ­ной суб­стан­ции и в не­зна­чи­тель­ной сте­пе­ни кол­ла­ге­но­во­го ком­плек­са (отек, ме­та­хро­ма­зия, на­ко­п­ле­ние кис­лых и сво­бод­ных гли­ко­за­ми­ног­ли­ка­нов, на­бу­ха­ние и раз­во­лок­не­ние кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон). Эта ста­дия яв­ля­ет­ся са­мой ран­ней, об­ра­ти­мой. Фа­за фиб­ри­но­ид­ных из­ме­не­ний ха­рак­те­ри­зу­ет­ся глу­бо­кой и не­об­ра­ти­мой дез­ор­га­ни­за­ци­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни. В этот пе­ри­од про­ис­хо­дит нек­роз кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон и кле­точ­ных эле­мен­тов. Фа­за гра­ну­ле­ма­то­за ха­рак­те­ри­зу­ет­ся фор­ми­ро­ва­ни­ем во­круг оча­гов фиб­ри­но­ид­но­го нек­ро­за спе­ци­фи­че­ских рев­ма­ти­че­ских гра­ну­лем (ашофф-та­ла­ла­ев­ские гра­ну­ле­мы, рев­ма­ти­че­ские узел­ки), в со­став ко­то­рых вхо­дят лим­фо­ид­ные клет­ки, фиб­роб­ла­сты, плаз­ма­ти­че­ские и туч­ные клет­ки, а так­же ги­гант­ские клет­ки (в мио­кар­де). Ти­пич­ные рев­ма­ти­че­ские гра­ну­ле­мы встре­ча­ют­ся толь­ко в обо­лоч­ках серд­ца. В дру­гих тка­нях, по­ра­жае­мых при рев­ма­тиз­ме, осу­ще­ст­в­ля­ют­ся гра­ну­ле­мо­по­доб­ные мак­ро­фа­галь­ные кле­точ­ные ре­ак­ции. В фа­зе скле­ро­за по­сте­пен­но про­ис­хо­дит об­ра­зо­ва­ние руб­ца, ко­то­рый мо­жет раз­вить­ся на мес­те фиб­ри­но­ид­но­го нек­ро­за, а так­же в ре­зуль­та­те руб­це­ва­ния рев­ма­ти­че­ских гра­ну­лем. Ка­ж­дая фа­за раз­ви­тия рев­ма­тиз­ма в сред­нем про­дол­жа­ет­ся 1–2 ме­ся­ца, весь цикл за­ни­ма­ет не ме­нее по­лу­го­да.

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го рев­ма­тиз­мом, вы­яви­те жа­ло­бы.

Про­яв­ле­ния рев­ма­тиз­ма мно­го­об­раз­ны, что за­ви­сит от ост­ро­ты рев­ма­ти­че­ско­го про­цес­са и пре­иму­ще­ст­вен­ной ло­ка­ли­за­ции вос­па­ли­тель­ных из­ме­не­ний в со­еди­ни­тель­ной тка­ни раз­лич­ных ор­га­нов.

За­бо­ле­ва­ние, как пра­ви­ло, раз­ви­ва­ет­ся че­рез 1–2 не­де­ли по­сле пе­ре­не­сен­ной ост­рой или обо­ст­ре­ния хро­ни­че­ской стреп­то­кок­ко­вой ин­фек­ции (ан­ги­на, хро­ни­че­ский тон­зил­лит, фа­рин­гит) и на­чи­на­ет­ся с по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры до суб­феб­риль­ных цифр, ре­же на­блю­да­ет­ся бо­лее ост­рое на­ча­ло, ко­то­рое ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ре­мит­ти­рую­щей феб­риль­ной ли­хо­рад­кой (38–39°), со­про­во­ж­даю­щей­ся об­щей сла­бо­стью, раз­би­то­стью, пот­ли­во­стью. Од­но­вре­мен­но или не­сколь­ко дней спус­тя мо­гут поя­вить­ся бо­ли в сус­та­вах.

Рев­ма­ти­че­ский по­ли­арт­рит ха­рак­те­ри­зу­ет­ся пре­иму­ще­ст­вен­ным по­ра­же­ни­ем круп­ных сус­та­вов (пле­че­вых, лок­те­вых, ко­лен­ных, го­ле­но­стоп­ных). На­блю­да­ет­ся мно­же­ст­вен­ность по­ра­же­ния, сим­мет­рич­ность, ле­ту­честь, ко­гда бо­ли в од­них сус­та­вах ис­че­за­ют, а в дру­гих – по­яв­ля­ют­ся. Для рев­ма­ти­че­ско­го по­ли­арт­ри­та ха­рак­тер­на доб­ро­ка­че­ст­вен­ность те­че­ния, он все­гда пол­но­стью об­ра­тим.

Вто­рой пе­ри­од на­сту­па­ет че­рез 1–3 не­де­ли по­сле на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся раз­но­об­раз­ны­ми сим­пто­ма­ми, по­яв­ле­ние ко­то­рых свя­за­но с по­ра­же­ни­ем тех или иных ор­га­нов, в пер­вую оче­редь серд­ца. Боль­ные жа­лу­ют­ся на серд­це­бие­ния, пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца, одыш­ку, чув­ст­во тя­же­сти или бо­ли в серд­це. Кро­ме то­го, мо­гут по­ра­жать­ся ко­жа, се­роз­ные обо­лоч­ки, лег­кие, пе­чень, поч­ки, нерв­ная сис­те­ма и др.

Со­бе­ри­те анам­нез.

Рас­спро­си­те боль­но­го о ха­рак­те­ре на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния. На­ча­ло мо­жет быть ост­рым. Ост­рая рев­ма­ти­че­ская ли­хо­рад­ка ха­рак­те­ри­зу­ет­ся по­вы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры до 38°C и бо­лее, миг­ри­рую­щим арт­ри­том. Ча­ще на­блю­да­ет­ся по­сте­пен­ное на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния, ко­гда бо­лезнь на­чи­на­ет­ся как бы ис­под­воль – с суб­феб­ри­ли­те­та, бо­лей в од­ном или двух сус­та­вах, пре­хо­дя­щей, уме­рен­ной их при­пух­ло­сти. Ино­гда на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния ус­та­но­вить труд­но из-за не­чет­ко вы­ра­жен­ных сим­пто­мов.

Вы­яс­ни­те, что спо­соб­ст­во­ва­ло раз­ви­тию за­бо­ле­ва­ния (час­тые ан­ги­ны, хро­ни­че­ский фа­рин­гит, тон­зил­лит в анам­не­зе, рев­ма­тизм и по­ро­ки серд­ца рев­ма­ти­че­ской этио­ло­гии у близ­ких род­ст­вен­ни­ков – брать­ев, сес­тер, ро­ди­те­лей), что пред­ше­ст­во­ва­ло бо­лез­ни (пе­ре­не­сен­ная стреп­то­кок­ко­вая ин­фек­ция за 1–2 не­де­ли до за­бо­ле­ва­ния, пе­ре­ох­ла­ж­де­ние). Уточ­ни­те, бы­ли ли по­втор­ные ата­ки рев­ма­тиз­ма в по­сле­дую­щие го­ды, на­блю­дал­ся ли боль­ной в рев­ма­то­ло­ги­че­ском ка­би­не­те или дис­пан­се­ре, вы­яс­ни­те вре­мя фор­ми­ро­ва­ния по­ро­ка серд­ца и раз­ви­тия ос­лож­не­ний. Рас­спро­си­те о ле­че­нии в ам­бу­ла­тор­ных, ста­цио­нар­ных ус­ло­ви­ях и его ре­зуль­та­тах, о са­на­тор­но-ку­рорт­ном ле­че­нии, би­цил­ли­но­про­фи­лак­ти­ке. Вы­яс­ни­те при­чи­ну на­стоя­щей гос­пи­та­ли­за­ции.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

Кож­ные по­кро­вы. Для ак­тив­ной фа­зы рев­ма­тиз­ма ха­рак­тер­на блед­ность кож­ных по­кро­вов да­же при вы­со­кой ли­хо­рад­ке, а так­же их по­вы­шен­ная влаж­ность. У не­ко­то­рых боль­ных по­яв­ля­ет­ся коль­це­вид­ная или уз­ло­ва­тая эри­те­ма.

Коль­це­вид­ная эри­те­ма пред­став­ля­ет со­бой вы­сы­па­ния в ви­де блед­но-ро­зо­вых ко­лец, ни­ко­гда не зу­дя­щих, без­бо­лез­нен­ных и не вы­сту­паю­щих над ко­жей. Ло­ка­ли­зу­ют­ся они пре­иму­ще­ст­вен­но на ко­же внут­рен­ней по­верх­но­сти рук и ног, гру­ди, жи­во­та, шеи. Коль­це­вид­ная эри­те­ма яв­ля­ет­ся па­тог­но­мо­нич­ным при­зна­ком рев­ма­тиз­ма, од­на­ко встре­ча­ет­ся не­час­то (у 1–2% боль­ных).

Уз­ло­ва­тая эри­те­ма ха­рак­те­ри­зу­ет­ся по­яв­ле­ни­ем ог­ра­ни­чен­ных уча­ст­ков уп­лот­не­ния ко­жи тем­но-крас­но­го цве­та, ве­ли­чи­ной от го­ро­ши­ны до сли­вы, ко­то­рые обыч­но ло­ка­ли­зу­ют­ся на ниж­них ко­неч­но­стях.

