Проблема речи в нейропсихологии

6.1. РЕЧЬ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ, АФАЗИИ

Речь — высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения, а в интеллектуальном плане — это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категориального мышления. С другой стороны, мышление у взрослого человека само в большинстве случаев воплощается в речи, являющейся его выразителем. В процессе созревания психики ребенка и на начальных стадиях формирования речи существует тесная связь между процессами восприятия, чувственной основой, образами-представлениями и ассоциирующимися с ними словами. Позднее у взрослого человека эта связь слабеет, но остается.

Ни одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности не формируется и не реализуется без прямого или косвенного участия речи. Ее важнейшей структурной единицей является слово как носитель определенного значения (обобщенного и устойчивого отражения предметного содержания) и смысла (индивидуального значения слова в конкретной ситуации). Носителем значения всегда служит чувственный образ, а материальными носителями являются моторный (артикуляция), звуковой или графический (письмо) компоненты. У взрослого человека материальный носитель почти не осознается, а ведущая роль принадлежит содержанию слова и его значению. Лишь в некоторых случаях (специальная литературная деятельность, обучение языку и т. п.), а также при некоторых речевых расстройствах слово может обессмысливаться, утрачивать значение, а его материальный носитель, наоборот, начинает осознаваться (Л. С. Цветкова).

Смысл связан со словом в целом, а не с каждым его звуком, но акустические элементы, из которого складывается слово, играют разную смыслоразли-чительную роль. Среди ряда лингвистических категорий, на основе которых формируется полноценная речь, эту задачу выполняют фонемы — единицы речевого акустического восприятия. Каждый национальный язык характеризу-

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

ется специфическим набором фонематических признаков, которые создают его структуру. Для русского языка основную фонематическую нагрузку несут гласные и согласные, противопоставляемые по принципу «звонкость — глухость». Овладение фонематическим строем родного языка, заключающееся в опознании в непрерывном потоке звуков фонем, предшествует всем остальным видам речевой деятельности. Помимо дифференцированного слуха с небольшим отставанием в организации звуковой речи ребенка появляется владение артикулемами (моторными схемами произнесения того или иного звука, позициями речевого аппарата), способными усвоенные фонемы четко озвучивать в слове.

Этапы развития речи ребенка примерно совпадают со следующими возрастными периодами. В возрасте 2—3 мес. появляется гуление, к 4-5 мес. возникает «лепетная речь», к 6—8 мес. в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Устная речь и устное речевое высказывание формируются до 2—3 лет (им сопутствует и усиленное развитие понимания речи взрослых), в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой, формальными законами языка — существенно позднее. Этапы формирования речевой коммуникации ребенка сопровождаются совершенствованием слухоречевого восприятия, овладением произвольной слухоречевой памятью, использованием в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формированием фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. К трехлетнему возрасту у ребенка появляются три основных элемента простых фраз: подлежащее, глагол и дополнение. Ребенок пользуется некоторыми местоимениями и множественным числом и приобретает новые слова со скоростью примерно 400 за 6 месяцев. В возрасте 5—7 лет начинается формирование внутренней речи, помимо собственно мыслительной стороны, несущей нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации.

Существует большое число оснований, в соответствии с которыми могут классифицироваться виды и формы речи. Для нейропсихологии важны два относительно самостоятельных вида речи:

□ экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая, направленная вовне) — начинается с мотива и замысла (программы, динамической схемы высказывания), проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и переходит в стадию высказывания; ее разновидность — речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под диктовку;

□ импрессивная (понимающая) — начинается с восприятия речевого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов) и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и

АП

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

включением в определенный контекст (собственно пониманием), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.

Хотя сведения о попытках связать речь с отдельными участками мозга были известны еще с первой трети XIX в., начало систематических исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами П. Брока (1861) и К. Вернике (1874). Именно они первыми показали структурную дифференцированность нарушений речи, а не общее снижение речевых возможностей в случаях локальной патологии мозга. Но эти же открытия стали первыми предпосылками для целого направления в исследованиях мозга, связанного с поиском «центров» тех или иных психических функций. Другая, отчасти оппозиционная, а отчасти параллельная тенденция в изучении речи и ее расстройств была построена на анализе ее содержательных аспектов. Наиболее заметными в этом отношении являлись работы Г. Хэ-да. Являясь учеником и продолжателем взглядов Х.Джексона, критиковавшего узкий локализационизм, Г. Хэд (1920, 1926), обобщив большой объем исследований расстройств речи, приходит к выводу о их связи с нарушениями мышления и поведения в целом, что обусловливается трудностями образования понятий и является следствием поражения такого уровня мозга, который отвечает за исполнение символической деятельности. Этими работами и выводами было положено начало нейролингвистическому изучению речевой функции.

В дальнейшем в результате многолетней борьбы взглядов сторонников ло-кализационизма и эквипотенционализма был сделан важнейший вывод, что речевая деятельность требует совместной работы разных зон коры, обеспечивающих специфический вклад в общий речевой процесс.

