Глава 9. Тактика практической психотерапии

 

1. Понятие тактики в психотерапии

Те же трудности, что и при выяснении специфически психотерапевтического представления о стратегии, мы преодолевали и при поисках в литературе четкого понимания того, что же можно называть психотерапевтической тактикой. Как и в предыдущем случае, найти его нам не удалось, посему осталось только пытаться построить его самостоятельно.

Снова обратимся к Энциклопедическому словарю: «Тактика – это совокупность средств и приемов для достижения намеченной цели». Это определение нам кажется достаточно универсальным для того, чтобы целиком перенести его в психотерапию. Тем не менее, отдельные его стороны мы предлагаем обсудить более подробно.

Во-первых, важно понимать, что, если стратегия в основном соотнесена с понятием цели, то тактика по своей сути ориентирована на последовательное решение задач. И здесь стоит процитировать классика отечественной психологии А.Н.Леонтьева: «Задача – это цель, данная в условиях». Вы помните, что, когда мы разбивали процесс психотерапии на его основные этапы, то для каждого из них выделялось некоторое количество задач. Таким образом, можно сказать, что достижение конечной цели любого психотерапевтического процесса осуществляется через последовательное решение ряда задач. И тогда нам кажется логичным разговор о тактике психотерапевтического процесса построить через обсуждение средств, необходимых для решения каждой отдельной задачи, и используемых при этом приемов. Под приемами в этом определении мы понимаем способы использования средств, которые по своей сути являются более комплексными и обобщенными рабочими инструментами психотерапевта. При этом стоит иметь в виду, что большинство терапевтических средств и приемов весьма универсальны и применимы на разных этапах психотерапевтического процесса.

Что же можно считать относящимся к средствам, имеющимся в распоряжении психотерапевта? Если попробовать их обобщить, то это будут:

· знания о механизмах личностного развития и патогенеза, типах личности, их особенностях и принципиальных ограничениях;

· психотерапевтические интервенции как способы воздействия на личность клиента;

· техники и упражнения как способы воздействия на личность клиента;

· условия психотерапевтического взаимодействия;

· личностные качества психотерапевта.

В последующих разделах мы подробнее остановимся на различных тактических средствах и приемах, предназначенных для решения поставленных психотерапевтом задач. Однако перед этим нам кажется важным поговорить о структуре каждой отдельной психотерапевтической сессии.

 

2. Структура психотерапевтической сессии

Когда мы говорили о структуре психотерапевтического процесса в целом, выделение пяти этапов не подразумевало строгое их чередование – скорее, спецификой каждого этапа являлось не его положение внутри процесса, а основное содержание деятельности терапевта на этом этапе. Из этого, в свою очередь, следует, что основное содержание каждой сессии может очень значительно варьировать в зависимости от того, на какой именно задаче в данный момент сосредоточена деятельность терапевта. Однако принципиальную структуру каждой отдельной сессии нам все-таки представляется вполне возможным выстроить. Эта структура может считаться в чем-то сходной со структурой психотерапевтического процесса в целом – но лишь с точки зрения наиболее общего содержания его этапов. Задачи на каждом из этапов внутри одной отдельно взятой сессии и задачи аналогичного этапа в рамках целостного терапевтического процесса могут оказываться весьма различными.

Например, задачами первого этапа отдельной сессии уже не могут считаться ни установление контакта с клиентом, ни помощь ему в формировании конструктивного клиентского запроса. Его основной задачей будет введение в работу наиболее актуальных для клиента в данный момент конкретных внутренних содержаний. Нам кажется довольно бессмысленной работа с клиентом, построенная на «домашних заготовках» терапевта, пусть даже совершенно определенно связанных с тем, что происходило на предыдущей сессии. Ведь необходимо все время помнить о том, что для эффективной психотерапии очень важна не только стратегическая мотивация, основанная на стремлении к отдаленным значимым целям, но и мотивация тактическая - то есть энергия, существующая внутри конкретной сессии. С чем бы клиент ни ушел с предыдущей сессии, его повседневная жизнь продолжалась, происходили какие-то - возможно, весьма значимые -события, на которых в данный момент сосредоточено все его внимание и, соответственно, основная часть имеющейся в данный момент энергии. Посему, работая на наиболее актуальном в момент сессии жизненном материале, терапевт получает доступ к максимальной энергии – а ведь эффективный психотерапевтический процесс требует от клиента колоссальных энергетических затрат! Разумеется, таким актуальным материалом могут быть отнюдь не только конкретные жизненные события, но и выводы, к которым пришел клиент после предыдущей сессии, и заинтересованно выполненное домашнее задание, и полученная за это время информация, и самостоятельные размышления…

На втором этапе в структуре отдельно взятой сессии терапевт, разумеется, не создает с нуля совершенно новую диагностическую версию – скорее, он интегрирует новые факты, озвученные клиентом, в существующую версию и при необходимости корректирует ее.