Под­кож­ная жи­ро­вая клет­чат­ка. Ино­гда при ос­мот­ре мож­но вы­явить рев­ма­ти­че­ские узел­ки. Они пред­став­ля­ют со­бой мел­кие, ве­ли­чи­ной с го­ро­ши­ну, плот­ные, ма­ло­под­виж­ные, без­бо­лез­нен­ные об­ра­зо­ва­ния, ло­ка­ли­зую­щие­ся не­глу­бо­ко под ко­жей, ча­ще все­го в об­лас­ти раз­ги­ба­тель­ных по­верх­но­стей сус­та­вов, по хо­ду су­хо­жи­лий, в за­ты­лоч­ной об­лас­ти, на пред­плечь­ях и го­ле­нях. Рев­ма­ти­че­ские узел­ки име­ют боль­шое ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние, но вы­яв­ля­ют­ся ред­ко, по­сколь­ку бы­ст­ро ис­че­за­ют.

Сус­та­вы. По­ра­жен­ные сус­та­вы (ча­ще круп­ные – пле­че­вые, лок­те­вые, ко­лен­ные, го­ле­но­стоп­ные, ре­же – сус­та­вы кис­тей рук и стоп) отеч­ны, ко­жа над ни­ми ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, го­ря­чая на ощупь. Дви­же­ния в сус­та­вах рез­ко ог­ра­ни­че­ны. При рев­ма­ти­че­ском по­ли­арт­ри­те че­рез не­сколь­ко дней ост­рые вос­па­ли­тель­ные яв­ле­ния сти­ха­ют, де­фор­ма­ции сус­та­вов ни­ко­гда не воз­ни­ка­ет.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния.

По­ра­же­ние лег­ких при рев­ма­тиз­ме на­блю­да­ет­ся ред­ко и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся раз­ви­ти­ем рев­ма­ти­че­ско­го пнев­мо­ни­та, фи­зи­каль­ная сим­пто­ма­ти­ка ко­то­ро­го в ос­нов­ном та­кая же, как при пнев­мо­нии. Воз­мож­но раз­ви­тие рев­ма­ти­че­ско­го плев­ри­та (су­хо­го или экс­су­да­тив­но­го с на­ко­п­ле­ни­ем се­роз­но-фиб­ри­ноз­но­го экс­су­да­та), про­яв­ле­ния ко­то­ро­го так­же не­спе­ци­фич­ны. Его ди­аг­но­сти­ка об­лег­ча­ет­ся при на­ли­чии дру­гих при­зна­ков рев­ма­тиз­ма. Рев­ма­ти­че­ский плев­рит ча­ще бы­ва­ет двух­сто­рон­ним и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся об­ра­ти­мо­стью. У час­ти боль­ных плев­рит ока­зы­ва­ет­ся од­ним из про­яв­ле­ний рев­ма­ти­че­ско­го по­ли­се­ро­зи­та, при ко­то­ром ча­ще все­го ком­би­ни­ру­ют­ся плев­рит, пе­ри­кар­дит и по­ли­арт­рит. По­ли­се­ро­зит яв­ля­ет­ся по­ка­за­те­лем осо­бой ак­тив­но­сти про­цес­са.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

При рев­ма­тиз­ме раз­ви­ва­ет­ся вос­па­ле­ние всех или от­дель­ных сло­ев стен­ки серд­ца – рев­мо­кар­дит. Рев­мо­кар­дит пред­став­ля­ет со­бой наи­бо­лее час­тое, по­сто­ян­ное ор­ган­ное про­яв­ле­ние при рев­ма­тиз­ме и на­блю­да­ет­ся у 90–95% боль­ных. Воз­мож­но изо­ли­ро­ван­ное по­ра­же­ние мио­кар­да (мио­кар­дит), эн­до­кар­да (эн­до­кар­дит) и пе­ри­кар­да (пе­ри­кар­дит). Од­на­ко ча­ще все­го на­блю­да­ет­ся од­но­вре­мен­ное по­ра­же­ние мио­кар­да и эн­до­кар­да (эн­до­мио­кар­дит), ино­гда по­ра­жа­ют­ся все обо­лоч­ки серд­ца (пан­кар­дит). В лю­бом слу­чае при рев­мо­кар­ди­те до­ми­ни­ру­ют кли­ни­че­ские при­зна­ки мио­кар­ди­та, за­ту­ше­вы­вая сим­пто­мы эн­до­кар­ди­та. При ост­ром на­ча­ле рев­мо­кар­дит раз­ви­ва­ет­ся од­но­вре­мен­но с по­ли­арт­ри­том, а при за­тяж­ном – пред­став­ля­ет един­ст­вен­ное кли­ни­че­ское про­яв­ле­ние. Раз­ли­ча­ют пер­вич­ный и воз­врат­ный рев­мо­кар­ди­ты, раз­ви­ваю­щие­ся со­от­вет­ст­вен­но в пер­вую ата­ку рев­ма­тиз­ма и при его ре­ци­ди­вах.

Рев­ма­ти­че­ский мио­кар­дит. Боль­ные жа­лу­ют­ся на бо­ли или не­при­ят­ные ощу­ще­ния в об­лас­ти серд­ца, одыш­ку, серд­це­бие­ния, пе­ре­бои. Мож­но вы­явить ха­рак­тер­ные объ­ек­тив­ные при­зна­ки мио­кар­ди­та. При паль­па­ции серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся сла­бый, раз­ли­той, сме­щен­ный кна­ру­жи вер­ху­шеч­ный тол­чок. При пер­кус­сии: ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти сме­ще­на кна­ру­жи из-за ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, по­пе­реч­ник серд­ца уве­ли­чен. При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся ос­лаб­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке в свя­зи с умень­ше­ни­ем ско­ро­сти на­рас­та­ния внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го дав­ле­ния и за­мед­ле­ния со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка. При тя­же­лом мио­кар­ди­те, со­про­во­ж­даю­щем­ся зна­чи­тель­ным ос­лаб­ле­ни­ем со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка, вы­слу­ши­ва­ет­ся диа­сто­ли­че­ский ритм га­ло­па (из-за по­яв­ле­ния III па­то­ло­ги­че­ско­го то­на). На вер­хуш­ке так­же час­то оп­ре­де­ля­ет­ся мяг­кий сис­то­ли­че­ский шум, воз­ни­каю­щий в ре­зуль­та­те от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на. Пульс мяг­кий, ма­лый, уча­щен­ный, ино­гда арит­мич­ный. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние по­ни­же­но, осо­бен­но сис­то­ли­че­ское, вслед­ст­вие че­го сни­жа­ет­ся и пуль­со­вое дав­ле­ние.

Кли­ни­че­ская сим­пто­ма­ти­ка ме­нее вы­ра­же­на при оча­го­вых мио­кар­ди­тах. Диф­фуз­ные мио­кар­ди­ты ха­рак­те­ри­зу­ют­ся бо­лее яр­кой кли­ни­че­ской кар­ти­ной. При тя­же­лых диф­фуз­ных мио­кар­ди­тах бы­ст­ро раз­ви­ва­ет­ся не­дос­та­точ­ность кро­во­об­ра­ще­ния.

Ис­хо­дом рев­ма­ти­че­ско­го мио­кар­ди­та мо­жет быть мио­кар­ди­ти­че­ский кар­диоск­ле­роз, вы­ра­жен­ность ко­то­ро­го час­то от­ра­жа­ет сте­пень рас­про­стра­нен­но­сти мио­кар­ди­та.

Рев­ма­ти­че­ский эн­до­кар­дит от­ли­ча­ет­ся бед­но­стью сим­пто­ма­ти­ки и поч­ти все­гда со­че­та­ет­ся с мио­кар­ди­том. В на­ча­ле за­бо­ле­ва­ния пре­об­ла­да­ют сим­пто­мы мио­кар­ди­та. В даль­ней­шем о на­ли­чии эн­до­кар­ди­та бу­дет сви­де­тель­ст­во­вать фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ка серд­ца. Так как имен­но эн­до­кар­дит яв­ля­ет­ся при­чи­ной всех рев­ма­ти­че­ских по­ро­ков серд­ца, не­об­хо­ди­мо тща­тель­но оты­ски­вать его сим­пто­мы в мно­го­об­раз­ной кли­ни­че­ской кар­ти­не рев­ма­тиз­ма.

Важ­ным при­зна­ком эн­до­кар­ди­та яв­ля­ет­ся чет­кий, бо­лее гру­бый, чем при мио­кар­ди­те, сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке, ино­гда имею­щий му­зы­каль­ный от­те­нок. Его звуч­ность воз­рас­та­ет при фи­зи­че­ской на­груз­ке и при пе­ре­ме­не по­ло­же­ния те­ла. Дос­та­точ­но дос­то­вер­ны­ми при­зна­ка­ми эн­до­кар­ди­та яв­ля­ют­ся из­мен­чи­вость уже су­ще­ст­вую­щих шу­мов и, осо­бен­но, воз­ник­но­ве­ние но­вых при не­ме­няю­щих­ся гра­ни­цах серд­ца. С эн­до­кар­ди­том мо­жет быть свя­за­но по­яв­ле­ние лег­ко­го, до­воль­но бы­ст­ро ис­че­заю­ще­го диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма на вер­хуш­ке, воз­ник­но­ве­ние ко­то­ро­го обу­слов­ле­но тром­бо­ти­че­ски­ми на­ло­же­ния­ми на вос­па­лен­ных кла­па­нах, вы­зы­ваю­щи­ми за­вих­ре­ния кро­ви при ее дви­же­нии из пред­сер­дий в же­лу­доч­ки. Тром­бо­ти­че­ские на­ло­же­ния, от­ры­ва­ясь от кла­па­нов, мо­гут стать ис­точ­ни­ком эм­бо­лий в раз­лич­ные ор­га­ны и при­чи­ной ин­фарк­тов по­чек, се­ле­зен­ки. При рев­ма­ти­че­ском эн­до­кар­ди­те ча­ще по­ра­жа­ет­ся мит­раль­ный кла­пан, за­тем аор­таль­ный, ре­же три­кус­пи­даль­ный и край­не ред­ко – кла­пан ле­гоч­ной ар­те­рии.

