3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
Стабилизирующая терапевтическая интервенция, которая выходит за рамки обычной поддерживающей функции, присущей любому врачебному мероприятию, показана при всех нарушениях, которые связаны с отчетливой «слабостью Эго» и/или регрессивным поведением (ограниченный самоконтроль, рецидив незрелого поведенческого образца и психотического поведения). Гораздо большее количество нуждающихся в поддержке непсихиатрических пациентов составляют тяжелобольные отделений интенсивной терапии, пациен-
– 639 –
ты, ожидающие и перенесшие операцию, а также хронически и смертельно больные. При этом речь идет о пациентах, чьи необходимые для преодоления ситуации функции дестабилизированы болезненными процессами, оказывающими влияние на мозг, сознанием присутствия угрозы его жизни, плохим физическим состоянием, чрезвычайной душевной ситуацией, а зачастую сразу несколькими факторами одновременно.
Для кратковременного лечения тяжелобольных с целью спасти их от грозящей смерти решающими оказываются соматические факторы (возраст, функциональные параметры сердечной деятельности). Для долговременного лечения и последующей реабилитации более надежными в прогностическом отношении являются психологические параметры. Наихудшие прогнозы у пациентов, которые до операции подпадали под категорию депрессивных или потерявших всякую надежду (Kimball, 1973, 1976; Morgan, 1971). Эта взаимосвязь между депрессивно окрашенной оценкой собственной ситуации (так называемой капитуляцией) и более высокой смертностью прослеживается в многочисленных исследованиях (обзоры: Engel, 1976; Schmale, 1964). Таким образом, совокупность того, в чем нуждаются тяжелобольные, всегда определяется сплетением психореактивных форм разрешения ситуаций и форм защиты и декомпенсаторных психических и соматических процессов. Тем самым психологически поддерживающая терапия становится принципиально более значимой (таблица 2).
Таблица 2
| Возможности врачебной поддержки | Цели |
| Внимание к пациенту, признание его как личности Пространственно-временная структуризация | Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности, доверия |
| Стимулирование остающихся коммуникационных возможностей (упражнения, установление социальных контактов), уклонение от лабилизируюших техник (провоцирование прежних, связанных с конфликтами переживаний, регрессивные процессы, переживание сильной зависимости) | Содействие автономии, самосознанию и самоконтролю |
| Постоянство личных контактов с врачом и персоналом, информирование относительно врачебных мероприятий, медицинских техник, хода лечения, прогнозов | Содействие кооперации, готовности выполнять предписания |
– 640 –
Цели и способы осуществления поддерживающей терапии в отношении тяжелобольных
Однако только внимание медицинского персонала к психологической ситуации как результату краткой беседы и ее ежедневная оценка уже влечет за собой значимое снижение уровня психопатологических нарушений, например возникающих после оперативного вмешательства (Joraschky et al., 1979; см. также Köhle et al., 1990). Уже на этом основании наблюдение психической ситуации (при этом ни в коем случае не нужно подниматься до уровня психиатрии; оцениваться должны лишь настроение, удовлетворенность, тревожность, отношение к реальности) должно обладать значением, аналогичным измерению кровяного давления и температуры.
Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности
Стабильность личности решающим образом зависит от наличия чувства
безопасности и доверия в ситуации, в которой она испытывает нагрузки. Понятный для нее характер этой ситуации, ясное и простое структурирование пространственных и временных отношений, достаточная информация и осведомленность, а также определенное постоянство личных контактов, образуют основу такого чувства безопасности и доверия.
Требование постоянного, стабильного, эмоционально позитивно окрашенного отношения к врачу и медицинской сестре может реализовываться в зависимости от обстоятельств. Обычно пациент в экзистенциально критической ситуации испытывает дающую ему чувство уверенности потребность идеализировать того, кто оказывает ему помощь и демонстрировать в своем поведении агрессивную зависимость. Поэтому относительно высокая степень идеализации и связанное с ней чрезмерно некритическое отношение временно допустимы.