В структуре отдельной сессии – если, конечно, не превращать психотерапию в процесс простого реагирования терапевта на постоянно поступающую от клиента новую информацию – чрезвычайно важным становится третий этап, аналог которого в структуре психотерапевтического процесса назван демонстрационно-диагностическим. На этом этапе терапевт – впрямую или исподволь – возвращает клиента вместе с его актуальными внутренними содержаниями в русло терапевтического процесса. Иными словами, в это время терапевт пытается сделать явной для клиента ту связь между его актуальными событиями и переживаниями и основной сутью его психологического нарушения, которую сам терапевт обнаружил в ходе незаметного для клиента второго этапа. Очень важным является, чтобы сам клиент в ходе работы со своими актуальными переживаниями рассматривал их внутри и с точки зрениясвоей целостной личностной структуры. В этом и состоит демонстрационно-диагностическая суть третьего этапа отдельной сессии. Без нее клиент рано или поздно потеряет представление о психотерапии как о целостном, ориентированном на вполне определенную цель процессе.

Соответственно, четвертый этап сессии оказывается этапом тактической дезинтеграции, в ходе которого происходит работа с актуальными внутренними содержаниями – но опять-таки в неразрывной связи с представлением терапевта о базовом психологическом нарушении и конечной цели терапевтического процесса. Для поддержания этой связи клиенту необходимо постоянно видеть в каждом конкретном событии его социальной или внутренней жизни проявление наиболее общих его личностных тенденций. Это, по сути дела, и является главным предметом внимания терапевта на данном отрезке сессии.

И, разумеется, каждая сессия обязана завершаться интеграцией происшедшего на сессии в целостную систему клиентских представлений о себе и о ходе терапевтического процесса. Это обозначает, что клиент должен осмыслить определенный результат, полученный им на сессии – каким бы он ни был. Даже если клиент считает, что он не получил вообще ничего нового, следует это проговорить и, если есть время, постараться понять, почему это произошло. Обратите внимание – понять, почему это произошло, не обозначает для терапевта начать оправдываться!

Еще один очень важный нюанс – изменение настроения не может считаться конкретным результатом сессии. Это верно, разумеется, если человек уходит без понимания причин, приведших к перемене настроения. Возможно, это утверждение покажется спорным, однако важно помнить о том, что принятие болеутоляющего средства еще не есть лечение. Если клиенту стало легче просто оттого, что его выслушали, это отлично – но, к сожалению, недостаточно для того, чтобы можно было считать, что его отношение к чему-либо устойчиво изменилось. Более того, ориентация на обязательное улучшение настроения клиента после каждой сессии без осознания им причин этого изменения – прямой путь к созданию эмоциональной зависимости клиента от процесса психотерапии или самого психотерапевта.

Конечно же, мы не подразумеваем, что каждая сессия должна заканчиваться каким-то глобальным инсайтом, переворачивающим всю жизнь клиента. Вполне достаточно простого осмысления происшедшего и его связи с возможными изменениями в жизни клиента. Самый значительный результат сессии, не будучи осознанным и интегрированным, превращается в случайный и оказывается, по сути дела, стратегически потерянным для клиента. Терапевту необходимо обращать внимание и на то, чтобы сформулированный клиентом осмысленный итог сессии по своей сути не был «лозунгом», призывом к самому себе – например, фраза «я понял, что надо спокойнее реагировать на мнение окружающих» никакого позитивного смысла не содержит, поскольку не предполагает понимания того, как эту задачу можно выполнить.

Не обозначает все сказанное и того, что для терапевта неважно, с какими чувствами клиент уйдет с сессии. Отпускать клиента следует не раньше, чем он, во всяком случае, окажется способным адекватно функционировать за пределами терапевтического кабинета.

Наилучшим вариантом завершения сессии нам представляется такой, при котором клиент проговаривает свой когнитивный итог сессии, а также свои эмоциональное и телесное состояния.