По современным представлениям, прямое сопоставление сложных психических действий, к числу которых относится и речь, с отдельными локальными очагами мозговых поражений неадекватно, поскольку последние связаны с речевыми расстройствами сложными и часто опосредованными путями. Отделы коры, обеспечивающие речемыслительную деятельность, обладают большой степенью полифункциональности, поэтому критическим для конечного результата является не вовлеченность какой-либо зоны, а сохранение возможности взаимодействия множества слухоречевых зон, в котором участие одной из них является обязательным. Важную роль в расстройствах речи играют и глубокие структуры мозга, включая базальные ганглии, проводящие пути и мозжечок.

К речевым зонам, помимо 41-го первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42-й и 22-й поля), некоторые отделы теменно-конвекситальной поверхности левого полушария (рис. 85, 86), а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и тем более подтекста сложных высказываний. Кроме того, рядом исследователей особо выделяется небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в основном в верхней части

А1

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Рис. 85. Участки коры левого полушария, искусственное раздражение которых приводит к нарушениям речи (по У. Пенфилду и Л. Робертсу)

Рис. 86. Участки коры левого полушария, непосредственно связанные с речевыми

функциями:

/ — общая «речевая зона»; 2 — зона Брока; 3 —

зона Вернике; 4 —дополнительное моторное

поле (пэоекция с медиальной повеохности1

медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при поражении других речевых зон.

Несмотря на относительную территориальную разобщенность, все речевые зоны объединяются внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных волокон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей осуществляется в соответствии со следующими представлениями.

После прохождения по слуховым путям акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике (задняя треть верхней височной извилины слева), расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы. Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Контроль точности исполнения артикуляций обеспечивается нижнетеменной (постцентральной) зоной. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, равно как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Функция называния в основном обеспечивается работой третичной височно-затылочной зоны левого полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания как упорядоченной во времени последовательности моторных действий необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Лобные доли (префронтальная часть) не только тормозят прямое, рефлекторное реагирование на среду, но и преобразуют речь в поведение, нодчиняют освобожденное от прямого реагирования поведение заданию, команде или замыслу, то есть речевому началу, плану, программе.

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙ РОПСИХОЛОГИ И

Если речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Овладение иностранным языком подчиняется другим законам.

Вместе с тем целостная речевая деятельность не ограничивается только внутрикорковой обработкой информации, поскольку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали — через таламо-кортикальные связи.

Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов — отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (ка-татонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др., явились прецендентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, имеющих отношение к речи, их функции на себя берут сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Важна роль правовисочной коры и в обусловливании просодической (интонационной) стороны речи. Таким образом, речевые структуры мозга обладают широкой распределенностью и, как уже указывалось, полифункциональностью, определяемой возможностью их полноценного взаимодействия. Самым значимым, крупным и жестким (обязательным) звеном, без которого в большинстве случаев осуществление речевого акта становится невозможным, среди прочих речевых структур у взрослого человека является левополушарная кора.

Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности при поражениях мозга по предложению К. Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. французский врач А. Труссо [Armand Trousseau] предложил для подобных расстройств термин «афазия», который и закрепился в науке.

Афазии — системные речевые расстройства при локальных поражениях коры левого полушария при сохранности элементарных форм слуха и артикуляторно-го аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение.

Для большинства афазий характерно поражение вторичных корковых полей, ответственных за исполнение гностических и праксических функций. Но вследствие причинно-следственных и системных отношений такая патология не может не влиять и на смысловой уровень работы мозга, реализуемый в речи и обеспечиваемый полями третичными. Во многих случаях клиническая практика сталкивается с комбинированными поражениями.

IЈi

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Существуют различные принципы классификаций афазий, обустовленные теоретическими взглядами и клиническим опытом их авторов. Одной из самых известных в истории нейропсихологии является классификация К. Вер-нике — Л. Лихтгейма [Ludwig Lichtheim], основанная на психологических концепциях конца XIX в. В соответствии с ней выделялось несколько форм афазий, возникающих из градаций моторных и сенсорных расстройств, обусловленных кортикальными, субкортикальными и транскортикальными поражениями. Отдельно в этой классификации рассматривалась проводниковая афазия.

К числу современных и отражающих реальное состояние нейропсихоло-гических факторов, вызывающих речевые изменения, относится развернутая классификация, основанная на системном подходе к высшим психическим функциям, которая разработана в отечественной науке А. Р. Лурия. Но, в соответствии с 10-й Международной классификацией болезней (МКБ), принято выделять лишь две основные формы афазий — рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большая часть регистрируемой в данной сфере симптоматики, но не исчерпывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, соотносящий взгляды А. Р. Лурия с той моделью синдромов, которая предлагается в 10 МКБ.

При всех формах афазий, помимо типичной для них симптоматики, обычно регистрируются нарушения понимания и исполнения речи, нарушения процессов внутренней речи, ослабление слухоречевой памяти, снижение слу-хоречевого внимания и аграмматизмы.