У боль­ных, у ко­то­рых эн­до­кар­дит яв­ля­ет­ся един­ст­вен­ным или ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем рев­ма­тиз­ма, в те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни со­хра­ня­ют­ся хо­ро­шее са­мо­чув­ст­вие, тру­до­спо­соб­ность. Та­кие боль­ные впер­вые об­ра­ща­ют­ся к вра­чу в свя­зи с ге­мо­ди­на­ми­че­ски­ми рас­строй­ства­ми, обу­слов­лен­ны­ми не­за­мет­но сфор­ми­ро­вав­шим­ся по­ро­ком серд­ца.

Рев­ма­ти­че­ский пе­ри­кар­дит в со­вре­мен­ной кли­ни­ке рев­ма­тиз­ма встре­ча­ет­ся ред­ко. В ря­де слу­ча­ев из-за сла­бой вы­ра­жен­но­сти сим­пто­ма­ти­ки рев­ма­ти­че­ский пе­ри­кар­дит не ди­аг­но­сти­ру­ет­ся. Обыч­но он со­че­та­ет­ся с мио­кар­ди­том и эн­до­кар­ди­том. Яв­ля­ясь ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем пер­вич­но­го ост­ро­го рев­ма­тиз­ма, пе­ри­кар­дит, как пра­ви­ло, не ди­аг­но­сти­ру­ет­ся при воз­врат­ном рев­мо­кар­ди­те. Пе­ри­кар­дит мо­жет быть су­хим, экс­су­да­тив­ным, слип­чи­вым.

Су­хой пе­ри­кар­дит. Боль­ные предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на бо­ли за гру­ди­ной или по всей об­лас­ти серд­ца ко­лю­ще­го, стре­ляю­ще­го ха­рак­те­ра, раз­лич­ной про­дол­жи­тель­но­сти, уси­ли­ваю­щие­ся при каш­ле, ды­ха­нии, дви­же­нии, ос­ла­бе­ваю­щие при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред. Воз­мож­ны ико­та, рво­та из-за раз­дра­же­ния диа­фраг­маль­но­го нер­ва. При ос­мот­ре, паль­па­ции и пер­кус­сии об­лас­ти серд­ца из­ме­не­ний не об­на­ру­жи­ва­ет­ся, ес­ли нет со­пут­ст­вую­ще­го мио­кар­ди­та или по­ро­ка серд­ца. Важ­ным при­зна­ком су­хо­го пе­ри­кар­ди­та яв­ля­ет­ся шум тре­ния пе­ри­кар­да, ко­то­рый име­ет скре­бу­щий ха­рак­тер (на­по­ми­на­ет хруст сне­га), из­мен­чив, мо­жет вы­слу­ши­вать­ся как в сис­то­лу, так и в диа­сто­лу, уси­ли­ва­ет­ся при на­дав­ли­ва­нии сте­то­ско­пом, как пра­ви­ло, не про­во­дит­ся и луч­ше все­го вы­слу­ши­ва­ет­ся в зо­не аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти. Су­хой пе­ри­кар­дит за­кан­чи­ва­ет­ся вы­здо­ров­ле­ни­ем че­рез 2–3 не­де­ли или пе­ре­хо­дит в экс­су­да­тив­ный, а за­тем в слип­чи­вый.

Экс­су­да­тив­ный пе­ри­кар­дит. Яв­ля­ет­ся, по су­ще­ст­ву, за­клю­чи­тель­ной ста­ди­ей су­хо­го пе­ри­кар­ди­та. По­яв­ле­ние вы­по­та при­во­дит к ис­чез­но­ве­нию бо­лей в свя­зи с разъ­е­ди­не­ни­ем вос­па­лен­ных ли­ст­ков пе­ри­кар­да. Од­на­ко мо­жет на­блю­дать­ся чув­ст­во стес­не­ния, тя­жесть в об­лас­ти серд­ца. По ме­ре на­ко­п­ле­ния экс­су­да­та по­яв­ля­ет­ся одыш­ка, уси­ли­ваю­щая­ся в по­ло­же­нии ле­жа. При сдав­ле­нии пи­ще­во­да воз­ни­ка­ет дис­фа­гия, при сдав­ле­нии диа­фраг­маль­но­го нер­ва – ико­та.

При об­щем ос­мот­ре оп­ре­де­ля­ет­ся вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние боль­но­го с на­кло­ном ту­ло­ви­ща (ко­лен­но-лок­те­вое). Боль­ные не­ред­ко си­дят в по­сте­ли, на­кло­нив­шись впе­ред и по­ло­жив ру­ки на по­душ­ку, ле­жа­щую на ко­ле­нях. В та­ком по­ло­же­нии их мень­ше бес­по­ко­ят одыш­ка и тя­жесть в об­лас­ти серд­ца. Ха­рак­те­рен внеш­ний вид боль­но­го: ли­цо одут­ло­ва­то, ве­ны шеи на­бух­шие из-за за­труд­не­ния от­то­ка кро­ви к серд­цу по верх­ней по­лой ве­не, а при ее сдав­ле­нии на­блю­да­ет­ся вы­ра­жен­ная отеч­ность шеи, пе­ред­ней по­верх­но­сти груд­ной клет­ки («во­рот­ник Сто­кса»). При сдав­ле­нии ниж­ней по­лой ве­ны раз­ви­ва­ет­ся ас­цит, по­яв­ля­ют­ся оте­ки на но­гах.

При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца от­ме­ча­ет­ся сгла­жи­ва­ние или да­же вы­бу­ха­ние меж­ре­бер­ных про­ме­жут­ков. При паль­па­ции вер­ху­шеч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся или ос­лаб­лен. При пер­кус­сии вы­яв­ля­ет­ся зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние зо­ны от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти во всех на­прав­ле­ни­ях. Серд­це при­об­ре­та­ет тра­пе­цие­вид­ную кон­фи­гу­ра­цию. Ха­рак­тер­но так­же рас­ши­ре­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти, ко­то­рая поч­ти сли­ва­ет­ся с зо­ной от­но­си­тель­ной ту­по­сти. При зна­чи­тель­ном вы­по­те, рас­про­стра­ня­ясь вле­во, она мо­жет умень­шить зо­ну тим­па­ни­та про­стран­ст­ва Трау­бе. При ау­скуль­та­ции от­ме­ча­ют­ся зна­чи­тель­но ос­лаб­лен­ные то­ны серд­ца. Пульс ма­лой ве­ли­чи­ны, уча­щен. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние сни­же­но, ве­ноз­ное – по­вы­ше­но. Воз­мож­но по­яв­ле­ние ха­рак­тер­ных сим­пто­мов со сто­ро­ны ор­га­нов ды­ха­ния. Из-за сдав­ле­ния ниж­ней до­ли ле­во­го лег­ко­го пе­ри­кар­ди­аль­ным вы­по­том воз­мож­но по­яв­ле­ние при­ту­п­лен­но­го зву­ка при пер­кус­сии. При ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся брон­хи­аль­ное ды­ха­ние с уси­ле­ни­ем брон­хо­фо­нии. При пер­кус­сии и паль­па­ции пе­че­ни оп­ре­де­ля­ет­ся ее уве­ли­че­ние в ре­зуль­та­те за­стоя в ней кро­ви. Свое­об­раз­ной чер­той не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те яв­ля­ет­ся раз­ви­тие де­ком­пен­са­ции да­же без су­ще­ст­вен­но­го по­ра­же­ния мио­кар­да. Это объ­яс­ня­ет­ся не­дос­та­точ­ным на­пол­не­ни­ем серд­ца во вре­мя диа­сто­лы, т.к. на­ли­чие жид­ко­сти в по­лос­ти пе­ри­кар­да ог­ра­ни­чи­ва­ет диа­сто­ли­че­ское рас­ши­ре­ние серд­ца. Это пре­пят­ст­ву­ет при­то­ку кро­ви к серд­цу и при­во­дит к за­стою кро­ви, осо­бен­но в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Ис­хо­дом экс­су­да­тив­но­го пе­ри­кар­ди­та очень ред­ко мо­жет быть слип­чи­вый пе­ри­кар­дит.

Слип­чи­вый пе­ри­кар­дит воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие мед­лен­но­го за­рас­та­ния по­лос­ти пе­ри­кар­да фиб­роз­ной тка­нью, что ог­ра­ни­чи­ва­ет диа­сто­ли­че­ское на­пол­не­ние серд­ца и сер­деч­ный вы­брос. В ре­зуль­та­те раз­ви­ва­ет­ся пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность. Ее воз­ник­но­ве­нию спо­соб­ст­ву­ет так­же сдав­ле­ние по­лых вен пе­ри­кар­ди­аль­ны­ми спай­ка­ми. Сим­пто­ма­ти­ка раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но. Мед­лен­но на­рас­та­ют при­зна­ки за­стоя в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Па­ци­ен­ты жа­лу­ют­ся на тя­жесть и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, ас­цит (у не­ко­то­рых боль­ных это са­мый ран­ний при­знак бо­лез­ни), оте­ки на но­гах, серд­це­бие­ния, одыш­ку, ко­то­рая мо­жет быть обу­слов­ле­на вы­со­ким стоя­ни­ем диа­фраг­мы из-за ас­ци­та.

