В том, что касается потребности в психотерапии, Шепанк исходит из осторожной оценки в 25 процентов (распространение в данный момент) взрослых людей среднего возраста (минимум - 15 процентов, максимум - 30 процентов), подверженных психогенным нарушениям в такой степени, что они нуждаются в медицинской помощи («подлинные случаи»). По его мнению, для половины этих людей достаточно амбулаторных психотерапевтических мероприятий самого различного рода и самой различной интенсивности. Приблизительно 1/6 нуждается в стационарной психотерапии, а к 1/3 следует применить медикаментозно-паллиативное лечение.
Значительно более обширна литература о количестве психогенных нарушений у пациентов клиник всех специализаций. В международной литературе отмечается, что психосоциальные факторы принимают значительное или даже решающее участие в формировании картины болезни у 30-60 процентов всех пациентов терапевтических клиник (обзор в: Köhle und Joraschky, 1986). Амбулаторные и стационарные пациенты клиник других специализаций также постоянно предоставляют относящиеся к этой проблеме данные (20-50 % нарушений частично или полностью обусловлено психосоциальными факторами). При этом в настоящее время в германской медицинской практике в целом ежемесячно фиксируется, что психогенные нарушения, не считая злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости, наблюдаются у 15-20 процентов пациентов (Maier et al., 1996).
На основании этих цифр охотно делается вывод о соответствующем размере «потребности в психотерапии», хотя нетрудно установить их фиктивный характер.
Даже если бы пациенты были мотивированы к психотерапии в таком количестве, «спрос» на нее мог бы быть удовлетворен лишь весьма незначительно. Штарке и Виницки (Starke и Winiecki) в ходе проведенного в крупном городе (Лейпциг) репрезентативного исследования (n = 300) пациентов, получавших амбулаторную медицинскую помощь, установили следующие соотношения: из 3000 пациентов у 1860 (приблизительно 62 процента) были обнаружены признаки, которые свидетельствовали в пользу применения психотерапии. Эти 1860 пациентов можно разделить на две группы: 1395 нуждались в психотерапевтическом лечении, сопутствующем основному курсу, ко-
– 616 –
торое проводилось бы самим лечащим врачом. У 465 были обнаружены показания к специальной психотерапии. Фактически же психотерапии были подвергнуты 49 пациентов.
2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
Что касается стационарного лечения, то здесь имеются данные, которые позволяют выявить огромное несоответствие между подлинной «потребностью в психотерапии» (постулируемой посредством установления в патогенезе психогенных компонентов) и определяемым пациентами и врачами спросом на нее, с одной стороны, а также между этим спросом и фактическим использованием имеющегося в наличии психотерапевтического предложения с другой.
Существенными показателями имеющегося здесь несоответствия является то, в какой мере используется помощь психосоматических консультационныхслужб. Если в традиционную психиатрическую консультационную службу направляется 1-2 процента пациентов многопрофильных больниц, то для службы взаимодействия этот процесс повышается в среднем на 10 - 20 %.
Мутны и его коллеги (Muthny et al., 1987) свыше четырех лет работали над проектом, связанным с психотерапевтическим консультированием больных с хронической почечной недостаточностью, являющихся пациентами отделений трансплантации и диализа. Результаты их исследований указывают на тесную связь между отношением врач-пациент и отношением к использованию психотерапии: 18 процентов ответивших на соответствующие анкеты пациентов считали предложение психотерапевтических консультаций необходимым. И если лишь 2 процента прямо просили о том, чтобы их подвергли психотерапии, то 20 процентов пациентов приняли предложение уже знакомого им (по работе в центре) терапевта.
При опросе сотрудников 49 центров диализа и трансплантации Поммер и Брода (Pommer und Broda, 1985) нашли подтверждение диспропорциям в оценке спроса на психотерапию врачами и медицинским персоналом по сравнению с пациентами: врачи чувствовали спрос на психотерапию у 44 процентов пациентов, которые подвергались диализу, и у 33 процентов пациентов трансплантационных отделений, а персонал у 66 процентов пациентов отделений диализа и 36 процентов - трансплантации.
В целом же благодаря многочисленным эмпирическим исследованиям укрепляется впечатление, что критерии спроса ни в коем случае не следует искать исключительно в статистических данных о наличии нарушений, которые являются непосредственным предметом психотерапии. Пациенты используют предложение терапии только в том случае, если существовали прежде и
– 617 –
существуют сейчас факторы, соответствующие их потребности в безопасности: предложение должно гармонировать с обычным представлением о болезни и терапии. В зависимости от этого пациенты, очевидно, могут в общих чертах предвосхищать ожидаемые терапевтические шаги. Если такая возможность отсутствует, необходимы особенно тесные и доверительные отношения с врачом, который должен выступать в роли гаранта серьезности предложения, даже если он всего лишь доводит предложение до сведения пациента. Предложения, находящиеся на периферии традиционной медицины, каким бы проникновенным и миссионерским тоном они ни озвучивались, вызывают наибольшее отторжение у непосредственно затрагиваемых ими целевых групп пациентов. Без активной поддержки авторитетного медика любая инициатива пропадет впустую из-за недостаточной мотивации подверженных страхам пациентов.