1. Сенсорная афазия (акустико-гностическая) (нарушение рецептивной речи по 10 МКБ) — связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей (зона Вернике) (рис. 87).

В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Может быть понята лишь ситуативная речь, тематически знакомая больному. Из-за того, что одной из особенностей исполняемой речи является возможность ее же синхронного акустического контроля, подтверждающего общесмысловую, фонематическую и грамматическую корректность, при дефектах этой функции спонтанная, активная речь превращается в «словесную окрошку», насыщенную аграмматизмами. Одни звуки или слова заменяются

другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос», «точка-тучка»). Это явление носит название парафазии. Правильно произносятся только привычные слова. Речь при сенсорной афазии становится бедной на существительные, но богатой глаголами, междометиями и вводными словами. Примерно в половине случаев наблюдается логорея — избыток речевой продукции, речевое недержание. Высказывания сопровождаются адекватной мими-

Рис. 87. Нарушения рецептивной речи

Рис. 88. Нарушения экспрессивной речи

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

кой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передается верно. Нарушается как самостоятельное письмо, так и письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В более легких случаях трудности появляются лишь при восприятии развернутых текстов, требующих логических операций и внимания. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики применения специальных проб, например связанных с предложением оценить правильность заведомо искаженных по смыслу предложений. При этом принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными, но самоконтроль фонематической стороны речи практически отсутствует.

2, Эфферентная моторная афазия (нарушение экспрессивной речи по 10 МКБ) — возникает при поражении нижних отделов коры пре-моторной области (44-го и частично 45-го полей — это зона Брока) (рис. 88).

При полном ее разрушении больные могут издавать только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, свободно повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести программно организованный комплекс звуков, которым является слово. Не обеспечивается сук-цессивное слияние преобразований поз губ и языка в необходимую последовательность, распадаются те прочно автоматизированные в норме серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют ар-тикуляторную схему слова. Письмо и чтение практически отсутствуют.

При менее грубых поражениях речь более сохранна, но страдает общая организация речевого акта — не обеспечиваются его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая мелодия» — А. Р. Лурия). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений — кинетической апраксии. В подобных случаях основные признаки афазии сводятся к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций, — больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и в письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами, междометиями и словами-паразитами, возникают парафазии.

Расстройства орально-артикуляционного праксиса проявляются в виде псевдоскандированной речи, то есть произнесении слов по слогам, что можно рассматривать и как попытку больного преодолеть свой дефект. Стиль речи становится телеграфным — используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагатель-

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

ные, возникают ошибки в ударении. Навыки автоматизированной речи, например прямой счет, сохранны в большей степени.

На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Довольно грубо протекает и распад грамматической структуры предложений. Поэтому другим (помимо слияния артикулем) содержательным фактором эфферентной моторной афазии предположительно являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа.

Речевой код (код — система условных знаков для передачи, обработки и хранения информации) может быть сложным и сокращенным. Сложный речевой код означает, что говорящий использует все возможности выражения смысла, которые существуют в языке. Этот тип речи характеризуется большим словарным запасом, богатством форм, более сложными грамматическими и синтаксическими конструкциями. Сокращенный код характеризуется неполным ее развертыванием, небольшим словарным запасом и бедностью форм. Сокращенного кода достаточно для понимания речи в хорошо знакомых, часто повторяющихся повседневных ситуациях, однако он затрудняет выражение и восприятие более сложных абстрактных мыслей. Сложный речевой код способствует проведению более тонких различий между понятиями (Г. Клаус [Marshall H. Klaus]).

Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и работает с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи, особенно в случаях, когда от правильности восприятия грамматики начинает зависеть понимание смысла предложения.

3. Амнестическая афазия — неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухо-речевой памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Возникает акустико-мнестическая дезориентированность, больной с трудом способен поддерживать разговор с двумя-тремя собеседниками, оказывается несостоятельным в сложной речевой ситуации, не может продуктивно слушать лекции, быстро утомляется при восприятии музыки и средств массовой информации. Грубо нарушается понимание сложносочиненных предложений и предложений, насыщенных причастными и деепричастными оборотами.

Вторично нарушается собственная повествовательная речь — человек не может и сам воспроизвести длинное, развернутое или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала (концевой эффект), начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае ухудшается и понимание несложных логико-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции — лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-го и 37-го полей) (рис. 89). Л. С. Цветкова объясняет невозможность удержания речевого ряда не только тормозимостью слухоречевой памяти, но и сужением ее объема.

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. Тогда же по услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением («это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями (рис. 90). При этом варианте локализации очага поражения данная форма амнестической афазии характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова. Т. В. Ахутина, Е. В. Малаховская пишут о первичном страдании предметной отнесенности слова, которая вырастает из наглядно-действенных обобщений под влиянием социальной практики общения (Л. С. Выготский) и по крайней мере у части этих больных может иметь связь с нарушениями зрительных представлений. Нарушения называния могут протекать и вне гностических дефектов и в частности вне дезинтеграции образных компонентов мышления (Е. П. Кок).