При об­щем ос­мот­ре вы­яв­ля­ют­ся вы­ра­жен­ный ак­ро­циа­ноз, одут­ло­ва­тость ли­ца, на­бу­ха­ние шей­ных вен, рас­ши­ре­ние по­верх­но­ст­ных вен гру­ди, жи­во­та, ко­неч­но­стей, оте­ки на но­гах. При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся от­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок. При пер­кус­сии гра­ни­цы серд­ца не из­ме­не­ны. Со­че­та­ние тя­же­лой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и ма­ло­из­ме­нен­ных гра­ниц серд­ца яв­ля­ет­ся важ­ным ди­аг­но­сти­че­ским при­зна­ком. При ау­скуль­та­ции то­ны серд­ца ос­лаб­ле­ны, от­ме­ча­ет­ся та­хи­кар­дия. В сис­то­лу или (ча­ще) в про­то­диа­сто­лу вы­слу­ши­ва­ет­ся до­пол­ни­тель­ный пе­ри­кард-тон. Пульс час­тый. Воз­мо­жен па­ра­док­саль­ный пульс (умень­ше­ние пуль­со­вой вол­ны на вдо­хе). Сни­же­но ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. При ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния оп­ре­де­ля­ет­ся ас­цит, паль­пи­ру­ет­ся уве­ли­чен­ная пе­чень. Ди­аг­но­сти­че­скую триа­ду кон­ст­рик­тив­но­го пе­ри­кар­ди­та со­став­ля­ют ма­лое ти­хое серд­це, ас­цит, по­вы­шен­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния.

Рев­ма­ти­че­ские по­ра­же­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния встре­ча­ют­ся ред­ко. Ино­гда раз­ви­ва­ет­ся аб­до­ми­наль­ный син­дром, обу­слов­лен­ный рев­ма­ти­че­ским пе­ри­то­ни­том, ко­то­рый на­блю­да­ет­ся пре­иму­ще­ст­вен­но у де­тей и под­ро­ст­ков с пер­вич­ным рев­ма­тиз­мом. Он ха­рак­те­ри­зу­ет­ся бо­ля­ми в жи­во­те, тош­но­той, ре­же рво­той, со­про­во­ж­даю­щи­ми­ся не­боль­шим и не­по­сто­ян­ным на­пря­же­ни­ем брюш­ной стен­ки. От­ли­чи­тель­ны­ми чер­та­ми рев­ма­ти­че­ско­го пе­ри­то­ни­та яв­ля­ют­ся раз­ли­той ха­рак­тер бо­лей, их со­че­та­ние с дру­ги­ми при­зна­ка­ми рев­ма­тиз­ма, бы­ст­рый эф­фект про­ти­во­рев­ма­ти­че­ской те­ра­пии. Рев­ма­ти­че­ский пе­ри­то­нит не ос­тав­ля­ет стой­ких из­ме­не­ний и ред­ко ре­ци­ди­ви­ру­ет.

У от­дель­ных боль­ных рев­ма­тиз­мом с вы­со­кой ак­тив­но­стью про­цес­са на­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние пе­че­ни в со­че­та­нии с ее уме­рен­ной бо­лез­нен­но­стью, что яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем рев­ма­ти­че­ско­го ге­па­ти­та. Од­на­ко ча­ще уве­ли­че­ние пе­че­ни свя­за­но с раз­ви­ти­ем пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. При этом на­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ров пе­че­ни по Кур­ло­ву, при паль­па­ции пе­чень мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, край ее ров­ный, за­круг­лен, уме­рен­но бо­лез­нен­ный.

Вы­яви­те из­ме­не­ния со сто­ро­ны мо­че­вы­де­ли­тель­ной сис­те­мы.

По­ра­же­ние по­чек в ост­рой фа­зе рев­ма­тиз­ма встре­ча­ет­ся не­ред­ко и про­яв­ля­ет­ся не­зна­чи­тель­но вы­ра­жен­ной про­теи­ну­ри­ей и ге­ма­ту­ри­ей, воз­ни­каю­щи­ми из-за по­вы­шен­ной про­ни­цае­мо­сти по­чеч­ных клу­боч­ков. Го­раз­до ре­же раз­ви­ва­ют­ся рев­ма­ти­че­ские неф­ри­ты, ко­то­рым свой­ст­вен­ны стой­кие и вы­ра­жен­ные из­ме­не­ния мо­че­во­го осад­ка и про­теи­ну­рия; ги­пер­то­ния и оте­ки не ха­рак­тер­ны. Очень ред­ко у боль­ных рев­ма­тиз­мом на­блю­да­ет­ся раз­вер­ну­тый рев­ма­ти­че­ский син­дром.

Вы­яви­те из­ме­не­ния со сто­ро­ны нерв­ной сис­те­мы.

При рев­ма­тиз­ме до­воль­но час­то стра­да­ет нерв­ная сис­те­ма. Это обу­слов­ле­но ли­бо рев­ма­ти­че­ским вас­ку­ли­том, со­про­во­ж­даю­щим­ся не­боль­ши­ми кро­во­из­лия­ния­ми, тром­бо­за­ми мел­ких моз­го­вых со­су­дов, ли­бо вос­па­ли­тель­ным по­ра­же­ни­ем го­лов­но­го и спин­но­го моз­га. Наи­бо­лее час­тым про­яв­ле­ни­ем ней­ро­рев­ма­тиз­ма яв­ля­ет­ся ма­лая хо­рея, ко­то­рая встре­ча­ет­ся пре­иму­ще­ст­вен­но у де­тей 6–15 лет, ча­ще у де­во­чек. Ма­лая хо­рея – тре­тий по час­то­те при­знак рев­ма­тиз­ма (как пра­ви­ло, пер­вич­но­го). Она пред­став­ля­ет со­бой эн­це­фа­лит с пре­иму­ще­ст­вен­ным по­ра­же­ни­ем под­кор­ко­вых уз­лов и про­яв­ля­ет­ся со­че­та­ни­ем эмо­цио­наль­ной ла­биль­но­сти с мы­шеч­ной ги­по­то­ни­ей и ги­пер­ки­не­за­ми (вы­чур­ны­ми дви­же­ния­ми) в мыш­цах ли­ца, шеи, ту­ло­ви­ща, ко­неч­но­стей. Эти дви­же­ния уси­ли­ва­ют­ся при вол­не­ни­ях и ис­че­за­ют во вре­мя сна. Ма­лая хо­рея мо­жет про­те­кать с ре­ци­ди­ва­ми, од­на­ко к 17–18 го­дам она поч­ти все­гда за­кан­чи­ва­ет­ся. Осо­бен­но­стью этой фор­мы рев­ма­тиз­ма яв­ля­ет­ся срав­ни­тель­но не­боль­шое по­ра­же­ние серд­ца и не­зна­чи­тель­но по­вы­шен­ные по­ка­за­те­ли ак­тив­но­сти рев­ма­тиз­ма.

Оце­ни­те дан­ные ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний.

Об ак­тив­но­сти рев­ма­ти­че­ско­го про­цес­са сви­де­тель­ст­ву­ют из­ме­не­ния кро­ви, вы­яв­лен­ные при об­щем ана­ли­зе, а так­же сдви­ги в био­хи­ми­че­ских и им­му­но­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лях кро­ви.

Об­щий ана­лиз кро­ви: лей­ко­ци­тоз, сдвиг лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы вле­во, уве­ли­че­ние СОЭ (до 50–70 мм/час в тя­же­лых слу­ча­ях).

Био­хи­ми­че­ское ис­сле­до­ва­ние кро­ви: по­вы­ше­ние уров­ней всех бел­ков ост­рой фа­зы (фиб­ри­но­ге­на, a2‑гло­бу­ли­нов, С‑ре­ак­тив­но­го бел­ка, се­ро­му­кои­да, гап­тог­ло­би­на, сиа­ло­вых ки­слот), дис­про­теи­не­мия (сни­же­ние ко­ли­че­ст­ва аль­бу­ми­нов и воз­рас­та­ние уров­ня гло­бу­ли­нов, умень­ше­ние аль­бу­ми­но-гло­бу­ли­но­во­го ко­эф­фи­ци­ен­та), по­ло­жи­тель­ная ди­фе­ни­ла­ми­но­вая про­ба.

Им­му­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние кро­ви: по­вы­ше­ние тит­ров ан­ти­стреп­то­кок­ко­вых ан­ти­тел (ан­ти­стреп­то­ли­зи­на‑О, ан­ти­стреп­то­гиа­лу­ро­ни­да­зы, ан­ти­стреп­то­ки­на­зы).

Оце­ни­те дан­ные ЭКГ.

При мио­кар­ди­те на ЭКГ час­то от­ме­ча­ет­ся на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти, что про­яв­ля­ет­ся уд­ли­не­ни­ем ин­тер­ва­ла PQ. Ино­гда вы­яв­ля­ют­ся экс­т­ра­сис­то­лия и дру­гие на­ру­ше­ния рит­ма, сни­же­ние воль­та­жа. Из­ме­ня­ет­ся зу­бец Т, сег­мент ST сме­ща­ет­ся ни­же изо­ли­нии, что свя­за­но с на­ру­ше­ни­ем тро­фи­ки сер­деч­ной мыш­цы из-за ее вос­па­ле­ния.

При су­хом пе­ри­кар­ди­те про­ис­хо­дит кон­кор­дант­ный (од­но­на­прав­лен­ный) подъ­ем сег­мен­та ST в стан­дарт­ных и груд­ных от­ве­де­ни­ях с пе­ре­хо­дом в вы­со­кий по­ло­жи­тель­ный зу­бец Т. При­мер­но че­рез 2 су­ток сег­мент ST cнижается до изо­ли­нии, по­сте­пен­но по­ло­жи­тель­ный зу­бец Т уп­ло­ща­ет­ся, ста­но­вит­ся двух­фаз­ным или от­ри­ца­тель­ным.

При экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те ЭКГ в це­лом та­кая же, как и при су­хом пе­ри­кар­ди­те. Ха­рак­тер­но за­мет­ное сни­же­ние воль­та­жа ком­плек­са QRS.

Оце­ни­те дан­ные ФКГ.

ФКГ от­ра­жа­ет свой­ст­вен­ные рев­мо­кар­ди­ту из­ме­не­ния то­нов, по­яв­ле­ние шу­мов.