Удовлетворение типичных потребностей тяжелобольного
Общепринятая и в целом вполне приемлемая точка зрения, что тяжелобольным в первую очередь должен быть предоставлен покой, нуждается, по крайней мере, в определенной дифференциации. Можно однозначно констатировать, что у тяжелобольных по сравнению с легкими больными и здоровыми более сильно выражена потребность в эмоциональной помощи.
Предотвращение ненужной лабилизации
На тяжелобольного пациента оказывает воздействие ряд значительных лабилизирующих воздействий и фрустраций. Как его общее физическое состояние, связанное с болями, беспомощностью и подавленным самочувствием, так и специфические психологические реакции на травму или удаление какого-либо органа, вызывающего особенно аффективно окрашенное отношение, являются поводом для актуализации типичных личностных конфликтов. В качестве таковых можно указать на недостаточное усвоение наркоза из-за опасения подобной
– 641 –
смерти, неограниченной потери контроля, сопровождающие определенные переживания отклонения в сердечной деятельности, вызванные особенной предрасположенностью к психотическим реакциям на вмешательство в «жизненный центр», специфические аномальные эмоциональные реакции на потерю органов чувств и т. д. (Engel, 1976). Факт вручения себя некой не поддающейся контролю и манипуляции инстанции при определенных личностных предпосылках пациента инициирует мощные параноидальные идеи, которые при определенных, обусловленных заболеванием обстоятельствах могут достичь психотических размеров. Переживание разлуки с близкими людьми, усиленное ввиду болезни, операции или наркоза фантазиями о смерти как об окончательной разлуке, провоцирует соответствующие депрессивные настроения и страх разлуки, выводит невротические предрасположенности из латентного состояния (Morgan, 1971).
В этой ситуации не следует проводить обработку даже очевидных невротических позиций, так как в случае, например, прослеживания истории возникновения аффектов следует ожидать их дальнейшей мобилизации, которая усилит и без того имеющую место слабость Эго, а психологические корреляты аффектов будут способствовать организмическим декомпенсациям. Однако в отдельных случаях психическое воздействие раскрывающего типа является в процессе реабилитации необходимой предпосылкой реинтеграции (Gaus und Köhle, 1979).
3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
В добавление к уже описанным целям поддерживающей терапии в качестве типичной цели воздействия на хронических больных следует рассмотреть содействие адаптации к хроническому болезненному состоянию (Heim, 1981; Heim et al., 1983) и достижение удовлетворительного уровня готовности пациента к осуществлению предписаний (таблица 3).
Поддержка при адаптации к хроническому болезненному состоянию
Для того чтобы упорядочить многочисленные явления, возникающие в процессе адаптации к состоянию хронической болезни, рекомендуется ориентироваться на то, каким образом формы психической защиты и разрешения ситуации проявляют себя в конфронтации индивида с не поддающейся изменению угрожающей жизненной ситуацией, как - это было описано, например, Кюблер-Россом (Kübler-Ross, 1973) и Вайсманном (Weismann, 1979) в отношении столкновения с онкологическим заболеванием («psychosocial staging»).* Для хронических больных без неблагоприятного прогноза в зависимости от рода болезни и формы конфронтации с нею важными являются следующие стадии адаптации:
* Психосоциальная инсценировка (англ.).
– 642 –
• стадия отрицания, наступающая после столкновения с фактом хронического болезненного состояния;
• стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивных и депрессивно-ипохондрических реакций;
• стадия относительного признания своего состояния и ориентированного на реальность, направленного на сотрудничество, поведения.