Рис. 89. Акустико-мнестическая афазия

Рис. 90. Номинативная афазия

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Л. С. Цветкова).

А. Р. Дамазиу и А. Дамазиу [Antonio R. Damasio, Anna Damasio] показали, что функция называния в отношении различных категорий объектов выполняется различными областями мозга. По их данным, функция называния для «общих понятий» локализована в задних левых височных областях, а для более специальных — в передних, вблизи левого височного полюса (рис. 91). Они полагают, что задняя речевая система в левом полушарии хранит слуховые и кинестетические записи фонем и их последовательностей, составляющих слова. Поражение задней речевой области не нарушает ритма человеческой речи и ее скорости. Не страдает и синтаксическая структура предложений. Задняя речевая система сообщается с моторной и премоторной зонами коры как непосредственно, так и через подкорковый путь. Последний включает левые базальные ганглии и ядра передней части таламуса. Через эти пути осуществляется двойной контроль произнесения звуков речи. Подкорковый путь активируется при приобретении и исполнении речевого навыка. Корковый путь связан с более осознанным контролем речевого акта. Вероятно, что во время речевого акта корковая и подкорковая системы действуют параллельно.

На рис. 92 в обобщенном виде представлена схема распределения системы, ответственной за речь, по Г. Шеперду [Gordon M. Schepherd]. Она осно-

Рис. 91. Различные варианты номинативных расстройств у четырех больных с поражениями мозга (реконстр. по А. Келли, М. Эренверт [Alexandra Kelly,

Megan Ehrenwerth]):

/ — трудности подбора слов для редко встречающихся объектов; 2 — трудности

вспоминания названий животных; 3 — трудности наименования манипуляций

с инструментами; 4— чрезвычайные трудности называния конкретных предметов

LfiR

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В Н ЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Рис. 92. Схема распределения системы, ответственной за речь (реконстр. по Г. Шеперду [Gordon M. Schepherd])

вана на результатах электростимуляции речевых центров у нейрохирургических больных и анатомического изучения мозга обезьян и человека. Показаны структуры и их связи, с помощью которых выполняется функция называния. Зрительная информация сначала поступает в поле 17, затем она обрабатывается в полях 18 и 19. Отсюда перцептивный образ объекта передается в обширную заднюю речевую зону, в состав которой наряду с зоной Вернике входит 39-е поле (теменная доля). Оно посылает информацию о зрительном образе предмета полю 22, где хранится его слуховой образ. Из поля 22 информация передается в речевую зону Брока, в которой формируются двигательные программы речи. Нужная программа считывается в моторную кору, которая и управляет речевой мускулатурой, обеспечивая сложную пространственно-временную координацию работы соответствующих мышц, необходимую для названия увиденного предмета.

Иногда в качестве специального типа аномии рассматривается авербия — избирательная утрата способности вспоминать глаголы, что может наблюдаться при поражениях лобной коры в зоне Брока и примыкающих к ней участков.

Оптико-мнестическая афазия — вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Для ее возникновения необходимо поражение задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21 -го полей и теменно-затылочной зоны — 37-го поля (рис. 93). При общемнестических речевых расстройствах типаноминации (называния) объектов в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально (букв.: к хвосту) расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Рис. 93. Оптико-мнестическая афазия

Рис. 94. Афферентная моторная афазия

(нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнози-са. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую строну текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия — является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области (рис. 94).

Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою соматотопическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами:

□ выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы;

□ распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем.

Грубые нарушения чувствительности губ, языка и нёба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы, кинестетические образы речеисполнительных движений — утрачиваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для корректной реализации артикуляторной программы. Отсюда — затруднения точного выбора способов артикуляций, особенно сходных по исполнению. Это проявляется серьезными искажениями, распадом и деформациями артикулем (ар-тикуляторных поз звуков речи) во всех видах экспрессивной речи. Может оказаться недоступным даже произнесение отдельных звуков. В тяжелых случаях коммуникативная функция больными осуществляется с помощью мимики, жестов и интонационной экспрессии. В более легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению (например, «д», «л», «н» — слово «слон» произносится как «снол») — происходит своеобразное соскальзывание в направлении облегченного варианта произношения, предпринимаются неудачные

17П

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИ И

попытки найти нужную артикулему — беспорядочные движения языком и губами. Такие больные, как правило, понимают, что неверно выговаривают слова, но артикуляторный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Параллельно нарушается и неречевой (оральный — в буквальном переводе — ротовой) праксис — они не могут по инструкции надуть одну щеку, высунуть язык и т. п., хотя непроизвольно эти действия исполняются без труда. Вторично указанная патология приводит и к неправильному восприятию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