Оце­ни­те дан­ные рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния.

При мио­кар­ди­те мож­но вы­явить уве­ли­че­ние раз­ме­ров серд­ца и сни­же­ние его со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти.

При экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те серд­це зна­чи­тель­но уве­ли­че­но во всех на­прав­ле­ни­ях, при­ни­ма­ет ха­рак­тер­ную тра­пе­цие­вид­ную фор­му со сгла­жен­ны­ми бо­ко­вы­ми кон­ту­ра­ми; пуль­са­ция умень­ша­ет­ся. Рент­ге­но­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния бы­ва­ют за­мет­ны, ес­ли ко­ли­че­ст­во экс­су­да­та дос­ти­га­ет 200–300 мл.

При слип­чи­вом пе­ри­кар­ди­те от­ме­ча­ет­ся умень­ше­ние сер­деч­ной пуль­са­ции; раз­ме­ры серд­ца нор­маль­ные.

Оце­ни­те дан­ные ЭхоКГ.

При мио­кар­ди­те вы­яв­ля­ет­ся уве­ли­че­ние по­лос­тей серд­ца, ча­ще все­го ле­во­го же­лу­доч­ка, сни­же­ние об­щей со­кра­ти­мо­сти мио­кар­да, сни­же­ние по­ка­за­те­лей на­сос­ной функ­ции серд­ца.

При эн­до­кар­ди­те вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки на­ли­чия ве­ге­та­ций на створ­ках кла­па­нов (мно­же­ст­во не­рав­но­мер­ных «лох­ма­тых» эхо­сиг­на­лов). Ча­ще все­го по­ра­жа­ют­ся мит­раль­ный и аор­таль­ный кла­па­ны.

При фор­ми­ро­ва­нии по­ро­ка на­блю­да­ет­ся утол­ще­ние ство­рок кла­па­на, ог­ра­ни­че­ние их дви­же­ний. При экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те вы­яв­ля­ет­ся сво­бод­ное от эхо­сиг­на­лов про­стран­ст­во, ко­то­рое ха­рак­те­ри­зу­ет­ся «рас­слое­ни­ем» эпи­кар­да зад­ней стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка и пе­ри­кар­да, «от­слое­ни­ем» пе­ред­ней стен­ки пра­во­го же­лу­доч­ка от груд­ной клет­ки, что сви­де­тель­ст­ву­ет о на­ли­чии жид­ко­сти в по­лос­ти пе­ри­кар­да. На­блю­да­ет­ся так­же умень­ше­ние ам­пли­ту­ды дви­же­ния пе­ри­кар­да.

При слип­чи­вом пе­ри­кар­ди­те от­ме­ча­ют­ся нор­маль­ные раз­ме­ры серд­ца, ги­по­ки­нез сер­деч­но­го кон­ту­ра, утол­ще­ние пе­ри­кар­да.

По­ставь­те ди­аг­ноз с уче­том ди­аг­но­сти­че­ских кри­те­ри­ев рев­ма­тиз­ма.

Ди­аг­но­сти­ка рев­ма­тиз­ма пред­став­ля­ет по­рой зна­чи­тель­ные труд­но­сти, так как наи­бо­лее час­тые его про­яв­ле­ния (по­ли­арт­рит и кар­дит) не­спе­ци­фич­ны. Ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся ди­аг­но­сти­че­ские кри­те­рии рев­ма­тиз­ма, сре­ди ко­то­рых вы­де­ля­ют боль­шие и ма­лые.

Боль­шие кри­те­рии: кар­дит, по­ли­арт­рит, хо­рея, коль­це­вид­ная эри­те­ма и под­кож­ные рев­ма­ти­че­ские узел­ки.

Ма­лые кри­те­рии: пред­ше­ст­вую­щий рев­ма­ти­че­ский анам­нез или рев­ма­ти­че­ский по­рок серд­ца, арт­рал­гии, ли­хо­рад­ка, по­вы­ше­ние по­ка­за­те­лей ост­рой фа­зы (СОЭ, С‑ре­ак­тив­ный бе­лок, лей­ко­ци­тоз), уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла PQ.

Дан­ные, под­твер­ждаю­щие пред­ше­ст­вую­щую стреп­то­кок­ко­вую ин­фек­цию: по­вы­ше­ние тит­ров АСЛО или дру­гих про­ти­во­стреп­то­кок­ко­вых ан­ти­тел, вы­се­ва­ние из зе­ва стреп­то­кок­ка груп­пы А, не­дав­но пе­ре­не­сен­ная скар­ла­ти­на.

Ди­аг­но­сти­че­ское пра­ви­ло: на­ли­чие двух боль­ших или од­но­го боль­шо­го и двух ма­лых при­зна­ков при тща­тель­но до­ку­мен­ти­ро­ван­ной пред­ше­ст­вую­щей стреп­то­кок­ко­вой ин­фек­ции в анам­не­зе под­твер­жда­ет ди­аг­ноз рев­ма­тиз­ма.

Клас­си­фи­ка­ция рев­ма­тиз­ма.

При фор­му­ли­ров­ке ди­аг­но­за рев­ма­тиз­ма учи­ты­ва­ют­ся ак­тив­ность про­цес­са, ха­рак­тер те­че­ния за­бо­ле­ва­ния, кли­ни­ко-ана­то­ми­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка по­ра­же­ния серд­ца и дру­гих ор­га­нов и сис­тем, а так­же со­стоя­ние кро­во­об­ра­ще­ния.

Ак­тив­ность рев­ма­тиз­ма или его наи­бо­лее час­то­го про­яв­ле­ния – рев­мо­кар­ди­та – очень важ­но от­ра­зить в ди­аг­но­зе.

Ми­ни­маль­ная ак­тив­ность (I сте­пень ак­тив­но­сти) – кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния рев­ма­тиз­ма сла­бо вы­ра­же­ны, по­ка­за­те­ли, вы­яв­лен­ные при ин­ст­ру­мен­таль­ных и ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ни­ях, из­ме­не­ны не­зна­чи­тель­но по срав­не­нию с нор­мой.

Уме­рен­ная ак­тив­ность (II сте­пень ак­тив­но­сти) – мо­жет на­блю­дать­ся уме­рен­ная ли­хо­рад­ка, от­ме­ча­ют­ся уме­рен­но или сла­бо вы­ра­жен­ные при­зна­ки рев­мо­кар­ди­та, по­ли­арт­рал­гии или при­зна­ки хо­реи. Ла­бо­ра­тор­ные по­ка­за­те­ли вос­па­ли­тель­ной ак­тив­но­сти из­ме­не­ны не­зна­чи­тель­но.

Мак­си­маль­ная ак­тив­ность (III сте­пень ак­тив­но­сти) – все кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния яр­ко вы­ра­же­ны, а ла­бо­ра­тор­ные ост­ро­фа­зо­вые по­ка­за­те­ли зна­чи­тель­но из­ме­не­ны.

Не­ак­тив­ная фа­за – кон­ста­ти­ру­ет­ся ис­ход пе­ре­не­сен­но­го ра­нее рев­мо­кар­ди­та.

Те­че­ние рев­ма­тиз­ма мо­жет быть ост­рым, по­до­ст­рым, за­тяж­ным, не­пре­рыв­но ре­ци­ди­ви­рую­щим и ла­тент­ным.

Ост­рое те­че­ние на­блю­да­ет­ся у де­тей и лиц мо­ло­до­го воз­рас­та. На­ча­ло бо­лез­ни бур­ное, с бы­ст­рым на­рас­та­ни­ем сим­пто­ма­ти­ки. Ха­рак­тер­ны ли­хо­рад­ка до 39–40°C, миг­ри­рую­щий по­ли­арт­рит круп­ных сус­та­вов или ост­рей­шая арт­рал­гия, се­ро­зит раз­ной ло­ка­ли­за­ции, по­вы­ше­ние ла­бо­ра­тор­ных по­ка­за­те­лей, уме­рен­ный кар­дит, бы­строе об­рат­ное раз­ви­тие в те­че­ние не бо­лее 2–3 ме­ся­цев.

По­до­строе те­че­ние – вол­но­об­раз­ная ли­хо­рад­ка, тя­же­лый, пе­рио­ди­че­ски обо­ст­ряю­щий­ся кар­дит, уме­рен­ный по­ли­арт­рит (мо­жет от­сут­ст­во­вать), мень­шая тен­ден­ция к по­ли­син­дром­но­сти, дли­тель­ность до 3–6 ме­ся­цев.

За­тяж­ное те­че­ние ча­ще бы­ва­ет у лиц с воз­врат­ным рев­мо­кар­ди­том. Кар­дит тор­пид­ный, длит­ся свы­ше 6 ме­ся­цев без вы­ра­жен­ных обо­ст­ре­ний, но и без пол­ных ре­мис­сий.

Не­пре­рыв­но ре­ци­ди­ви­рую­щее те­че­ние ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вол­но­об­раз­но­стью с по­втор­ны­ми обо­ст­ре­ния­ми. Обо­ст­ре­ния сме­ня­ют­ся не­пол­ны­ми ре­мис­сия­ми. На­блю­да­ют­ся ли­хо­рад­ка, зна­чи­тель­ное из­ме­не­ние ла­бо­ра­тор­ных по­ка­за­те­лей, тен­ден­ция к по­ли­син­дром­но­сти (пан­кар­дит, диф­фуз­ный мио­кар­дит, по­ли­се­ро­зит, по­ли­арт­рит, вас­ку­лит, гло­ме­ру­ло­неф­рит).