3. Позиция психотерапевта

В этом разделе речь пойдет о том, какие позиции психотерапевта принципиально возможны в ходе терапии и какие возможности дает каждая из них. Казалось бы, эта тема довольно широко и разнообразно освещена в профессиональной литературе - однако нам хотелось бы остановиться на этом подробнее и конкретнее, в более прикладном, практическом аспекте.

Первое и, на наш взгляд, основное деление возможных позиций психотерапевта в ходе терапевтического процесса - разделение на активную и пассивную позиции - на первый взгляд кажется достаточно простым. Но важно определить, что же понимается под степенью активности терапевта в ходе взаимодействия. Несмотря на кажущуюся очевидность содержания, вкладываемого в понятие активности, все не так просто. В самом деле, ведь не о темпераменте же психотерапевта и не о количестве произносимых им слов идет речь! Мы предлагаем при определении активности терапевта основываться на том, предъявляется ли им клиенту в ходе терапевтического взаимодействия собственная позиция, точка зрения, отношение к происходящему. Иными словами, активная позиция терапевта состоит в четком и определенном обозначении терапевтом своего взгляда на ту или иную тему или отношения к ней. Пассивная же позиция предполагает скрытое от клиента существование личной позиции терапевта по обсуждаемому вопросу. При этом пассивная позиция терапевта, как легко понять, отнюдь не обозначает отсутствие каких бы то ни было интервенций с его стороны.

В каких же формах могут существовать эти две основные терапевтические позиции? Активное самопроявление терапевта, в свою очередь, делится на две возможные позиции - конфронтирующую и поддерживающую. Пассивная же терапевтическая позиция существует в двух своих формах – провоцирующей и нейтральной. Попробуем разобраться с каждым из этих вариантов более детально. Для этого нам предстоит выяснить, как конкретно может проявляться каждая из этих четырех позиций и какие задачи в терапевтическом процессе она позволяет решать.

Поддерживающая позиция может быть занята терапевтом только в том случае, когда его отношение к той или иной теме, затронутой в ходе работы, действительно совпадает с отношением клиента. Еще раз обозначим, что мы являемся последовательными сторонницами той точки зрения, что эффективная психотерапевтическая работа возможна лишь при условии полной честности терапевта в его отношениях с клиентом. Поддержка сымитированная, на наш взгляд, никакой реальной ценности для клиента не имеет – особенно для телесно-ориентированного терапевта, точно знающего, что любое отношение обязательно имеет свое внешнее выражение, которое осознанно или неосознанно будет клиентом замечено. То же самое относится и к этакому подчеркнуто сочувственному слушанию – постоянному киванию, часто повторяемым фразам «да-да, я вас понимаю» и т.п. Истинная поддерживающая позиция основана, в сущности, на внутреннем полном и безоговорочном принятии клиента, которое тем или иным способом проявлено вовне.

Причем сказанное вовсе не обозначает, что три другие позиции дают терапевту возможность не принимать клиента. Мы ведь уже говорили, что принятие вовсе не обязательно обозначает уверенность в том, что клиент всегда прав, и априорное одобрение всех его действий. На наш взгляд, принятие – это признание права клиента совершать любые действия, в том числе глупые, аморальные, бессмысленные и пр. И принимающий терапевт вовсе не обязан одобрять все сказанное или сделанное клиентом, а, напротив, имеет те же права, что и клиент – например, право иметь собственное мнение по любому вопросу. Кстати, есть и еще одна составляющая принимающего отношения терапевта к клиенту, которая тоже имеет ценность только в том случае, когда она искренна – вера терапевта в возможности клиента.

Специфика поддерживающей позиции с этой точки зрения состоит только в том, что занимающий эту позицию терапевт на самом деле согласен с клиентом в чем-либо, испытывает те же чувства по какому-то определенному поводу и т.п. и активно проявляет это единство чувств и мнений во взаимодействии с клиентом.

Какие же задачи позволяет терапевту решать занятая им поддерживающая позиция? В первую очередь это - создание доверительного контакта с клиентом. Кроме того, подобный вариант поведения терапевта помогает клиенту обеспечить доступ к каким-то его скрытым ресурсам – за счет отсутствия ожидания оценки терапевтом его действий и, следовательно, отсутствия тревоги, которая сама по себе является весьма энергозатратным состоянием. Не менее важным может оказаться и проявление терапевтом, например, радости при каких-то конструктивных действиях – когнитивных или поведенческих – клиента. Эффект от такого действия отчасти напоминает то, как малыш, делающий первые шаги, получает своеобразный «допинг» от радостной улыбки наблюдающей за ним мамы.