5. Семантическая — возникает при поражении зоны ТРО — стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины) (рис. 95). Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, в которых отражена симулътан-ность (одновременность) восприятия среды и протекающих в ней явлений. Целостность отражения связей в реальном мире на вербальном уровне реализуется в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родовидовые, выраженные в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнесенных формах, и т. п. Поэтому в первую очередь у таких больных в речи нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений, родительного и творительного падежей. Например, из-за указанных проблем они не в состоянии выполнить следующую инструкцию: «Покажите авторучку карандашом»; не улавливают различий между выражениями «брат начальника» и «начальник брата», не понимают сроков действия в формулировках типа: «Мы пойдем в кино до того, как ты сделаешь уроки, но после обеда», из-за разной последовательности слов считают различными выражения «Коля взял деньги у Пети» и «Петины деньги взял Коля». Лица с функциональной слабостью зоны ТРО при формальном знании анатомии головного мозга не могут сразу показать на соответствующей картинке «заднюю треть верхней височной извилины левого полушария» или не в состоянии упорядочить расстояния при условии, что «дорога до дома короче, чем до леса, но длиннее, чем до вокзала» и т. п.

Нарушения значения слова при семантической афазии носят первичный характер, в большой степени страдает структура семантического поля, из-за чего могут возникнуть проблемы и с пониманием переносного смысла слов.

Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто при изложении превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали услышанного или прочитанного не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических

Рис. 95. Семантическая афазия

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций (акалькулией), которые непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных (понятийных) отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

Не принимаемые на слух, те же самые проблемные ситуации становятся доступными для интеллектуальной обработки в тех случаях, когда предлагаются в наглядной зрительной форме, как это, например, широко распространено в начальных классах общеобразовательной школы, то есть при работе с детьми, у которых задняя ассоциативная зона еще не достигла необходимого уровня зрелости.

6. Динамическая афазия — поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока, обычно 10, 44 и 46-е поля (рис. 96). В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы (схемы) высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив,

направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия (Л. С. Выготский). Нарушения замысла могут быть разными по степени выраженности: в тяжелых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более легких случаях нарушение может быть почти незаметным для постороннего наблюдателя, проявляясь лишь при необходимости планировать достаточно сложные высказывания. По мнению А. Р. Лурия, это нарушение вызывается распадом внутренней речи. В итоге возникает речевая адинамия, патологическая инертность или дефект речевой инициативы. В тяжелых случаях самостоятельные развернутые высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают вяло, односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), без произносительных затруднений, но интонационно однообразно. В средних' по тяжести случаях на фоне относительной сохранности понимания речи выражена тенденция к использованию речевых штампов. Такие больные не могут связно описать сюжетную картинку, но относительно легко составляют рассказ по серии картинок, где их последовательность создает план рассказа (Т. В. Рябова [Ахутина]). Трудности возникают при необходимости подробно рассказать о себе, пересказать увиденное или услышанное, написать письмо или сочинение на заданную тему, больные жалуются, что «мыслей нет». Могут наблюдаться псевдоамнестические явления при назывании предметов, и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых, названий городов, улиц. Страдает и уровень грамматического структурирования языка — пони-

Рис. 96. Динамическая афазия

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИ И

мание готовых сложных речевых конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается, но в спонтанной речи могут встречаться аграмматиз-мы, особенно в тех случаях, когда очаг поражения приближается к зоне Брока.

В легких случаях динамической афазии речь, реализующаяся в основном в диалоге, состоит из коротких, бедных, стереотипных по структуре и смыслу фраз. Экспериментально несостоятельность больного выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красное). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия, — не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их (нарушается предикативность). Письмо под диктовку страдает меньше, чем самостоятельное. Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

При анализе характера нарушений речи установлено, что семантическая и динамическая афазии встречаются чаще других форм, причем семантическая афазия всегда сопровождается динамической и каждая из этих двух форм может быть как ведущей, так и возникающей вторично (В. М. Шкловский). Это, по-видимому, может быть объяснено тесными связями между передней и задней ассоциативными зонами, взаимно страдающими при соответствующих локализациях очагов поражения.

Проводниковая афазия — возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Часто она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами — Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов (рис. 97). Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются, и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда данный вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыражен-ной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневи-сочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие транскортикальной афазии, позаимствованное из классификации К. Вернике — Л. Лихтгейма.

Рис. 97. Проводниковая афазия

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

В классической интерпретации этот вид расстройства характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии). Обычно в ее рамках описываются те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова (устная речь не понимается, но существует понимание читаемого текста, сохраняется запись слов под диктовку без анализа значения слова). А. Р. Лурия, анализируя эту форму афазии, указывал на то, что представленный синдром в чистом виде не существует и во многом зависит от особенностей постановки диагностического эксперимента. При увеличении объема повторяемого материала становится очевидной патологическая инертность нервных процессов, стоящих за механизмами речи. Это обнаруживается не только в понимании и в спонтанной речи, но и при повторении и назывании. Поэтому данный тип афазии, по мнению А. Р. Лурия, принадлежит к большому классу передних, или эфферентных, афазий (типичная локализация поражения — участки фронтальной коры вокруг зоны Брока) (рис. 98). По-видимому, транскортикальная афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством.