Ла­тент­ное те­че­ние – обыч­но пер­вич­но-хро­ни­че­ское. Ус­та­нав­ли­ва­ет­ся ча­ще рет­ро­спек­тив­но на ос­но­ва­нии уже сфор­ми­ро­вав­ше­го­ся по­ро­ка серд­ца. За­бо­ле­ва­ние об­на­ру­жи­ва­ет­ся мор­фо­ло­ги­че­ски при опе­ра­ции на серд­це, при дис­пан­сер­ном об­сле­до­ва­нии в слу­ча­ях на­ли­чия уг­ро­зы рев­ма­тиз­ма и кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца.

В таб­ли­це 5 пред­став­ле­на клас­си­фи­ка­ция рев­ма­тиз­ма.

 

Таб­ли­ца 5

Клас­си­фи­ка­ция рев­ма­тиз­ма

Фа­за бо­лез­ни (ак­тив­ность)	Кли­ни­ко-ана­то­ми­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка по­ра­же­ния	Ха­рак­тер те­че­ния	Со­стоя­ние кро­во­об­ра­ще­ния
серд­ца	дру­гих ор­га­нов и сис­тем
Ак­тив­ная	Рев­мо­кар­дит пер­вич­ный без по­ро­ка кла­па­нов	По­ли­арт­рит, се­ро­зи­ты (плев­рит, пе­ри­то­нит, аб­до­ми­наль­ный син­дром)	Ост­рое	Н0
Ак­тив­ность I, II, III ст.	Рев­мо­кар­дит воз­врат­ный с по­ро­ком кла­па­нов (ка­ким)	Хо­рея, эн­це­фа­лит, це­реб­раль­ный вас­ку­лит, нерв­но-пси­хи­че­ские рас­строй­ства	По­до­строе	Н1
Рев­ма­тизм без яв­ных сер­деч­ных из­ме­не­ний	Вас­ку­ли­ты, неф­ри­ты, ге­па­ти­ты, пнев­мо­нии, по­ра­же­ние ко­жи, ирит, ири­до­цик­лит, ти­рео­и­дит	Не­пре­рыв­но ре­ци­ди­ви­рую­щее	НIIА
Не­ак­тив­ная	Рвма­ти­че­ский мио­кар­диоск­ле­роз. По­рок серд­ца (ка­кой)	По­след­ст­вия и ос­та­точ­ные яв­ле­ния пе­ре­не­сен­ных вне­сер­деч­ных по­ра­же­ний	Ла­тент­ное	НIIБ НIII

 

Сте­ноз ле­во­го
ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го
от­вер­стия (мит­раль­ный сте­ноз)

 

Мит­раль­ный сте­ноз (сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, сте­ноз ле­во­го ве­ноз­но­го устья) – по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия из-за утол­ще­ния и сра­ще­ния ство­рок кла­па­на, вы­зван­ных, как пра­ви­ло, рев­ма­ти­че­ским эн­до­кар­ди­том.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при мит­раль­ном сте­но­зе:

– за­труд­не­ние то­ка кро­ви при про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное (сте­но­зи­ро­ван­ное) мит­раль­ное от­вер­стие из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек во вре­мя диа­сто­лы;

– умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го пред­сер­дия;

– ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция ле­во­го пред­сер­дия, со­про­во­ж­даю­щая­ся сни­же­ни­ем его со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти;

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ных ве­нах (по­стка­пил­ляр­ная, ве­ноз­ная ги­пер­тен­зия) и ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах;

– реф­лек­тор­ный спазм ар­те­риол ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (реф­лекс Ки­тае­ва – «за­щит­ный со­су­до­су­жи­ваю­щий реф­лекс лег­ких», пре­до­хра­няю­щий ка­пил­ля­ры от чрез­мер­но­го по­вы­ше­ния в них дав­ле­ния) с фор­ми­ро­ва­ни­ем пре­ка­пил­ляр­ной ле­гоч­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии;

– сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка, умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;

– ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния.

Су­ще­ст­вен­ное на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки на­блю­да­ет­ся при зна­чи­тель­ном су­же­нии мит­раль­но­го от­вер­стия, ко­гда его пло­щадь умень­ша­ет­ся до 1,5 см2 и ме­нее (в нор­ме его по­пе­реч­ное се­че­ние со­став­ля­ет 4–6 см2).

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го с мит­раль­ным сте­но­зом, вы­яви­те жа­ло­бы.

От­ме­ча­ют­ся одыш­ка, при­сту­пы уду­шья (ча­ще по но­чам), ка­шель, кро­во­хар­ка­нье, серд­це­бие­ние, бо­ли в об­лас­ти серд­ца, сла­бость, утом­ляе­мость, ред­ко дис­фа­гия, дис­фо­ния, чув­ст­во тя­же­сти в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей, ас­цит. Жа­ло­бы боль­но­го в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни за­ви­сят от ста­дии те­че­ния мит­раль­но­го сте­но­за.

В пер­вый пе­ри­од (пе­ри­од ком­пен­са­ции кла­пан­но­го де­фек­та ле­вым пред­сер­ди­ем) боль­ные жа­лоб не предъ­яв­ля­ют.

Вто­рой пе­ри­од ха­рак­те­ри­зу­ет­ся де­ком­пен­са­ци­ей ле­во­го пред­сер­дия и раз­ви­ти­ем ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии. За­стой в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния со­про­во­ж­да­ет­ся по­яв­ле­ни­ем у боль­ных одыш­ки, серд­це­бие­ния, пер­во­на­чаль­но толь­ко при фи­зи­че­ской на­груз­ке, а в даль­ней­шем и в по­кое. При рез­ком по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах воз­мож­но по­яв­ле­ние при­сту­пов уду­шья (сер­деч­ная ас­т­ма), ча­ще воз­ни­каю­щих по но­чам, что свя­за­но с пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви и уси­лен­ным ее при­то­ком к лег­ким при при­ня­тии боль­ным го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. С ги­пер­тен­зи­ей в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния свя­за­но так­же по­яв­ле­ние каш­ля и кро­во­хар­ка­нья. При вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии боль­ные час­то предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, бы­ст­ро воз­ни­каю­щую сла­бость да­же при ма­лой фи­зи­че­ской на­груз­ке, что свя­за­но со сни­жен­ным ми­нут­ным объ­е­мом кро­ви. При фи­зи­че­ской на­груз­ке аде­к­ват­но­го уве­ли­че­ния ми­нут­но­го объ­е­ма не на­сту­па­ет, так как рез­кое су­же­ние ле­гоч­ных ар­те­риол пре­пят­ст­ву­ет при­то­ку кро­ви в ле­вое серд­це. Бо­ли в об­лас­ти серд­ца при мит­раль­ном сте­но­зе встре­ча­ют­ся ред­ко. Они, как пра­ви­ло, но­сят ко­лю­щий, ною­щий ха­рак­тер, не име­ют чет­кой свя­зи с фи­зи­че­ской на­груз­кой. Их при­чи­ной мо­жет быть рас­тя­же­ние ле­во­го пред­сер­дия, ле­гоч­ной ар­те­рии. Лишь ино­гда от­ме­ча­ют­ся ти­пич­ные сте­но­кар­ди­ти­че­ские бо­ли, ко­то­рые обу­слов­ле­ны сдав­ле­ни­ем ле­вой ко­ро­нар­ной ар­те­рии уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние в раз­ме­рах ле­во­го пред­сер­дия мо­жет при­во­дить к сдав­ле­нию пи­ще­во­да, ко­то­рое со­про­во­ж­да­ет­ся дис­фа­ги­ей, или к сдав­ле­нию воз­врат­но­го нер­ва с раз­ви­ти­ем па­ра­ли­ча го­ло­со­вых свя­зок и дис­фо­нии (оси­п­ло­сти го­ло­са). Дис­фо­ния и дис­фа­гия яв­ля­ют­ся ред­ки­ми жа­ло­ба­ми при мит­раль­ном сте­но­зе.

В треть­ем пе­рио­де раз­ви­ва­ет­ся пра­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, в свя­зи с чем по­яв­ля­ют­ся жа­ло­бы на тя­жесть и ту­пые бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей, а в даль­ней­шем – на ас­цит. Ос­лаб­ле­ние со­кра­ти­тель­ной функ­ции пра­во­го же­лу­доч­ка мо­жет не­сколь­ко сни­зить дав­ле­ние в ле­гоч­ной ар­те­рии. При этом боль­ной мень­ше жа­лу­ет­ся на одыш­ку, ка­шель, кро­во­хар­ка­нье.

Со­бе­ри­те анам­нез.

Ука­за­ния на пе­ре­не­сен­ный в дет­ст­ве или в юно­ше­ские го­ды ост­рый сус­тав­ной рев­ма­тизм, по­втор­ные ата­ки рев­ма­тиз­ма в по­сле­дую­щие го­ды, час­тые ан­ги­ны, на­блю­де­ние в рев­ма­то­ло­ги­че­ском ка­би­не­те или дис­пан­се­ре, год фор­ми­ро­ва­ния по­ро­ка серд­ца, яв­ле­ния де­ком­пен­са­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы по ма­ло­му и боль­шо­му кру­гам кро­во­об­ра­ще­ния, на­ли­чие дру­гих ос­лож­не­ний по­ро­ка серд­ца (мер­ца­тель­ная арит­мия, тром­бо­эм­бо­ли­че­ский син­дром). Ле­че­ние в ам­бу­ла­тор­ных, ста­цио­нар­ных ус­ло­ви­ях и его ре­зуль­та­ты, са­на­тор­но-ку­рорт­ное ле­че­ние, би­цил­ли­но­про­фи­лак­ти­ка. При­чи­на на­стоя­щей гос­пи­та­ли­за­ции. На­ли­чие рев­ма­тиз­ма и по­ро­ков серд­ца рев­ма­ти­че­ской этио­ло­гии у близ­ких род­ст­вен­ни­ков боль­но­го – брать­ев, сес­тер, ро­ди­те­лей.