Таблица 3
| Врачебные стратегии | Цели |
| Поддержка процессов преодоления болезни: последовательная конфронтация с болезнью и ее последствиями. Содействие активному обсуждению требований терапии. Содействие постепенной адаптации к измененным жизненным условиям посредством поощрения коммуникации с другими больными и здоровыми референтными лицами | Принятие болезни (ослабление перцептивной зашиты, уменьшение проявления негативных форм связанного с болезнью поведения, ослабление тенденций к уклонению от коммуникации) |
| Установление постоянных, непрерывных и эмоционально устойчивых отношений врач-пациент, предложения по информированию пациента, содействующие отношениям коммуникационные техники | Установление кооперации (соблюдение терапевтического режима; сотрудничество с пациентом; следование указаниям врача) |
Принимая во внимание то, что хронические заболевания протекают постоянно изменяясь, проходя различные фазы, испытывая толчки, прогрессируя и принимая разные формы, приведенные стадии адаптации могут сосуществовать, многократно повторяться, а также развиваться в обратном направлении. Довольно часто пациент в силу резкого ухудшения или же удивительного улучшения состояния утрачивает свою направленность на сотрудничество, отчаивается или отвергает лечение и ставит его под угрозу. Присутствие субдепрессивной ипохондрии даже при относительно легких хронических заболеваниях точно так же представляет собой предмет ежедневной заботы врача.
Стадия отрицания. Адаптирующая терапия в этой фазе предполагает постепенное ознакомление пациента с реальностью его заболевания и его привыкание к терапевтическим нагрузкам, не отнимая у пациента надежды на полноценную жизнь. Следовательно, врач не должен поддаваться искушению воспринимать отрицающую стратегию своего пациента как своеобразный результат терапии, поскольку в таком случае следующая стадия - разочарования - обычно дает более проблематичные результаты: чем эмоционально более ярко окрашена первая стадия, тем больше раздражения, гнева, депрессии на следу-
– 643 –
ющей. В соответствии с этим беседа с пациентом должна быть направлена на преодоление переживаемой каждый день болезненной ситуации, на связанные с ней проблемы жизненной перестройки и на решающей для этой и следующей стадии необходимости изменения ценностного масштаба (в особенности в связи с вопросом: «чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»). Именно в начале обсуждения болезни зачастую определяется направление дальнейшего процесса адаптации: более наступательное, активное преодоление или в большей степени оборонительное, пассивное предоставление себя в распоряжение терапевта.
Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-резигнативных и депрессивно-ипохондрических реакций. Вместе с ростом ощущения масштабности вреда, нанесенного болезнью привычной жизни, с увеличением физических функциональных ограничений и изменений схемы тела, с потерей многочисленных возможностей удовлетворения своих потребностей, а также вместе с появлением связанных с этим зависимостей, с утратами связей и негативными социальными изменениями, появляются более или менее отчетливые реакции, которые по любому поводу могут приводить к буйному, раздраженному поведению. В таких случаях возмущение может быть направлено против родственников, врачей и сестер, против терапии. Иногда, когда какая-нибудь иная форма обсуждения не приводит к успеху, мероприятия саботируются с полным сознанием негативных последствий для здоровья (диабетик «грешит» с шоколадом, пациент отделения диализа слишком много пьет и т. д.).
Для врача может быть чрезвычайно сложным понять и осмыслить прорывающиеся из стадии хронической депрессивности выступления против режима питания и поведения, имеющие при известных обстоятельствах суицидальный характер, как выражение протеста против болезни. Следовательно, основная установка по отношению к такого рода агрессивным импульсам в общем и целом должна состоять в усилиях врача объяснить пациенту, что они принципиально не угрожают отношениям врач-пациент. Если это принимается пациентом, его поведение подчас молниеносно изменяется.
Уже при относительно легких хронических заболеваниях с незначительным воздействием на ожидаемую продолжительность жизни больного часто развивается хронически-субдепрессивное состояние с сопутствующими явлениями в форме ипохондрических идей и жалоб, которые иногда более неблагоприятно воздействуют на общую ситуацию больного, нежели на саму основную болезнь.
Если врач, работающий как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, возможно, из чувства долга признал эту выраженную в ипохондрическом поведении претензию пациента на заботу, изнеженность и т. д., которая может быть несоразмерна его недугам, то образуется порочный круг некой патотогической коммуникации врача и пациента: каждый недуг вознаграждается медицинским взносом, который, однако, не делает проблему пациента менее ост-
– 644 –
рой. Требования становятся все более непомерными, реакция на окружающее все в большей степени принимает форму его отвержения; пациент становится «сущим наказанием». Спешное отстранение или смена врача кажутся в этом случае единственным выходом.