Разнообразие и равноценность речевой симптоматики будет свидетельствовать о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболеваний.

Спереди от роландовой (центральной) борозды находится область, ответственная за ритм речи и грамматику, — так называемая дополнительная (или верхняя речевая) моторная область (рис. 86), обнаруженная Пенфилдом и Робертсом [L. Roberts] при оперативных исследованиях эпилепсии. Некоторые исследователи не считают наличие этой зоны строго установленным фактом. Больные с ее поражением утрачивают интонационные характеристики речи, делают большие паузы между словами, путаются в грамматике, пропускают союзы, местоимения, нарушают естественный порядок слов, им легче пользоваться существительными, чем глаголами. Поражение данной области нарушает грамматическую обработку как произносимой, так и слышимой речи. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие

Рис. 98. Транскортикальная афазия

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИ И

образования речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, даже расположенных в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым.

Афазии необходимо отличать от следующих внешне похожих речевых расстройств:

1. От дизартрии — нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, вызванных ухудшением иннервации речевой мускулатуры. Подобное ухудшение может возникать в результате:

□ повреждения ядер, расположенных в продолговатом мозгу (бульварная дизартрия, для которой типична атония речевых мышц), от которых начинаются черепно-мозговые нервы, обслуживающие артикуляторный аппарат и самих черепно-мозговых нервов;

□ проводящих путей пирамидной системы, заканчивающихся на ядрах продолговатого мозга (псевдобульбарная дизартрия, для которой характерен гипертонус речевых мышц);

□ повреждения различных компонентов экстрапирамидной системы, к числу которых относится и мозжечок (подкорковая дизартрия, сопровождающаяся типичными нарушениями темпа речи, координации речевой моторики, как, например, при гипо- или гиперкинезе);

□ повреждения нижних участков передней и задней центральных извилин доминантного по речи полушария (корковая дизартрия, которая часто трактуется как проявление артикуляционной апраксии).

Подкорковая дизартрия в некоторых случаях рассматривается как составная часть или разновидность псевдобульбарной.

Дизартирии и их классификации являются предметом логопедических и неврологических исследований.

2. От алалий — исходного недоразвития всех форм речевой деятельности в детском возрасте в результате раннего (в том числе внутриутробного) поражения речевых зон коры (при афазиях имеет место разрушение уже имеющихся речевых функций). В зависимости от преобладания симптоматики принято выделять моторную и сенсорную алалию, каждая из которых может являться первичным или вторичным расстройством по отношению к другой. Наиболее вероятной причиной алалий у ребенка является двухстороннее поражение речевых зон (как следствие токсикозов беременности, родовых черепно-мозговых травм, асфиксии и т. п.), блокирующее возможность заметной компенсации дефекта в результате передачи речевых функций в неповрежденное полушарие, как это происходит при односторонних поражениях. Роль этого патогенного фактора особенно велика в отношении сенсорной алалий. Происхождение алалий связывается и с повреждением проводящих путей, объединяющих различные морфологические звенья речевой системы.

3. От дислалий (косноязычия) — нарушений звукопроизношения при сохранном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата. Причиной дис-

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

лалии могут являться как биологические, так и социальные факторы: соматическая ослабленность ребенка, запоздалое развитие речи, неблагоприятное социальное окружение, коммуникативная депривация, подражание неправильным образцам речи, анатомические изменения в строении артикулятор-ного аппарата и т. п.

4. От аномии — трудностей называния предметов, образы которых формируются только в правом полушарии (например, при предъявлении объекта в левое полуполе глаза). Этот феномен возникает как результат нарушения меж-полушарного взаимодействия вследствие повреждения или перерезки мозолистого тела. Ассоциативной связи между таким образом и словом, порождаемым речевой корой левого полушария, не образуется.

5. От мутизма — молчания, отказа от общения (по принципу «могу, но не хочу») и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата. Данный симптом возникает при некоторых психозах, неврозах и аутизме.

6. От расстройств речи при глухоте или тугоухости.

7. От расстройств речи при умственной отсталости.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами.

Во-первых, операциями на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов (гиперкинезов, паркинсонизма) — сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии как в спонтанной речи, так и в способности повторять слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом вербального материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждениях полосатого тела, помимо собственно двигательных нарушений, возможны ухудшения координации двигательного акта как моторного процесса, а при дисфункции бледного шара — появление монотонности и безынтонационности речи.

Во-вторых, псевдоафазические эффекты возникают как следствие операций или при наличии органической патологии в глубине левой височной доли в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга.

В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, возникающие при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

В-четвертых, псевдоафазии возможны при таких расстройствах, как истерия и умственная отсталость.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Из литературы известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. С другой стороны, накоплены материалы, свидетельствующие, что при ранних поражени-

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

ях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения более стертые и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Исследованиями показано, что у детей осуществление вербально-мнестических функций не опирается на структуры лобных долей мозга, как это имеет место у взрослых, причем левая и правая лобные доли вовлекаются в обеспечение этих функций неодновременно: поражения правой лобной доли в большей степени, чем левой, соответствуют результатам, полученным на взрослых больных (Э. Г. Си-мерницкая и др.).

Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания вероятность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5—7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи, и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

6.2. НАРУШЕНИЯ РЕЧИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОГО ПОЛУШАРИЯ

Доминирование левого полушария в отношении речи является относительным и пересматривается в направлении функциональной специализации полушарий. До 4-летнего возраста правое полушарие почти так же функционально обеспечивает речь, как и левое, но по мере совершенствования грамматического строя языка начинает постепенно утрачивать эту свою способность и передавать ее левому полушарию. Свидетельством существенной роли правого полушария в обеспечении речевых функций в раннем возрасте является и то, что у детей нарушения речи при правополушарнои патологии возникают значительно чаще, чем у взрослых (до 5 лет в 13—35% случаев по сравнению с 3% у взрослых). Другая статистика говорит, что при перинатальных поражениях левого полушария задержка речевого развития наблюдается в 23% случаев, а при поражениях правого полушария — лишь в 5,9%. Существует гипотеза, согласно которой в нормальных условиях левое полушарие по мере созревания мозолистого тела начинает оказывать активное тормозящее влияние на лингвистические способности правого.

Левое полушарие отчетливо преобладает при наиболее сложных произвольных формах речи и других психических функциях, опосредованных системой речевых связей, тогда как правое после 5 лет начинает специализироваться на регуляции нелингвистических компонентов речи и речевых автоматизмах (последние произносятся как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы).

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

В экспериментальных исследованиях при угнетении левого полушария речь претерпевает следующие изменения: количество слов уменьшается, высказывание в целом укорачивается, синтаксис упрощается, уменьшается число формально-грамматических слов и увеличивается количество слов полнозначных. При этом существительные и прилагательные начинают доминировать над глаголами и местоимениями. Проясняется лексика правого полушария, которая оказывается более предметной и менее концептуальной; обостряется восприятие конкретных явлений и предметов внешнего мира. При блокаде правого полушария результат оказывается противоположным: количество слов и длина высказывания увеличиваются (вплоть до логореи), при этом абстрактная лексика начинает превалировать над конкретной, а грамматически формальные слова — над полнозначными, усиливается тенденция к рубрифика-ции, к наложению абстрактных классификационных схем на внешний мир.

Формирующаяся в раннем детстве способность дифференцировать интонационные характеристики речи реализуется у взрослого (правши) правым полушарием. Им же распознаются голоса знакомых людей. В правом полушарии хранятся звуковые и слоговые сочетания, сопровождающие пение без слов. Этим же полушарием осуществляется глобальное восприятие и воспроизведение звукового абриса (контурного, линейного изображения) слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуативную речь, оперировать интонациями, понимать содержание юмористических текстов и смысла, но и сохранять способность к чтению отдельных слов или раскладыванию надписей к картинкам. Правое полушарие в известной степени хранит в своей памяти сведения об элементарном числе и соотносит это понятие с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета даже при тяжелых моторных афазиях. Одна из важнейших задач правого полушария — защита речи от помех — при выключении его работы понимание искаженной речи и речи на фоне шума резко падает.

При удалении левой полусферы в некоторых случаях речь целиком не разрушается — больные понимают некоторые отдельные вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкции, требующие ответа в невербальной форме.

Э. Г. Симерницкая, ссылаясь на ряд авторов, пишет, что уникальность лексической структуры правополушарного языка состоит в том, «что она не имеет фонетического кодирования и в связи с этим обеспечивает понимание устной и письменной речи не на основе фонетического анализа, а методом интегрированных фонологии и графологии, которые извлекаются из долговременной памяти и связываются с соответствующим значением подобно тому, как животные понимают слова» (1985, с. 41).

Клинические исследования показывают, что при поражении правого полушария у праворуких могут возникать слабо выраженные речевые расстройства, названные дисфазиями (в широком понимании дисфазиями называют затруднения речи любого происхождения, например при стереотаксических воздействиях на неспецифические глубокие структуры мозга — неспецифические ядра зрительного бугра, лимбическую кору и др.).

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

При правосторонних поражениях в височной и лобно-центральной зонах наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса (он становится глухим, сиплым, гнусавым или лающим, сглаживаются индивидуальные черты), силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения, речь утрачивает привычный ритм), легких артикуляционных затруднений, похожих на акцент. Нейропсихологические исследования по инактивации полушарий показывают, что наиболее заметным признаком речевой патологии при пра-вополушарной блокаде являются нарушения эмоциональных компонентов речи, проявляющиеся и в собственной речевой экспрессии, и в понимании эмоционально окрашенной речи собеседника — исчезает идентификация интонационно-выразительных компонентов. Например, как уже указывалось, такие больные часто на слух не в состоянии отличить вопросительные предложения от утвердительных, поскольку их формальная структура идентична, а различия касаются лишь интонационных акцентов. Теряется способность узнавания эмоций собеседника по его речевому высказыванию, из-за чего страдает коммуникативная функция речи в целом.