Вы­яви­те сим­пто­мы мит­раль­но­го сте­но­за у боль­но­го при об­щем ос­мот­ре.

Боль­ные с мит­раль­ным сте­но­зом обыч­но за­ни­ма­ют вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние (ор­топ­ноэ) – си­дя или ле­жа на кро­ва­ти с при­под­ня­тым из­го­ловь­ем. Ха­рак­тер­ный при­знак – facies mitralis: на фо­не блед­ной ко­жи на­блю­да­ет­ся яр­кий фио­ле­то­вый или баг­ро­вый ру­мя­нец на ще­ках, та­кая же ок­ра­ска губ, кон­чи­ка но­са. От­ме­ча­ет­ся пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз (ак­ро­циа­ноз). При раз­ви­тии пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти име­ют­ся оте­ки или пас­тоз­ность го­ле­ней и стоп. При фор­ми­ро­ва­нии по­ро­ка в дет­ском воз­рас­те мо­жет на­блю­дать­ся от­ста­ва­ние в фи­зи­че­ском раз­ви­тии, ин­фан­ти­лизм (мит­раль­ный на­низм). Ред­ко вы­яв­ля­ют ани­зо­ко­рию, ко­то­рая воз­ни­ка­ет из-за сдав­ле­ния ле­вым пред­сер­ди­ем сим­па­ти­че­ско­го нер­ва.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го гор­ба, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сер­деч­но­го толч­ка, дру­гих пуль­са­ций в об­лас­ти серд­ца.

Сер­деч­ный тол­чок – раз­ли­тая пуль­са­ция в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны и в под­ло­жеч­ной об­лас­ти (над­чрев­ная пуль­са­ция). По­яв­ле­ние это­го сим­пто­ма свя­за­но с ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. Сер­деч­ный тол­чок в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе, так как при­ток кро­ви к пра­во­му же­лу­доч­ку уве­ли­чи­ва­ет­ся, а серд­це за­ни­ма­ет бо­лее вер­ти­каль­ное по­ло­же­ние.

Сер­деч­ный горб – рав­но­мер­ное вы­пя­чи­ва­ние пе­ред­ней груд­ной стен­ки над про­ек­ци­ей серд­ца, свя­зан­ное с ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. Этот сим­птом на­блю­да­ет­ся при мит­раль­ном сте­но­зе, сфор­ми­ро­вав­шем­ся в дет­ском или под­ро­ст­ко­вом воз­рас­те.

Вер­ху­шеч­ный тол­чок (ог­ра­ни­чен­ная рит­мич­ная пуль­са­ция в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца) при мит­раль­ном сте­но­зе оп­ре­де­ля­ет­ся ред­ко. Ха­рак­тер­но на­бу­ха­ние шей­ных вен, ко­то­рое воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие ве­ноз­но­го за­стоя из-за раз­ви­тия пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Про­ве­ди­те паль­па­цию об­лас­ти серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го толч­ка, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья». Рас­по­ло­жи­те ла­донь пра­вой ру­ки на пе­ред­ней груд­ной стен­ке, ос­но­ва­ние кис­ти долж­но на­хо­дить­ся на се­ре­ди­не гру­ди­ны, кон­чи­ки паль­цев – над об­ла­стью вер­хуш­ки серд­ца. У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом обыч­но оп­ре­де­ля­ют пуль­са­цию под ла­до­нью, ло­ка­ли­зую­щую­ся у ле­во­го края ниж­ней по­ло­ви­ны гру­ди­ны (сер­деч­ный тол­чок). Пуль­са­ция пе­ред­ней груд­ной стен­ки под кон­чи­ка­ми паль­цев не­ред­ко ос­лаб­ле­на (вер­ху­шеч­ный тол­чок) или со­всем не оп­ре­де­ля­ет­ся из-за ат­ро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, а так­же вслед­ст­вие его от­тес­не­ния уве­ли­чен­ным пра­вым же­лу­доч­ком. В об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся так­же сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» (диа­сто­ли­че­ское дро­жа­ние), обу­слов­лен­ный низ­ко­час­тот­ны­ми ко­ле­ба­ния­ми кро­ви при ее про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное мит­раль­ное от­вер­стие. Дро­жа­ние лег­че оп­ре­де­ля­ет­ся в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку при мак­си­маль­ном вы­до­хе.

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца. У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом зо­на от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца сме­ще­на вверх (за счет ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и рас­ши­ре­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии) и впра­во (вслед­ст­вие ди­ла­та­ции пра­во­го пред­сер­дия), от­ме­ча­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ров по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та, серд­це при­об­ре­та­ет мит­раль­ную кон­фи­гу­ра­цию, при ко­то­рой та­лия его сгла­же­на из-за ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии, уве­ли­чи­ва­ет­ся пло­щадь аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти за счет ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, до­ба­воч­ные то­ны. Оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на в точ­ках ау­скуль­та­ции, вы­яви­те на­ли­чие раз­двое­ния (рас­ще­п­ле­ния), ак­цен­та II то­на, шу­мов. У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы об­на­ру­жи­ва­ют­ся в 1 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции.

Над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции) вы­слу­ши­ва­ют­ся:

– Уси­лен­ный, хло­паю­щий I тон (гром­че II то­на бо­лее чем в два раза). I тон име­ет раз­лич­ные от­тен­ки зву­ча­ния, на­по­ми­на­ет хло­па­нье фла­га, раз­ви­ваю­ще­го­ся на вет­ру.

– Тон от­кры­тия (или щел­чок от­кры­тия) мит­раль­но­го кла­па­на – воз­ни­ка­ет че­рез 0,06–0,11 се­кун­ды по­сле на­ча­ла II то­на. Чем ко­ро­че ин­тер­вал ме­ж­ду II то­ном и то­ном от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, тем вы­ше пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вый гра­ди­ент дав­ле­ния и вы­ра­жен­нее сте­ноз. Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на не ис­че­за­ет при мер­ца­тель­ной арит­мии. Он луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся на вер­хуш­ке серд­ца или сле­ва от гру­ди­ны в IV–V меж­ре­берь­ях на вы­до­хе.

– Ритм «пе­ре­пе­ла» – трех­член­ный ритм, ха­рак­тер­ный для мит­раль­но­го сте­но­за, обу­слов­лен­ный со­че­та­ни­ем хло­паю­ще­го I то­на со II то­ном и то­ном от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.

– Диа­сто­ли­че­ский шум с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем – наи­бо­лее ха­рак­те­рен для мит­раль­но­го сте­но­за, од­на­ко мо­жет быть слы­шен толь­ко в пре­сис­то­лу (пре­сис­то­ли­че­ский шум) или толь­ко в се­ре­ди­не диа­сто­лы (ме­зо­диа­сто­ли­че­ский шум). Диа­сто­ли­че­ский шум на­чи­на­ет­ся по­сле то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на и воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие дви­же­ния кро­ви че­рез су­жен­ное от­вер­стие в ре­зуль­та­те по­вы­ше­ния гра­ди­ен­та дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии и же­лу­доч­ке. Ин­тен­сив­ность его убы­ваю­щая (decrescendo), так как по ме­ре опо­рож­не­ния ле­во­го пред­сер­дия сни­жа­ет­ся гра­ди­ент дав­ле­ния, и кро­во­ток умень­ша­ет­ся. В кон­це диа­сто­лы на­блю­да­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма за счет ак­тив­ной сис­то­лы ле­во­го пред­сер­дия и уве­ли­че­ния кро­во­то­ка. Пре­сис­то­ли­че­ский шум, та­ким об­ра­зом, ха­рак­те­ри­зу­ет­ся на­рас­таю­щей ин­тен­сив­но­стью (crescendo). При раз­ви­тии мер­ца­тель­ной арит­мии этот шум ис­че­за­ет из-за на­ру­ше­ния со­кра­ти­тель­ной функ­ции пред­сер­дий. Диа­сто­ли­че­ский шум име­ет низ­кий, ро­ко­чу­щий тембр, вы­слу­ши­ва­ет­ся на ог­ра­ни­чен­ном про­стран­ст­ве на вер­хуш­ке и ни­ку­да не про­во­дит­ся. Его луч­ше вы­слу­ши­вать в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку, по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки, при за­держ­ке ды­ха­ния на вы­до­хе, так как в этих ус­ло­ви­ях серд­це тес­нее при­ле­га­ет к пе­ред­ней груд­ной стен­ке, а кро­во­ток че­рез ле­вые его от­де­лы уси­ли­ва­ет­ся.

В 3 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ют­ся:

– Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, обу­слов­лен­ный по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

– Рас­ще­п­ле­ние или раз­двое­ние II то­на, свя­зан­ное с не­од­но­вре­мен­ным за­хло­пы­ва­ни­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии и аор­ты из-за уд­ли­не­ния сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка в ус­ло­ви­ях по­вы­шен­но­го дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии.

– Диа­сто­ли­че­ский шум (шум Гре­хе­ма-Стил­ла) – по­яв­ля­ет­ся из-за от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии, ко­то­рая раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­вие ди­ла­та­ции фиб­роз­но­го коль­ца кла­па­нов ле­гоч­но­го ство­ла у боль­ных мит­раль­ным сте­но­зом с вы­ра­жен­ной ги­пер­тен­зи­ей в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Этот шум яв­ля­ет­ся функ­цио­наль­ным, диа­сто­ли­че­ским, вы­со­ко­час­тот­ным, убы­ваю­щим, ти­хим, име­ет дую­щий ха­рак­тер, воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле II то­на.

Оце­ни­те пульс.