Такое же значение поддерживающая позиция терапевта имеет на последнем этапе психотерапевтического процесса, когда клиент конструирует и осваивает новые личностные и поведенческие паттерны.

Конфронтирующая позиция состоит в очевидном противопоставлении позиции или отношения терапевта позиции или отношению клиента по какому-либо вопросу. Проявляться эта позиция может не только в обозначении терапевтом своего несогласия с клиентом, но и в выражении им своих негативных чувств (внимание: чувств, а не оценок!) по отношению к действиям или позиции клиента, и в противостоянии манипуляциям клиента. В последнем пункте речь идет о прямых или скрытых провокативных действиях клиента, которыми тот пытается вынудить терапевта к каким-то определенным реакциям – эмоциональным или поведенческим. Допустим, клиент обвиняет терапевта в неэффективной работе, пытаясь вызвать у него чувство вины. В таком случае эффективным проявлением конфронтирующей позиции будет ни в коем случае не попытка терапевта оправдаться или доказать, что его действия эффективны и целесообразны, а обозначение им своего отношения к подобному действию клиента и версий, возникающих по этому поводу.

Из конфронтирующей позиции терапевт имеет возможность помочь клиенту в прояснении его собственной позиции – как известно, в споре иногда рождается истина. Когда терапевт проявляет свое несогласие с каким-либо мнением клиента, последний получает возможность анализа собственной имеющейся аргументации и поиска конструктивной. Это, в свою очередь, может привести клиента к осознанию ограничений или противоречий в своей позиции и ее изменению. Кстати, не исключен и обратный вариант – когда клиенту удастся добиться изменения мнения терапевта, а значит, и смены его позиции на поддерживающую. Для клиента такая ситуация также может оказаться неоценимо полезной – он получит, например, опыт того, что изменение позиции человеком может быть безболезненным и безопасным, не приводящим к катастрофическому изменению самооценки.

Кроме того, конфронтирующая позиция терапевта создает клиенту условия для доступа к собственной энергии, которая, как мы уже знаем, является абсолютно необходимым условием любых изменений. Иногда конструктивная дискуссия оказывается единственно возможным способом по-настоящему заинтересовать клиента и вовлечь его в диалог.

Незаменимой может оказаться конфронтирующая позиция и на этапе дезинтеграции в качестве возможности воспрепятствовать клиенту в осуществлении привычного проблемного паттерна. Это опять же может быть связано с активным противостоянием терапевта попыткам манипуляций со стороны клиента. То же самое автоматически становится и созданием условий для формирования новых, конструктивных паттернов – если ни один из имеющихся манипулятивных паттернов не срабатывает, клиент оказывается вынужденным, например, прямо и честно заявить терапевту о своих чувствах или намерениях в отношении последнего.

Чрезвычайно важно, что конфронтация с клиентом не имеет цели переубедить его в чем-либо или обязательно добиться каких-либо изменений в его поведении или мировоззрении. Это – всего лишь инструмент для создания тех условий для взаимодействия, которые кажутся необходимыми терапевту на данном этапе терапевтического процесса.

Переходя к вариантам пассивной позиции, напомним, что пассивность терапевта предполагает отсутствие с его стороны предъявления собственной реальной позиции. Это уточнение оказывается особенно важным при рассмотрении провоцирующей позиции, поскольку эта позиция может проявляться в моделировании терапевтом оппозиции клиенту. Речь идет о том, что терапевт может вступить в некую дискуссию с клиентом, выражая при этом не свою позицию, а какую-либо иную, наиболее эффективную для проявления противоречий или неконструктивности в позиции клиента. Это может быть сделано явно - так, что клиент с самого начала будет понимать, что терапевт выступает как бы с позиции какого-то другого человека, - или скрыто, когда высказываемая терапевтом позиция до определенного момента будет представлена клиенту как реальная.