6.3. ПРОБЛЕМА АФАЗИЙ У ЛЕВШЕЙ

Левши отличаются от правшей по частоте афазий и иной их зависимости от поражения правого или левого полушарий. Нарушения речи у некоторых больных с поражением правого полушария мозга заставило П. Брока допустить существование «определенного числа людей, у которых естественное превосходство извилин правого полушария мозга» изменяет явление связи ведущей руки и локализации одного из центров речи на обратное. Это соображение вошло в литературу как «правило Брока»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, противоположной ведущей руке. Стало утверждаться несколько упрощенное представление о том, что правое полушарие мозга левшей является доминантным в отношении речи таким же образом, как левое полушарие у правшей. Это противоречило тому факту, что нарушения речи у правшей при локализации очага поражения в правом полушарии возможны в том случае, если у больного регистрируется левшизм по слуху (и наоборот, если он правша по слуху).

К настоящему времени отсутствуют определенные данные о межполу-шарной распределенности речевых функций у левшей, чему способствуют чрезвычайная вариативность так называемой парциальной (частичной) доминантности — по глазу, уху, ноге и т. п. и не всегда выявляемый латентный (скрытый) левшизм. Разброс результатов исследований по этой теме достаточно широк, но примерно считается, что языковые способности и пространственная ориентация у левшей, контролируясь разными полушариями, могут передаваться в контралатеральную зону примерно в 5-20% случаев.

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

У левшей, матери которых также были левшами, вероятность такой передачи увеличивается.

Наиболее убедительно в статистическом отношении и подтверждаясь рядом независимых исследований, выглядят сведения о том, что вероятность афазий при поражениях левого или правого полушария выявляется соответственно в соотношении 0,95 к 0,05 у праворуких и 0,70 и 0,15 у леворуких (Rusmussen Т., Milner В. — по С. Спрингер, Г.Дейч [Sally P. Springer, Georg Detsch]). Но согласно некоторым литературным источникам, процент афазий у леворуких при поражениях правого полушария мозга может доходить до 40,7%, а данные о возможном возникновении афазии у правшей при поражении правого полушария колеблются от 1,8 до 37,5%. Замечено, что у правшей наибольшее число афазий возникает при поражении премоторной области и заднелобных отделов, а у левшей, в силу большей частоты «проводниковой», афферентной моторной и семантической афазий преобладают нижнетеменные поражения. Значительная частота афферентно-моторного компонента в афазиях у левшей, вероятно, связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формировании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которые включают произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговым и звуковым комплексам (М. К. Бурлакова). Афазии улевшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими компенсаторными возможностями левого полушария.

Одним из «онтогенетических» объяснений указанных фактов является то, что если ребенка с младенчества жестко переучивать с левой руки на правую, то возникает значительная задержка развития вторичных (речевых) зон в субдоминантном для левши полушарии, поскольку в нем отсутствует «аппарат» первичной соматотопической проекции первичных кинестетических зон, над которыми могли бы надстроиться вторичные зоны. Задержка формирования вторичных зон второго функционального блока может приводить, в частности, и к задержке речевого развития ребенка-левши.

В целом доминирует мнение, что закономерность возникновения афазий при поражении левого полушария у правшей своего подтверждения у левшей не находит, но замечено, что восстановление речевых функций у левшей как при поражении левого, так и правого полушарий протекает быстрее. Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую, редуцируются спонтанно в течение 1—7 дней.

Вопросы для самостоятельной проверки знаний

1. Дайте нейропсихологическое определение речи.

2. Что является основой смыслоразличения речи в звуковом составе языка?

3. Как называются основные виды речи?

4. Кем впервые была показана структурная дифференцированность нарушений речи?

ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

5. Какие зоны мозга и корковые поля относятся к числу речевых?

6. Как функционально организована последовательность исполнения речевой деятельности?

7. Что такое афазии и от каких форм патологии их необходимо отличать?

8. В чем первичная симптоматика сенсорной афазии?

9. Какая афазия возникает при поражении зоны Брока?

10. Какие варианты расстройств лежат в основе разных форм амнестичес-ких дефектов речи?

11. Поражение каких отделов коры мозга связано с возникновением афферентной моторной афазии?

12. Какой признак речевых нарушений является ключевым при семантической афазии?

13. Почему семантическая афазия часто сопровождается акалькулией?

14. Опишите симптомы динамической афазии и возможную локализацию очага поражения при ней.

15. Каков наиболее вероятный механизм возникновения симптомов проводниковой афазии?

16. Поражение каких участков мозга может обусловливать диагноз псевдоафазий?

17. Что такое дисфазии и псевдоафазии?

18. В чем специфика расстройств речи в детском возрасте?

19. Какой компонент речи преимущественно страдает при правополушар-ных поражениях?

20. В чем проблема диагностики локализации очага поражения мозга при возникновении афазии у левшей?