Следовательно, адаптирующая терапия в этой ситуации означает не бездумное удовлетворение всех форм потребности в помощи, а содействие непосредственному выражению таких, как правило, направленных на определенные отношения, желаний, реализовать которые во многих случаях невозможно, с чем пациент, однако, сможет примириться, но только в том случае, если он с помощью врача научился понимать и признавать свои потребности.
Стадия относительного признания болезни. Способность пациента до известной степени признавать свои нынешние ограничения и трудности и ответственно использовать оставшиеся возможности связана с готовностью к партнерскому сотрудничеству, к которому в таком случае должен быть способен и врач. На этой стадии врач должен довериться своему пациенту и его часто немалому опыту в обращении с болезнью, обсуждать с пациентом все мероприятия и при этом проявлять гибкий подход к индивидуальности своего пациента. Во многих случаях речь идет о действии, направленном на установление в отношениях между врачом и пациентом определенного баланса, который остается неустойчивым, ни в коем случае не будет длительным и попытки установления которого должны производиться вновь и вновь.
3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
Психосоциальный уход за смертельно больными пациентами является важным разделом общей системы ухода за больными с неблагоприятным прогнозом. Однако в ходе развития заболевания психосоциальные компоненты получают исключительное значение трижды:
• во время постановки диагноза;
• во время рецидива или резкого ухудшения;
• во время умирания.
Клинический опыт, несмотря на то что он отчасти резко отрицает стадиальное членение психологического процесса адаптации в ходе развития неизлечимого заболевания (Simpson, 1982), свидетельствует в пользу сохранения той точки зрения, которая связывает различные формы преодоления заболевания и, соответственно, адаптации к нему, а также психосоциальную ситуацию пациента с соматическими проявлениями болезни. Само собой разумеется, что поведение врача должно так или иначе ориентироваться на специфику данного случая, а общих механистических моделей или технических приемов следует
– 645 –
избегать. Столкновение больного с природой его болезни, ее подлинное раскрытие или основывающаяся на предчувствии уверенность в ней почти всегда ведут к острой форме перцептивной защиты, осуществляемой или посредством блокирования общей системы обработки информации, сопровождаемого шоковой потерей ориентации и прочей психомоторной активности, или посредством выборочного восприятия реальности (отрицание).
Руководство соотношением приближения к угрожающей реальности и дистанцирования от нее ориентируется на потребности пациента и его способность переносить нагрузки. При некоторых обстоятельствах он в течение долгого времени колеблется между различными степенями перцептивной защиты, а врач должен терпеливо и сочувственно сопровождать этот процесс, осторожно направляя его к реалистическому восприятию. Лучше всего, если это будет происходить постепенно (ср. Kerekjarto, 1982). Если существует возможность приблизиться к этим тематическим сферам в ориентации пациента на то расстояние, чтобы услышать истину, то возникает такая форма коммуникации врача и пациента, которая до самого конца курса будет являться предпосылкой их стабильных отношений.
Вместе с ростом уверенности в исходе болезни и в связи с вопросом «почему именно я?» появляется более или менее скрытая агрессивность, которая в общем виде выражается как ропот против судьбы, а конкретно как ярость, направленная на референтных лиц, актуально значимых для больного, на родственников, врачей, медицинский персонал. Если эти лица не могут отнести эти реакции к «нормальным» попыткам преодоления тяготящей больного ситуации, если они принимают их слишком личностно, то легко возникают обиды, раздражение и защитные реакции, направленные против больного.
Как следствие работы с предстоящим прощанием с жизнью предпринимается попытка психической обработки темы разлуки. Палитра возможностей индивида простирается от защиты от этой темы в форме проявляющегося посредством самых различных симптомов депрессивного настроения с тенденциями к изоляции, расстройства влечений, снижения самооценки и чувства вины до понятной скорби по предстоящей утрате мира, людей, духовного и материального имущества. Эта скорбь, непосредственная первая ступень приближения к обычно более спокойной форме взаимодействия с болезнью, естественным образом затрагивает каждого человека в его способности разрешать собственную проблему конечности и приводит к появлению подобных затруднений и у врача, если он вместе с больным взваливает на свои плечи эту принципиально неразрешимую проблему, вместо того чтобы отодвинуть ее в сторону. Если же это удастся, пациент скорее окажется в состоянии планировать оставшееся время, действительно его использовать, а также предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. Врач может побудить пациента откровенно поговорить об этих возможностях с его семьей.
– 646 –
Поведение, которое Кюблер-Росс называет переговорами или торговлей, всегда появляется в том случае, когда у пациента пробуждается надежда, что его собственное поведение может задержать процесс: «Если я действительно выдержу эту диету, я, возможно, останусь в живых» или же характерное для прежних эпох «Если мне будет дарован еще один год, я буду жертвовать церкви, детям...».
Путеводной нитью в общении с пациентом является понимание того, что пациент отчаянно ищет возможность оказать влияние на свою судьбу. А следовательно, врач, с одной стороны, должен попытаться продемонстрировать пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий, планирования последующего времени, но, с другой стороны, он не должен связывать с этими действиями нереальные надежды на исцеление.
Принятие близкой смерти, выраженное посредством спокойного, полностью соответствующего реальности и неизбежности поведения, предполагает более длительный период взаимодействия с проблемой смерти, чем это типично при естественном старении, и по понятным основаниям не может ожидаться у более молодых пациентов с онкологическими болезнями и у лиц с преждевременно нарушенными функциями сознания. В литературе наблюдается консенсус по поводу того, что осознанное взаимодействие с угрозой смерти является составной частью достойной человеческой смерти. Но в какой мере для отдельного человека является возможным осознанно принять смерть, остается весьма спорным. Кёле и его коллеги (Kuhle et al., 1990) с полным правом указывают на то, что героизирующее и оптимистичное изображение принятия смерти (см., например. Kübler-Ross, 1973) выдвигает нереалистичные и преувеличенные ожидания как в отношении пациентов, так и в отношении врачей и осуществляющих уход за больными служб. В целом принятие смерти не представляет собой некоего полностью осознанного согласия. Введенное в 1974 году Вайсманом (Weisman, 1974) и включающее в себя определенное соответствие с собственным пониманием больного понятие «подходящей смерти» («appropriate death»), к которой посредством четко обозначенных мер помощи стремится врач (относительное освобождение от боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение в той или иной степени возможного контроля и мобильности), делает такие чрезмерные претензии относительными.
Если врач способен к естественному, лишенному защитных реакций поведению, он может принять близко к сердцу проблему пациента и, несмотря на это, поддерживать с ним коммуникацию и далее, например, по поводу возможностей соответствующим образом осуществить последние желания пациента (введение анальгетиков, прощание с родными и друзьями); к тому же это поведение поможет пациенту с меньшими трудностями найти принимающую смерть
– 647 –
установку. Кроме того, очень вероятно, что позиция принятия остается связанной с «удовлетворяющей» больного коммуникацией с окружающим миром, соответствующей его телесным и духовным возможностям. При известных обстоятельствах врач должен действовать как посредник, побуждая пациента и его родных к общению друг с другом; если понадобится, врач и сам должен как референтное лицо ежедневно находиться в распоряжении пациента. Во многих случаях речь идет просто о молчаливом присутствии, бытии другого человека перед лицом неотвратимого конца всякого отношения к миру.
3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
Во многих учреждениях, где контакты с неизлечимо больными являются повседневной рутиной, оказывалось необходимым давать осуществляющему уход за больными персоналу и врачам систематическую установку относительно помощи в преодолении возникающих эмоциональных реакций (Jacob, 1981). Лучше всего это удается в дискуссиях по поводу конкретных случаев, в которых такая проблематика разрабатывается в команде.
Разговоры друг с другом, ощущение, что другой чувствует в общении со смертельно больными подобный страх, скорбь или агрессивность, усиливают способность к преодолению этих эмоций.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕГРАЦИИ В НЕЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ. СТАЦИОНАРНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ОБХОД И СЛУЖБА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