Другим вариантом проявления провокативной позиции может быть экстраполирующий анализ позиции клиента, а также его поведенческих или личностных паттернов – иначе говоря, предъявление клиенту возможного развития его жизненной ситуации, которое сделало бы очевидным неконструктивность его позиции или каких-либо отдельных проявлений. Это может быть сделано в утрированной или некоей предельной форме – например, женщину, которую покинул любимый мужчина и которая заявляет, что не может без него жить, можно спросить, означает ли это, что она собирается покончить с собой. Кстати, многие терапевты почему-то очень боятся подобных поворотов в разговоре с клиентом, предполагая, что они могут стать провокацией соответствующих действий. На наш взгляд, такое действие оказывается вполне безопасным – за исключением отдельных, крайне редких случаев, которые очень легко распознать. Если у терапевта нет достаточно веских оснований предполагать у клиента очевидных суицидальных намерений или наличия душевного заболевания, то нет и оснований считать себя достаточно всемогущим, чтобы эти суицидальные намерения породить.

Другой вариант проявления провоцирующей позиции – своего рода манипулятивные вопросы, задаваемые с целью обострения противоречий в позиции или личностных паттернах клиента. Здесь стоит сказать о том, что оба варианта активной позиции с очевидностью предоставляют терапевту больше возможности для утвердительных интервенций, а оба варианта пассивной – для любых видов вопросов. Ведь, по сути, любые вопросы – кроме разве что риторических, которые являются одной из разновидностей утверждений – не содержат в себе конкретного высказывания собственной позиции. Безусловно, любой вопрос все равно задается с какой-то позиции, но она при этом не предъявляется впрямую. Вообще говоря, любой честно заданный вопрос предполагает готовность вопрошающего к любому ответу. С этой точки зрения, провокативные вопросы нельзя назвать до конца честными – во всяком случае, на этапе их предъявления клиенту. Ведь очевидно, что они задаются со вполне определенной целью – в процессе поиска ответов на них клиент (конечно, в случае точно найденного терапевтом вопроса) обычно бывает вынужден обнаружить несостоятельность каких-либо своих убеждений или представлений.

Еще один весьма эффективный вариант провоцирующего поведения терапевта – длительное молчание. Надо отметить, что такой вариант представляет собой изрядную трудность для многих терапевтов – и уж тем более он является крайне сложным и трудно переносимым для клиента. По сути дела, полная пассивность терапевта в ситуации весьма интимного и доверительного взаимодействия оказывается для клиента исключительно тревожной в силу своей полной неопределенности – это и провоцирует его на лихорадочный поиск хоть каких-то действий, которые могли бы оказаться адаптивными.

Таким образом, провоцирующая позиция дает терапевту возможность помочь клиенту в осознании его позиции, неконструктивности собственных личностных или поведенческих паттернов, обеспечить ему доступ к энергии, воспрепятствовать ему в использовании привычных проблемных паттернов, а также создает новые, непредсказуемые для клиента условия, в которых он оказывается вынужденным формировать новые, конструктивные паттерны.

Еще одна пассивная позиция терапевта – нейтральная, которая, кстати, вовсе не обязательно предполагает полное отсутствие какой бы то ни было его реакции на те или иные действия клиента. Она вполне может проявляться и всего-навсего в отсутствии эмоциональных реакций терапевта, и в точном отзеркаливании им действий и высказываний клиента, и в отсутствии каких-либо конкретных умозаключений. По сути дела, выражением нейтральной позиции терапевта могут быть и те самые «честные» вопросы, которые задаются не с целью навести клиента на какие-то определенные выводы, а с прямой целью получения информации - ведь вопрос о возрасте клиента в большинстве случаев не может считаться ни поддерживающим, ни конфронтирующим, ни провокационным. Хотя если такой вопрос задается, например, в ситуации предъявления клиентом своей совершенно инфантильной позиции, то он с очевидностью становится провокационным.

Таким образом, именно нейтральная позиция терапевта дает ему возможность сбора самой разнообразной информации. Кроме того, нейтральные вопросы терапевта также вполне могут и помочь клиенту в понимании его собственной позиции, и воспрепятствовать ему в использовании привычного проблемного – например, того же манипулятивного – поведенческого паттерна (эту роль, скажем, великолепно выполняет вопрос «что вы имеете в виду?»). В силу высокой степени неопределенности ситуации для клиента нейтральная позиция терапевта – как и его молчание в рамках провоцирующей позиции – создает очень благоприятные условия для формирования новых, адаптивных поведенческих паттернов.

 

4. Работа с информацией

Учитывая то представление о предмете психотерапевтической деятельности, которое было сформулировано в одном из предыдущих разделов этой главы, нам представляется важным обсудить четыре основных умения терапевта при работе с информацией, получаемой им от клиента.