Происходящий от латинского integrare («восстанавливать», «делать целым») наш термин «интеграция» подразумевает в точности то же самое: возникновение целого в результате добавления к чему-либо по-настоящему ему принадлежащей, но до сих пор отсутствовавшей части. В этом смысле не представляло бы никаких проблем охарактеризовать усилия по привлечению внимания к психосоциальному измерению в диагностике и терапии как интегративные или интегрирующие. Впрочем, в том случае, если психотерапия просто становится интегративной медициной, возникают как теоретические, так и практические трудности. В большинстве случаев это происходит потому, что отсутствует подлинно интегративная теория. Неизбежным следствием этого является coмнительный редукционизм, ведущий к неприемлемой для остальной части медицины ситуации. При этом на практике психотерапевтам, как никогда ранее успешно, удается самим формировать представленную в теоретическом виде интегративную практическую медицину (Riehl-Emde et al., 1988).
Но «соматический» врач имеет в этом отношении свои притязания. Создается впечатление, что специалисты в большинстве медицинских дисциплин ломятся в открытую дверь, когда они требуют многомерной, учитывающей биосоциальную диалектику теории. Между тем такие понятия, как «мно-
– 656 –
гомерный» или «мультифакторный», настолько беспрекословно утвердились в лексиконе медиков, что при их помощи трудно обозначить вообще какую-нибудь научную точку зрения. Однако во многих случаях пустая фраза о многомерности в теоретическом рассмотрении человеческой болезни служит средством завуалировать старые, привычные мыслительные шаблоны. Указание, что кроме биологической сферы существуют еще и другие пути к пониманию сущности нарушения, становится фиговым листком для упрощающего, монокаузального, редукционистского мышления, если такое утверждение не ведет ни к каким последствиям в исследовательской и лечебной практике. Ибо вместе с признанием самостоятельности нескольких сфер биосоциальной организации всегда происходит также и распадение этой организации на отдельные сферы, причем как до, так и после этого существует опасность, что заболевание будет отнесено к соматической области, а болезненное состояние - к психосоциальной, тем самым весь потенциал комплексного подхода растрачивается впустую и мгновенно вновь возникает образ получившего повреждение механизма, на который человек (то есть его «психическое») только лишь реагирует.
Наконец, защитники традиционных соматически ориентированных подходов (в особенности в терапии) так же, как и защитники психологической медицины претендуют на то, что они обладают некоей возвышающейся надо всем «целостной» точкой зрения.
Взаимные обвинения обеих сторон в теоретическом и практическом редукционизме чрезвычайно мешают сотрудничеству. Фактически лишь их совместное обращение к некоему основополагающему представлению о здоровье и болезни может образовать базис междисциплинарной кооперации. В рамках основополагающей концепции интеграция и специализация должны соотноситься диалектически. Если верно, что медицина должна вновь обрести целостный взгляд на человека в его биосоциальном единстве, то в ее рамках необходимо познавать и действовать дифференцированно, посредством фокусирования внимания на отдельных аспектах биосоциальной организации человека. В этом поле напряжения, существующем между обособлением частей и их слиянием в некое целое, в качестве одного полюса выступают «соматические» и «психические» специалисты и институты, а в качестве другого - действительно интегративный «базовый» врач (v. Uexküll, 1981). Последняя позиция,
несомненно, достижима лишь приблизительно; лучше всего она может быть реализована в лице домашнего врача как универсального медика.
Если «интеграция» осуществляется с позиции специалистов в области психотерапии, то возникают две группы связанных друг с другом проблем.
1. Целевая группа, на которую направлены эти усилия, защищается от соответствующей «психосоциальной некомпетентности» и разрабатывает оборонительные стратегии, например идентификация с биологистической позицией или
– 657 –
выработка особенных способов общения со специалистом в области психического, которые располагаются в диапазоне между полюсом «враждебного преследования» и полюсом «благожелательного игнорирования его предложений».
2. «Специалисты в области психического», занятые осуществлением интеграции, в процессе своих попыток приближения/приспособления к целевой группе «соматиков» теряют основания своей профессиональной идентичности и демонстрируют не соответствующие ситуации гиперкомпенсаторные и оборонительные стратегии.
Прежде всего рассмотрим способы отношения к предложению психотерапевта. В соответствии с личностью «соматического» врача и той «моделью сопротивления», с которым он реагирует на более или менее опасное предложение сотрудничества со стороны психотерапевта или специалиста в области психосоматики, можно, согласно Ротманну и Карстенсу (Rotmann und Karstens, 1974), выделить четыре типа отношения врача к требованию учитывать психосоциальную ситуацию.
1. Нечувствительный и откровенно скептически настроенный врач, который не делает тайны из своих сомнений в пользе психологической точки зрения и который не слишком готов к кооперации.
2. Амбивалентно настроенный врач, колеблющийся между отрицанием и интересом. В этом случае имеют место различные нарушения в отношениях между психотерапевтом и клиницистами. Склонность такого врача выдвигать большие претензии к специалисту-психосоматику таит опасность появления между ними своего рода соперничества по отношению к пациенту.
3. С мотивированным врачом, проявляющим активный интерес к социальным процессам, затрагивающим пациента, едва ли возникнут принципиальные проблемы. Проявляемая и консультантом, и консультируемым врачом забота о пациенте при определенных обстоятельствах может привести к тому, что между ними возникнет конкуренция за пациента.
4. Любезный, но не идущий на контакт врач располагает, очевидно, наиболее эффективным способом уклонения от сотрудничества с консультантом, заключающимся в форме нарциссического отхода от контактов с психотерапевтом. Он вежливо и любезно выслушивает предложения и рекомендации психотерапевта, не принимая их в дальнейшем во внимание. Врач-консультант также едва ли будет реагировать на такого рода деликатное игнорирование нервно или раздраженно.
Сам психотерапевт или специалист в области психосоматики, который иногда, чтобы работать на «границе между двумя профессиями и двумя концепциями понимания человеческой болезни», профессионально идентифицирует себя как «специалист в области психического» (Joraschky und Köhle, 1986), при этом, естественно, в значительной теряет уверенность и должен обладать ярко выраженной способностью переносить связанные с этим проблемные ситуации.
– 658 –
Различные ступени интеграции в среду, ведущие от первоначальной изоляции и обособленности к признанию и сотрудничеству, описаны прежде всего для психотерапевтов службы взаимодействия. Поэтому Липовски (Lipowski, 1967) требует, чтобы таким образом действовали лишь самые опытные психотерапевты, поскольку они сочетают максимальную готовность к сотрудничеству с быстрой реакцией на любое конкретное требование и тем самым предлагают «оптимальный сервис». По оценке Паснау (Pasnau, 1975) для достижения соответствующей готовности требуется не менее 5 лет. Последний, как и Липовски Lipowski, 1967), подчеркивает среди прочего и важность фазы «вхождения в доверие», во время которой требования к консультируемому коллеге или его команде относительно невелики, а сам врач-консультант активно приспосабливается к ожиданиям этой группы. Выдвигаемые психотерапевтом требования повышения квалификации и специальной подготовки могут быть восприняты лишь после достаточно длительного периода приспособления. Психотерапевтов, которые не готовы к тому, чтобы пройти этот долгий, утомительный путь, ждет разочарование и утрата надежд на успех. В этой фазе также присутствует опасность, что психотерапевт в миссионерском рвении будет вновь и вновь наталкиваться на закрытые двери и допускать проявления агрессии, вызванные недостаточным пониманием со стороны своих партнеров.