У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом вы­яв­ля­ет­ся pulsus differens (сим­птом По­по­ва) (пульс не­оди­на­ко­вый на пра­вой и ле­вой ру­ках, т.к. при зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия сдав­ли­ва­ет­ся ле­вая под­клю­чич­ная ар­те­рия, и на­пол­не­ние пуль­са сле­ва умень­ша­ет­ся). Пульс мяг­кий, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый (из-за умень­ше­ния сис­то­ли­че­ско­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка при зна­чи­тель­ной сте­пе­ни су­же­ния мит­раль­но­го от­вер­стия), час­тый, не­рав­но­мер­ный, арит­мич­ный (при на­ли­чии мер­ца­тель­ной арит­мии).

Оце­ни­те ар­те­ри­аль­ное и ве­ноз­ное дав­ле­ние.

Сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но (из-за сни­же­ния сер­деч­но­го вы­бро­са при вы­ра­жен­ном сте­но­зе); диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние нор­маль­ное, ре­же по­вы­ше­но; пуль­со­вое дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но. Ве­ноз­ное дав­ле­ние при мит­раль­ном сте­но­зе по­вы­ше­но при сни­же­нии со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти пра­во­го же­лу­доч­ка из-за за­стой­ных яв­ле­ний в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния.

При ис­сле­до­ва­нии лег­ких у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом оп­ре­де­ля­ют­ся сим­пто­мы, обу­слов­лен­ные за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. При пер­кус­сии от­ме­ча­ет­ся при­ту­п­лен­ный звук в ниж­них от­де­лах лег­ких. При ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся ос­лаб­лен­ное ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние и влаж­ные не­звон­кие мел­ко­пу­зыр­ча­тые хри­пы в ниж­них от­де­лах лег­ких. Из-за раз­ви­тия за­стой­но­го брон­хи­та мо­жет вы­слу­ши­вать­ся же­ст­кое ды­ха­ние с су­хи­ми хри­па­ми.

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за.

У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом на ЭКГ оп­ре­де­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия, пра­во­го же­лу­доч­ка, не­ред­ко при­зна­ки мер­ца­тель­ной арит­мии.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия:

– уши­рен­ный зу­бец Р (> 0,1 сек.), дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким вто­рым гор­бом в от­ве­де­ни­ях I, II, V5–6, aVL;

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды и про­дол­жи­тель­но­сти вто­рой (от­ри­ца­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­нии V1.

При на­ли­чии мер­ца­тель­ной арит­мии при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия на ЭКГ вы­явить не­воз­мож­но.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка:

– элек­три­че­ская ось серд­ца от­кло­не­на впра­во или рас­по­ло­же­на вер­ти­каль­но;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­цов R в V1–2, R ³ S в V1–2;

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в V5–6;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS (> 0,1 сек.) в V1–2;

– сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­ца Т в V1–2;

– опус­ка­ние сег­мен­та ST ни­же изо­уров­ня в V1–2.

Из­ме­не­ния ЭКГ, в ча­ст­но­сти в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях, кор­ре­ли­ру­ют с вы­ра­жен­но­стью ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

При­зна­ки мер­ца­тель­ной арит­мии:

– не­пра­виль­ный ритм (ин­тер­ва­лы RR раз­лич­ны);

– от­сут­ст­вие зуб­цов P пе­ред ком­плек­са­ми QRS;

– не­пра­виль­ная вол­ни­стая изо­ли­ния TP, наи­бо­лее вы­ра­жен­ная в от­ве­де­нии V1.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за.

На ФКГ у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом оп­ре­де­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой серд­ца и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над вер­хуш­кой серд­ца:

– уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла Q–I тон (от на­ча­ла зуб­ца Q на ЭКГ до мак­си­маль­ной ос­цил­ля­ции I то­на на ФКГ) до 0,08 сек. и бо­лее;

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды I то­на (осо­бен­но на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле);

– тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на че­рез 0,06–0,11 сек. по­сле на­ча­ла II то­на (осо­бен­но на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле);

– диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­ще-на­рас­таю­щий шум (ме­зо­диа­сто­ли­че­ский с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем) ме­ж­ду II и I то­на­ми (на раз­лич­ных час­тот­ных ка­на­лах).

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей:

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды II то­на;

– рас­ще­п­ле­ние или раз­двое­ние II то­на;

– убы­ваю­щий диа­сто­ли­че­ский шум (шум Гре­хе­ма-Стил­ла).

Вы­яви­те рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за.

Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние лег­ких:

– рас­ши­ре­ние кор­ней лег­ких, ко­то­рые да­ют го­мо­ген­ную тень, вна­ча­ле с не­рез­ки­ми, а при раз­ви­тии ар­те­ри­аль­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии – с чет­ки­ми гра­ни­ца­ми (за счет ди­ла­та­ции не толь­ко ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии, но и круп­ных ее вет­вей);

– уси­ле­ние со­су­ди­сто­го ри­сун­ка в лег­ких (в слу­ча­ях, ко­гда пре­об­ла­да­ет ве­ноз­ный за­стой);

– сим­птом «об­ры­ва ар­те­рий» или «ам­пу­та­ции кор­ней» (в слу­ча­ях, ко­гда пре­об­ла­да­ет ле­гоч­ная ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия); ле­гоч­ная ар­те­рия и ее круп­ные вет­ви рас­ши­ря­ют­ся, но мел­кие со­су­ды су­же­ны, и ле­гоч­ный ри­су­нок на пе­ри­фе­рии ле­гоч­ных по­лей ка­жет­ся обед­нен­ным.

Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние серд­ца:

1) в пря­мой про­ек­ции:

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 3‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го пред­сер­дия;

– вы­бу­ха­ние 2‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уд­ли­не­ния и вы­бу­ха­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии;

– мит­раль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца (серд­це име­ет сгла­жен­ную та­лию из-за уве­ли­че­ния ле­во­го пред­сер­дия и рас­ши­ре­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии);

– вы­бу­ха­ние впра­во ниж­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра серд­ца, об­ра­зо­ван­но­го пра­вым пред­сер­ди­ем, сме­щен­ным ди­ла­ти­ро­ван­ным и ги­пер­тро­фи­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком;

– пра­вый ат­рио­ва­заль­ный угол (угол ме­ж­ду ниж­ней ду­гой пра­во­го кон­ту­ра серд­ца, об­ра­зо­ван­ной пра­вым пред­сер­ди­ем, и верх­ней ду­гой, об­ра­зо­ван­ной вос­хо­дя­щей аор­той, ино­гда верх­ней по­лой ве­ной) вы­ше нор­маль­но­го уров­ня;

2) в ко­сых про­ек­ци­ях:

– от­кло­не­ние кон­тра­сти­ро­ван­но­го пи­ще­во­да кза­ди по ду­ге ма­ло­го ра­диу­са (не бо­лее 6 см) уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем;

– су­же­ние рет­ро­стер­наль­но­го про­стран­ст­ва за счет уве­ли­че­ния пра­во­го же­лу­доч­ка.

Вы­яви­те при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за по дан­ным ЭхоКГ.

На ЭхоКГ об­на­ру­жи­ва­ют­ся сле­дую­щие из­ме­не­ния:

– од­но­на­прав­лен­ное дви­же­ние пе­ред­ней и зад­ней ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на впе­ред (в нор­ме зад­няя створ­ка в пе­ри­од диа­сто­лы сме­ща­ет­ся кза­ди), обу­слов­лен­ное тем, что бо­лее мас­сив­ная пе­ред­няя створ­ка тя­нет за со­бой сра­щен­ную с ней зад­нюю створ­ку; дви­же­ние ство­рок при­об­ре­та­ет П‑об­раз­ную фор­му;

– рез­кое сни­же­ние или ис­чез­но­ве­ние пи­ка А, от­ра­жаю­ще­го мак­си­маль­ное от­кры­тие ство­рок во вре­мя сис­то­лы пред­сер­дий;

– сни­же­ние ско­ро­сти ран­не­го диа­сто­ли­че­ско­го за­кры­тия пе­ред­ней створ­ки;

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды дви­же­ний пе­ред­ней створ­ки кла­па­на;

– утол­ще­ние мит­раль­но­го кла­па­на за счет фиб­ро­за и каль­ци­но­за;

– рас­ши­ре­ние по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия, при этом ве­ли­чи­на со­от­но­ше­ния аор­та/ле­вое пред­сер­дие умень­ша­ет­ся (в нор­ме оно рав­но 1);

– рас­ши­ре­ние по­лос­ти пра­во­го же­лу­доч­ка.

Ос­лож­не­ния при мит­раль­ном сте­но­зе.

1. Мер­ца­тель­ная арит­мия.

2. Тром­бы ле­во­го пред­сер­дия, в том чис­ле ша­ро­вид­ные.

3. Тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме со­су­дов боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (моз­го­вые со­су­ды, поч­ки, се­ле­зен­ка и др.).

4. Тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния, ин­фаркт лег­ко­го, ин­фарк­т­ная пнев­мо­ния. При­чи­на­ми тром­бо­эм­бо­лий в сис­те­ме ле­гоч­ной ар­те­рии яв­ля­ют­ся фле­бот­ром­бо­зы вен ниж­них ко­неч­но­стей, раз­ви­ваю­щие­ся в свя­зи с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния и ма­лой фи­зи­че­ской ак­тив­но­стью боль­ных, а так­же тром­бы в пра­вом пред­сер­дии. Кро­ме то­го, в со­су­дах ма­ло­го кру­га мо­жет на­блю­дать­ся ме­ст­ное тром­бо­об­ра­зо­ва­ние, че­му спо­соб­ст­ву­ют за­стой­ные яв­ле­ния в со­су­дах лег­ких и сни­же­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка.

5. Ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (сер­деч­ная ас­т­ма, отек лег­ких).

6. Пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

7. Па­ра­лич ле­вой го­ло­со­вой связ­ки (сим­птом Орт­не­ра) из-за сдав­ле­ния ле­во­го воз­врат­но­го нер­ва уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем.