Этап построения диагностических версий

Главная задача этого этапа – как, собственно говоря, и следует из его названия, - определение психотерапевтом того, с каким именно базовым личностным нарушением он имеет дело. Очевидно, что этот этап очень отличается от первого этапа психотерапевтического взаимодействия. С определенной точки зрения можно сказать, что он вообще не является этапом, так как не имеет внешней представленности в процессе психотерапии. Но поскольку мы с вами уже договорились, что стратегическому планированию подлежит участие психотерапевта в процессе психотерапии, то согласимся все же считать эту, совершенно особую и отдельную деятельность отдельным же этапом.

Главная специфика этого этапа состоит в том, что он протекает, во-первых, как уже говорилось, в совершенно скрытой для клиента форме, а во-вторых, практически параллельно с первым. Такое совмещение, естественно, оказывается исключительно сложным для терапевта, но избежать этого практически невозможно. Даже возможность обдумывания после сессии того, что происходило во время нее, не может заменить той внутренней работы, которая протекает как бы «на втором плане» сознания терапевта, потому что только в ходе сессии у терапевта есть все возможности для проверки возникающих гипотез и сбора любой дополнительной информации.

И здесь нам кажется важным остановиться на одном довольно спорном моменте. За десятилетия существования психотерапии как отдельного вида человеческой профессиональной деятельности было создано огромное количество разнообразных диагностических методик. Среди них есть те, которые предназначены исключительно для использования в клинических условиях в целях дифференциальной диагностики психических заболеваний, но речь сейчас идет не о них. Существует очень много различных личностных тестов и узко направленных методик, ориентированных на выявление тех или иных личностных особенностей и характеристик, и, конечно же, многие психологи весьма успешно применяют их на практике. Тем не менее, нам кажется, что широко использовать подобные диагностические инструменты не слишком этично – разумеется, за исключением вышеупомянутых патопсихологических методик, которые применяются для проверки возникающих гипотез психиатрического толка. Неэтичным нам это кажется потому, что, на наш взгляд, они не дают никакой практически ценной информации, которую опытный и грамотный психотерапевт не сумел бы извлечь из непосредственного контакта с клиентом. На их проведение обычно затрачивается очень много времени (чего стоит, например, тест MMPI, который, конечно, действительно исключительно информативен, но состоит из трехсот семидесяти семи вопросов и требует солидных временных затрат на интерпретацию результатов даже при компьютерном варианте проведения) – причем стоит напомнить, что это время оплачивается клиентом!

На наш взгляд, в реальной терапевтической практике, где доверительный контакт с клиентом является необходимым условием эффективности работы, от психотерапевта требуется предельная честность. Никто, разумеется, не предполагает, что психотерапевт занимается своим делом исключительно из альтруизма – просто потому, что ему доставляет несказанное удовольствие помогать людям. Напротив, эта иллюзия является одним из самых опасных врагов эффективной психотерапии, поскольку за ней чаще всего скрываются вполне определенные личные интересы психотерапевта. Это может быть, например, удовольствие от роли учителя жизни, позволяющей ощутить собственное величие, страх брать деньги за свою работу, чтобы не нести за нее ответственность и многое другое. И уж, конечно, такого рода «альтруистическая» деятельность предполагает (осознанно или неосознанно для терапевта) ожидание им от клиента благодарности за достигнутые результаты - а главное, необходимости достижения этих результатов.

И хотя совершенно очевидно, что для профессионального психотерапевта его работа – это способ зарабатывать себе на жизнь, наверное, все-таки не стоит, жертвуя искренним контактом, обеспечивать себе дополнительный заработок посредством использования большого количества тестов в работе.

Поэтому самым значимым на этом этапе мы считаем умение терапевта складывать целостную картину из всей получаемой информации, обобщая ее до максимально возможного уровня. Например, из рассказа клиента о том, что он всегда и всюду опаздывает или, наоборот, приходит слишком рано, грамотный терапевт вполне сумеет вывести предположение о том, что клиент, вероятно, склонен легко попадать во всякого рода эмоциональные зависимости (более подробно о механизме возникновения такого предположения – в главе, посвященной авторской системе работы с телом). Безусловно, такое предположение нуждается в проверке, но если оно подтверждается, то дает терапевту огромные «дивиденды» - во-первых, он легко и сразу получает новый, чрезвычайно значимый объем информации, а во-вторых, демонстрирует клиенту очень глубокий и тонкий уровень понимания. Подробнее на умении обобщать полученную информацию до уровня диагностической версии мы остановимся в главе, посвященной тактике психотерапии.

Здесь еще раз стоит сказать о том, что для грамотной работы психотерапевту абсолютно необходимо располагать целостной системой представлений об условно нормальном и патологическом развитии личности, базовых психологических нарушений и формах их внешних проявлений – иначе говоря, четкими диагностическими критериями для выявления каждого из них. В противном случае этап построения диагностических версий, по сути своей, теряет всякий смысл и становится частью этапа сбора информации. Для размышлений о пригодной для работы диагностической версии психотерапевт должен обладать представлением о том, какие принципиальные версии вообще возможны. Иначе говоря, чтобы понять, что происходит, нужно понимать, о чем вообще спрашивать.

И, конечно, нелишним будет напомнить о том, что процесс построения любой диагностической версии с необходимостью включает в себя постоянные проверки ее истинности. Это обозначает, что в действие снова должно вступать системное представление о базовых психологических нарушениях и формах их проявления. То есть психотерапевт, получив некую информацию и обобщив ее до уровня базового нарушения, должен проверить наличие других форм проявления этого нарушения.

 

7. Демонстрационно-диагностический этап

На этом этапе перед психотерапевтом стоят три основные задачи:

· Проявление для клиента связи между диагностической версией и его поведенческими паттернами;

· Создание терапевтического альянса, то есть формирование единого с клиентом представления о целях и задачах психотерапевтического процесса;

· Мотивирование клиента на конструктивную работу.

После того, как психотерапевт собрал необходимую информацию, проанализировал, проверил ее и утвердился, наконец, в точности своей диагностической версии, необходимо предъявить эту версию клиенту. Но для эффективной психотерапии очень важно, чтобы это не происходило в виде теоретической лекции, а каким-то более живым и очевидным для клиента способом. И самое главное для этого момента сессии, на наш взгляд, понимание терапевтом того, что клиент отнюдь не обязан верить ему на слово. Это обозначает, что, во-первых, нам не кажется таким уж обязательным изложение клиенту той теоретической парадигмы, которой придерживается в своей работе терапевт. И уж тем более – изложение ее в сложной, близкой к научному тексту форме. Вообще говоря, мы в своей практике, как уже говорилось, придерживаемся того убеждения, что любая психологическая теория, которую невозможно в нескольких фразах объяснить абсолютно неискушенному в психологии человеку, практической ценности не имеет.

Во-вторых, это значит, что диагностические идеи психотерапевта оказываются наиболее ценными для клиента тогда, когда он видит подтверждение им на практике. Выглядеть это в ходе сессии может самым различным образом. Например, терапевт после очень краткого и доступного изложения своих предположений относительно причин жизненных затруднений клиента может предложить тому проделать некоторые упражнения, специфика выполнения которых даст возможность проиллюстрировать правильность этих предположений.

Другим вариантом может быть предположение терапевта о каких-то поведенческих паттернах, о которых клиент ему не говорил, но в которых также может проявляться базовое нарушение, ставшее диагностической версией. Вспомним тот пример, о котором мы говорили в предыдущем разделе. Клиент сообщает терапевту о том, что обычно всегда и всюду опаздывает. Это дает основание терапевту предположить, что главной причиной проблем клиента является базовое нарушение границ. Тогда демонстрационно-диагностическим действием терапевта (опять же после сообщения о том, что такое границы и их нарушения) может быть, например, следующее: «Мне кажется, что вы достаточно часто сильно привязываетесь к людям и потом очень страдаете, если приходится расставаться» (что тоже является проявлением нарушенных границ, о чем речь пойдет в последней части книги).

Иногда после предъявления клиенту версии терапевта возникает диалог, в ходе которого клиент сам ищет подтверждения этой версии. Возможны, разумеется, и другие варианты, но в любом случае чрезвычайно важным становится умение терапевта сформулировать свою диагностическую версию максимально кратко, точно и живо. Более подробно об этом мы будем говорить в главе, посвященной тактике психотерапии.

Вторая задача демонстрационно-диагностического этапа естественным образом вытекает из первой. Здесь важно отметить, что установление доверительного контакта с клиентом является необходимым, но не достаточным условием для создания конструктивного терапевтического альянса. Ведь часто бывает, что близкий друг, которому человек готов рассказать самое сокровенное о себе, при этом отнюдь не является желанным партнером по какой-либо серьезной совместной деятельности. Терапевтический альянс – это в первую очередь сотрудничество, то есть совместный труд. А совместный труд предполагает общность целей и задач совместной деятельности - и по возможности общность представлений о необходимых средствах. Соответственно, если задача объективирования диагностической версии в конкретных жизненных реалиях клиента успешно решена, то процесс объединения целей существенно облегчается, иногда даже не требуя никаких специальных усилий для своего осуществления.

Третья задача, решаемая на этом этапе, - задача мотивирования клиента. Речь, в сущности, идет о том, что психотерапия является очень трудоемким для клиента процессом – причем трудоемким как во время каждого непосредственного общения с психотерапевтом, так и с точки зрения последствий такого общения. А любой трудоемкий процесс требует больших энергетических затрат. Так что достаточно высокий уровень мотивации обеспечивает клиента необходимым для процесса психотерапии количеством энергии.

Чаще всего, говоря о мотивации клиента в процессе психотерапии, подразумевают его мотивацию на изменения в своей жизни – неважно, идет ли речь о трансформации каких-то поведенческих паттернов или о принятии чего-либо, что находится вне власти клиента. Но нам кажется очень важным сказать еще об одном аспекте работы, связанном с темой мотивации. Речь идет о мотивации клиента на работу с конкретным терапевтом. Ведь понятно, что это является еще одним непременным условием создания эффективного терапевтического альянса. Сутью такой мотивации является переход клиента от декларируемого им на первых сессиях доверия к терапевту, обусловленного чисто статусными отношениями, к реальному доверию, основанному на личностных и профессиональных характеристиках терапевта. Причем все сказанное имеет значение даже в тех случаях, когда клиент приходит к успешному и известному терапевту, ориентируясь на его «имя» - в сущности, и тогда речь идет о чисто «статусном доверии» и «статусной мотивации».

Мотивацию на сотрудничество с конкретным терапевтом очень важно отграничить от двух частных случаев «псевдомотивации». Один из них связан со стремлением терапевта обязательно нравиться клиенту, вызывать у него симпатию и - в крайнем случае - зависимость. Не секрет, что наши коллеги нередко грешат – осознанно или неосознанно – именно таким вариантом выстраивания отношений с клиентом. В сущности, в подобных случаях терапевт откровенно решает свои проблемы за счет клиента, выступая в качестве дополнительного патогенного фактора в жизни последнего. Тогда психотерапия может продолжаться годами; у клиента создается - и активно поддерживается терапевтом – представление о том, что самостоятельно он не в состоянии справиться с возникающими постоянно жизненными трудностями. Справедливости ради стоит заметить, что такое положение вещей не всегда создается самим терапевтом – ведь клиент, привычным паттерном которого является попадание в сильнейшие эмоциональные зависимости, сам будет рваться к тому, чтобы попасть в такую же зависимость от терапевта. Иногда такого рода отношения становятся вариантом некоей игры клиента с самим собой – например, игры в постоянное «самосовершенствование» или в необыкновенную трагичность собственной судьбы, требующую постоянной психологической поддержки. Тем не менее, в этих случаях ошибка терапевта состоит в том, что такой проблемный паттерн клиента оказался вовремя не отслеженным и получил подкрепление в отношениях «терапевт-клиент».

Другим частным случаем «псевдомотивации» можно считать вариант, когда заинтересованность клиента в сотрудничестве с конкретным терапевтом создается за счет того, что терапевт изо всех сил подстраивается под запрос клиента, не заботясь о реальной конструктивности этого запроса. Например, женщина, которую бросил муж, обращается к терапевту с запросом «Я хочу спокойно дождаться, пока он ко мне вернется». Для психотерапевта очевидно по ее рассказу, что она находилась в сильнейшей эмоциональной (а также и материальной) зависимости от мужа. Принять такой запрос в этой ситуации будет обозначать укрепление проблемного паттерна зависимости «я живу только тогда, когда он рядом; меня отдельно не существует». Мало того, что возможность удовлетворения такого запроса является, мягко говоря, весьма проблематичной, - но само согласие терапевта на подобную работу еще и создает ту самую «псевдомотивацию». Психотерапевту очень важно понимать, что он вовсе не обязан браться работать с таким клиентским запросом, который противоречит его профессиональным убеждениям. Обратите внимание: речь не идет об оценке клиентского запроса с этической, религиозной или иной точки зрения! Мы говорим только об оценке запроса с точки зрения его возможной стратегической патогенности для клиента.

В целом можно сказать, что мотивация клиента на сотрудничество с конкретным психотерапевтом всецело зависит от эффективности каждой сессии – причем эффективности, очевидной для клиента. С этой точки зрения нам кажется удачным вариантом каждую встречу – даже первую - заканчивать подробным прояснением вопроса, с чем клиент уходит. Причем просто улучшение настроения клиента вряд ли можно считать серьезным терапевтическим результатом – если не выяснено, с чем связано это улучшение.

Более подробно о способах мотивирования клиента и об эффективности каждой сессии мы будем говорить в главе, посвященной тактике психотерапии.

8. Этап дезинтеграции

Главная задача психотерапевта на этом этапе – создание таких условий взаимодействия, при которых проблемные паттерны клиента очевидно для него оказываются неэффективными.

При всей ясности этого утверждения стоит сказать, что этот и последний этап терапевтического процесса – этап интеграции - являются наиболее трудными для технологизации, поскольку предоставляют психотерапевту максимальный простор для профессионального творчества. Тем не менее, некоторые особенности этих этапов все же могут быть описаны.

Прежде всего, необходимо разобраться, что же подразумевается под формулировкой «создание таких условий взаимодействия, при которых проблемные паттерны клиента очевидно для него оказываются неэффективными». Речь, по сути дела, идет о том, что на этом этапе терапевт прилагает все усилия для того, чтобы разрушить те паттерны клиента, которыми порождены его проблемы. Но ведь мы с вами говорили о том, что терапевт не имеет права – да, впрочем, и возможности – ставить перед собой задачи, ответственность за выполнение которых лежит на клиенте. Посему терапевт может взять на себя лишь обязательства по созданию определенных условий. Причем важно, что речь идет о создании условий для разрушения не только проблемных поведенческих паттернов клиента, но и проблемных установок, а зачастую и его мировоззренческой позиции.

Итак, какие же средства имеются в распоряжении терапевта для создания таких условий?

К числу таких средств можно отнести простое на первый взгляд действие по прояснению понятий. Вообще говоря, психотерапия – это наука, в которой многие базовые понятия не имеют сколько-нибудь строгих определений. К таким понятиям вполне можно отнести «контакт», «принятие», «доверие», «ответственность» и т.п. При этом понятно, что такие сложные абстрактные понятия не могут быть приняты на аксиоматическом уровне, как многие понятия в точных науках. Возникает удивительный парадокс: зачастую в практической работе с клиентом психотерапевт апеллирует к вышеназванным – никак не обозначенным - понятиям, одновременно призывая клиента к «называнию своими именами» его чувств, отношений, желаний, эмоций, целей и пр. В результате ни психотерапевт с клиентом, ни психотерапевты в профессиональном общении не могут быть уверены, что говорят об одном и том же, если они пытаются ориентироваться на некую мифическую «традицию» в интерпретации заведомо многозначных понятий. И раз уж дела обстоят так в профессиональном общении психотерапевтов, то можно не сомневаться, что клиент большинство такого рода понятий также использует привычно, не пытаясь определить их для самого себя.

Это, конечно, не значит, что он вовсе не понимает слов, которые употребляет. Возникает почти мистическая ситуация: человек вкладывает в эти понятия некий смысл, не осмысляя его. Он либо использует понятия типа «доверие», «любовь», «одиночество» и т.п. как простые описания неких встречавшихся в его жизни ситуаций, либо уповает на «всем понятное» их содержание, либо объясняет их через другие, столь же неопределенные понятия, либо просто не додумывает до конца то содержание, которое сам в них вкладывает. При этом получается, что неясное самому человеку содержание в значительной степени определяет его отношение к окружающему миру и поведение в нем.

В этих условиях попытка добиться от клиента прояснения тех базовых понятий, через которые он описывает свои проблемы, может привести к самым что ни на есть сокрушительным результатам. Для него вполне может внезапно стать очевидным, что его позиция и установки базируются на невероятно шатком основании и, в сущности, не могут служить инструментом для понимания или выстраивания каких бы то ни было отношений и способов действия. Например, человек говорит о том, что ему очень трудно кому бы то ни было доверять. И при попытке определить, что же он называет доверием, он вдруг приходит к выводу, что для него доверие – это то, что можно обмануть. Понятно, что при таком отношении избегание любого рода доверительных отношений можно считать естественным…

Второй эффективный инструмент психотерапевта на этом этапе работы можно назвать расширением взглядов клиента за пределы осознаваемого им. Это может осуществляться и за счет доведения его убеждений до абсурда (впрочем, абсурда хотя бы относительно реалистичного), и просто посредством несколько гипертрофированного их переформулирования. Например, клиент, жалующийся на недостаток понимания со стороны окружающих, говорит о том, что в его представлении способность понимать человека состоит в том, чтобы чувствовать то же, что и он. Терапевт в этом случае вполне может поинтересоваться, обозначает ли это, что, если у его жены сломана нога, его понимание ее чувств должно выражаться в переживании точно такой же боли в соответствующей конечности. Понятно, что некоей «идеальной» целью таких интервенций терапевта опять-таки должен стать осознанный отказ клиента от подобного когнитивного паттерна.

Можно возразить, что, поступая таким образом, терапевт берет на себя непозволительно много. В самом деле, разве может он собственной волей решить, что именно в личностной структуре клиента должно быть разрушено? Разумеется, такое возражение достойно внимания – но только в том случае, если терапевт почитает себя всесильным. Мы же искренне уверены в том, что терапевт может далеко не все, и потому считаем возможным прилагать любые усилия для разрушения любых убеждений клиента. Поскольку клиент никак не глупее и не слабее нас, он сам разберется, что из его установок должно устоять под доводами психотерапевта, а что может быть и разрушено. При этом безусловно необходимо таким образом выстроить общение с клиентом, чтобы у него была возможность не принимать на веру ничего – ни в своих взглядах, ни в словах терапевта. Обратите внимание: в приведенных примерах терапевт отнюдь не выступает в роли оракула, точно знающего истину. Его стратегия строится в жанре классической сократики, которая построена на отыскании и использовании противоречий в словах собеседника. Кроме того, не менее важным терапевтическим фактором становится для клиента и то, что за ним всегда остается право в каких-то случаях сохранить свои убеждения, несмотря ни на какие противоречия в них.

До сих пор речь шла в основном о работе с личностной позицией и личностными паттернами клиента. Каким же образом терапевт может строить свое поведение так, чтобы оно не давало возможности клиенту использовать свои проблемные поведенческие паттерны? Условно говоря, все, что в его силах, можно определить как «адекватные реакции в ответ на неадекватное поведение» - хотя, разумеется, это никак нельзя считать точным определением. Иначе говоря, поведение терапевта должно обеспечивать клиенту возможность адекватнозаплатить за использование неконструктивных поведенческих паттернов.

Если снова обратиться к многократно упоминавшемуся примеру с базовым нарушением границ у клиента, то терапевтичной реакцией на постоянные опоздания клиента может быть уход терапевта из своего рабочего кабинета по истечении заранее оговоренного (или даже не оговоренного) времени ожидания. Особенно эффективным такое действие может быть в том случае, если клиент оплачивает предстоящую сессию заранее. Впрочем, даже если этого не происходит, то клиент расплачивается за собственное опоздание неэффективной затратой своих сил и времени – сессия-то не состоялась! Отдельного рассмотрения достойна ситуация, когда клиент, регулярно опаздывая, так же регулярно звонит и предупреждает терапевта о своем опоздании. Нам кажется, что и в этом случае – если, конечно, он становится системой – стоит, заранее оговорив с клиентом такую перспективу, отменять встречу. Правда, этот вариант имеет смысл только в двух случаях – либо в уже упомянутом варианте авансовой оплаты, либо при договоренности с клиентом о том, что если подобное происходит, он все равно оплачивает несостоявшуюся встречу.

Стоит отметить, что все описанные способы выстраивания условий, не позволяющих клиенту использовать проблемные паттерны, никоим образом не предполагают ни оценочных реакций терапевта на такого рода действия клиента, ни его ярко выраженных проявлений недовольства, ни постоянного оппонирования клиенту. Этот этап действительно требует от терапевта высокой степени личной проработанности – ведь действительно очень трудно бывает удержаться на тонкой грани между равнодушием к проявлениям клиента и чрезмерно эмоциональным реагированием на них.

В то же время речь не идет о том, что терапевт не имеет права выражать свои чувства по поводу поведения клиента – важно лишь, чтобы это происходило только со вполне конкретными терапевтическими целями, а не в порядке эмоционального отреагирования. Напротив, свободное – хотя и хорошо контролируемое – выражение терапевтом своих чувств является необходимым условием безопасности, принимающей атмосферы общения. Ведь принимать человека вовсе не обозначает восхищаться любым его действием или одобрять его. В нашем понимании принятие предполагает лишь отсутствие желания что-либо изменить в нем. Казалось бы, такое утверждение противоречит самой сути процесса психотерапии. Однако нам так не кажется: ведь на самом деле изменить что-то хочет клиент, терапевт всего лишь берется ему в этом помогать.

 

9. Этап интеграции

Главная задача терапевта на этом этапе – создание условий для выработки и апробации клиентом новых, конструктивных паттернов – когнитивных, личностных и поведенческих.

Как уже говорилось, этот этап является крайне трудным для детального описания и технологизации – причем не только за счет высокого уровня необходимой для него креативности терапевта, но и за счет высокой вариабельности действий в зависимости от его теоретической платформы. Но, кроме этого, у него есть и еще одно существенное отличие от большинства уже описанных этапов. Дело в том, что, хотя этот этап в нашей периодизации и стоит на последнем месте, это отнюдь не обозначает, что начинается он где-то ближе ко второй половине терапевтического процесса. На самом деле работа по интеграции начинается на первой же сессии – иначе говоря, этот этап продолжается на протяжении всей работы.

Немаловажным является и то, что о дезинтеграции и интеграции можно говорить в двух аспектах – стратегическом и тактическом. Под тактическим аспектом мы подразумеваем дезинтеграцию и интеграцию, которые происходят в течение каждой отдельно взятой сессии. Ведь проработку той темы, с которой клиент приходит на сессию, вполне можно считать той самой тактической дезинтеграцией, а выяснение того, с чем он уходит с сессии – интеграцией, во время которой происходит переосмысление происшедшего, то есть, по сути дела, формирование новых когнитивных паттернов.

Набор средств, имеющихся в распоряжении терапевта для работы на этом этапе, как уже говорилось, сильно варьирует в зависимости от его идеологической базы. Понятно, что большинство психотерапевтических направлений имеют в своем арсенале такие специфические средства. Тем не менее, мы считаем необходимым описать свои представления о средствах интеграции. Подробнее о теоретических основах именно такого подбора средств вы сможете прочитать в последней части нашей книги.

Понятно, что в случае достаточно эффективной психотерапии дезинтеграция происходит на всех уровнях личностного функционирования – на когнитивном, эмоциональном и телесном. Соответственно, и интеграция должна предусматривать возможность восстановления функционирования – опять же на всех уровнях.

Для начала следует еще раз напомнить, что этап интеграции проходит параллельно со всеми этапами – начиная с этапа сбора информации и установления контакта. Особенно велика его «фоновая» роль на демонстрационно-диагностическом этапе и этапе дезинтеграции. Из этого положения вытекает и специфика подбора терапевтических средств.

К первой группе таких средств – средств, ориентированных на работу с телом, - вполне можно отнести те упражнения, которые использовались на демонстрационно-диагностическом этапе. Совершенно очевидно, что, если на специфике выполнения какого-то конкретного упражнения можно продемонстрировать клиенту суть его базовых психологических нарушений, то это автоматически обозначает, что:

- во-первых, упражнение в принципе может выполняться различными способами;

- во-вторых, есть хотя бы один способ, который соответствовал бы представлению о физической эффективности выполняемого действия – то есть своего рода коэффициенту полезного действия. Мы ведь уже с вами говорили о том, что «здоровым» с точки зрения тела можно считать действие, которое позволяет человеку достичь желаемого результата ценой минимальных энергетических затрат.

Представим себе, что в ходе выполнения какого-либо упражнения клиент осознал специфику собственных действий и представленность в этой специфике своих базовых психологических нарушений. Тогда при любом повторном выполнении этого упражнения перед ним естественным образом встает задача найти другой способ действия – то есть новый, более эффективный телесный паттерн.

При этом важно учитывать два значимых момента. Первое: речь в этом случае на самом деле идет не только о формировании нового телесного паттерна или о конструктивной трансформации старого, но и об изменениях в целом поле действий, моделью которых может являться этот паттерн. И второе: нам кажется необходимым, чтобы клиент в подобных случаях не просто находил телом более эффективный вариант действия, но и обязательно осознавал и технологизировал его, а, кроме того, еще и осмыслял место этих изменений в целостном процессе личностного функционирования. Речь идет о простых вопросах, ответы на которые могут дать клиенту массу новых возможностей – например, «о каких изменениях в твоей жизни (общении, позиции и т.д.) говорит такое изменение твоих движений?».

Вторая группа средств, используемых в процессе интеграции, ориентирована на работу с его отношением к своим чувствам. И здесь главными инструментами являются, во-первых, способность терапевта к принимающему общению, а во-вторых – его умение по-настоящему искренне и глубоко интересоваться всеми проявлениями клиента. Использование обоих этих инструментов, по сути дела, основано на том, что терапевт выступает в роли некоего «второго Я» клиента и предъявляет ему возможность по-новому, не так травматично, как раньше, обращаться со своими чувствами. Например, клиент в ходе сессии сообщает о каких-то своих действиях или отношениях к чему-либо, которые кажутся ему стыдными, предосудительными или даже недопустимыми. Понятно, что его отношение к этим поступкам, чувствам или отношениям основано на позиции «взгляда со стороны» - то есть представления о том, что подобные действия осуждаются или отвергаются обществом. И вдруг, получая в общении с терапевтом опыт того, что отношение к ним может быть вполне спокойное, веселое или еще какое-нибудь «неосуждающее», он - возможно, впервые - задумывается о том, что имеет право вести себя любым образом, переживать любые чувства и строить любые отношения.

В результате такого изменения отношения к собственным чувствам и действиям, а, значит, и к самому себе, вдобавок ко всему прочему, клиент получает огромный энергетический ресурс. Этот ресурс образуется за счет высвобождения той энергии, которая доселе уходила на подавление или удержание «неприемлемых» чувств или действий, а также на переживание собственной «неполноценности», «дефектности» или «инакости».

Аналогичным образом действует и способность терапевта интересоваться любыми – даже самыми мельчайшими – оттенками внутренней и внешней жизни клиента. В результате клиент как бы интериоризирует интерес терапевта к самому себе и начинает интересоваться всеми нюансами своей эмоциональной жизни, что также приводит и к изменению самих чувств, и к освобождению большого количества прежде запертой энергии.

Третья группа терапевтических средств, используемых на этапе интеграции, в основном предназначена для работы с когнитивной сферой клиента, начатой на предыдущем этапе - этапе дезинтеграции. Достаточно вспомнить то, что говорилось о работе с прояснением понятий. Легко понять, что вовсе не стоит останавливаться на том, чтобы показать клиенту всю несостоятельность (если, конечно, таковая имеется в наличии) его убеждений и представлений. Главная задача – помочь ему в нахождении нового смысла давно знакомых понятий, на которых строится все его представление о мире, своем месте в нем, своей личностной позиции, поведении и пр.

И последняя группа средств свое самое широкое описание получит опять-таки в последней части книги. Тем не менее, нам кажется важным коротко остановиться на использовании таких средств в работе. Они основаны на работе с моделями проблемных паттернов клиента. Речь в данном случае идет об особого рода искусственных моделях обычных жизненных действий клиента, на которых не могут не отразиться имеющиеся у него базовые психологические нарушения. В сущности, средства первой группы, ориентированные на работу с телесными паттернами, являются частным случаем таких моделей. Подобных моделей достаточно много в арттерапии, символдраме, психодраме и других психотерапевтических подходах. Попробуем пояснить сказанное. Продолжая уже сложившуюся традицию, разберем такой вариант работы на примере базового нарушения границ у клиента. Мы уже говорили о том, что базовое личностное нарушение накладывает свой отпечаток на способ выполнения абсолютно любого действия. Исходя из этого утверждения, вполне можно создать такое действие, которое клиент в своей обычной жизни, может быть, никогда и не выполнял, но оно предположительно при выполнении окажется так же искаженным, как и прочие его действия. Тогда при работе с проблемой границ клиенту можно предложить, например, следующее упражнение: раскрасить акварелью своеобразную «мишень», состоящую из большого количества концентрических кругов с очень небольшими (не более сантиметра) промежутками между ними. Понятно, что это – задача не из легких, потому что акварельные краски имеют обыкновение растекаться и смешиваться с соседними цветами. Варианта «искаженного» выполнения инструкции, по сути, будет только два – либо цвета будут действительно смешиваться, либо между различными цветами будут существовать большие промежутки. Каждому из этих вариантов с очевидностью соответствует свой вариант нарушения границ в жизни человека – либо их «полуразрушенное» состояние, либо полная недоступность человека для контакта. Соответственно, главной задачей клиента будет – пусть при многократных повторениях – добиться того, чтобы внутри «мишени» не было бы белых мест или смешения цветов (в зависимости от исходного нарушения). Легко догадаться, что опять же окажется необходимым совместное с клиентом проведение параллелей происходящего с его повседневной жизнью.

Таких моделей можно придумать бесчисленное множество в рамках почти любого психотерапевтического подхода. Два главных условия – чтобы придуманные упражнения очевиднодля клиента являлись бы моделями его жизненных паттернов и чтобы они были интересными. Мы вообще свято убеждены в том, что психотерапия обязана быть интересной – если уж считать ее некоей частной моделью процесса жизни…

 

10. Специфика групповой работы

Если говорить о том, что в групповой психотерапевтической работе вообще есть какая-либо специфика по сравнению с индивидуальной работой, то она с очевидностью должна быть связана с какими-то особыми механизмами эффективности терапевтического процесса, которые предоставляет именно группа. Каковы же они?

Традиционно считается, что главный механизм эффективности групповой работы – это групповая динамика, которая является моделью отношений, возникающих в большом и малом социуме. И с этим спорить невозможно, поскольку при определенных стратегиях терапевтической работы в группе вся деятельность терапевта, собственно говоря, и направлена, во-первых, на интенсификацию процесса превращения группы в модель социума, а во-вторых, на провокацию процесса осознания этой параллели. Тем не менее, хотелось бы остановиться на этом поподробнее.

Известный теоретик театра и театральный педагог П.Ершов, выпустивший в свое время книгу «Режиссура как практическая психология», сделал, на наш взгляд, для практической психологии и психотерапии много больше, нежели многие маститые теоретики – психологи и психотерапевты. Правда, это справедливо только в том случае, если считать психотерапию целенаправленным процессом, имеющим смысл лишь с точки зрения ориентированности на позитивные изменения в жизни клиента, а не на последовательное применение какого-либо психотерапевтического метода.

Так вот П.Ершов со своей режиссерской точки зрения дает очень интересную, как нам кажется, классификацию всех человеческих взаимодействий, на театральном языке называемых «борьбой». С его точки зрения, любые взаимодействия делятся на деловые и позиционные. Деловые взаимодействия – это борьба за достижение какой-либо определенной цели. Позиционные же – борьба за отношения.

Из такой формулировки становится ясно, что позиционные взаимодействия весьма рискованны с точки зрения возможной их успешности. Ведь если я борюсь за какое-либо определенное отношение ко мне – например, как к лидеру, как к любимому человеку, как к великому поэту и т.п., - то желаемый результат всегда будет зависеть в меньшей степени от меня, а в большей – от того (или тех), за чье отношение я борюсь. Кроме того, сам факт такой борьбы говорит о том, что, по моему предположению, изначально меня не воспринимают так, как мне бы хотелось. Иначе говоря, такой, какая я есть, мне желаемого отношения не добиться. Следовательно, для достижения желанного отношения ко мне с чьей-то стороны мне необходимо что-то в себе изменить. Весьма патогенная позиция, не правда ли? Хотя, бесспорно, имеющая отношение к процессу социальной адаптации.

На наш взгляд, групповая динамика является моделью именно позиционных взаимодействий в жизни человека. Ведь, например, в психодинамической группе все содержание процесса как раз и сводится к выстраиванию отношений.

Однако неправомерно забывать о том, что в жизни человека есть и другой вариант взаимодействий – взаимодействия, ориентированные на достижение определенной, вполне конкретной цели. Ведь умение ставить цели и их достигать – еще одно свойство гармоничного человека, наряду с умением проявлять себя в отношениях с другими людьми. Поэтому мы считаем важным сформулировать еще один специфический механизм групповой психотерапевтической работы – моделирование процесса достижения конкретной цели в условиях социума. При этом следует заметить, что не все форматы и технологии групповой работы в должной мере – то есть наравне с групповой динамикой - используют этот механизм.

С нашей точки зрения все существующие подходы к групповой психотерапии можно разделить на четыре основные группы – условно назовем их группами структурными, процессуальными, психотерапевтичными и проблемно-ориентированными.

Структурные группы характеризуются наличием заранее определенного набора упражнений, в ходе выполнения которых участники групп получают некий опыт, оказывающийся в силу самой специфики используемых техник относительно прогнозируемым. Обычно на таких группах проработка материала, актуализирующегося в упражнениях, не является самостоятельной задачей, потому что их целью как раз и является получение участниками нового опыта, который они потом в своей повседневной жизни могут осмысливать и применять по собственному разумению. Такой формат групп достаточно часто используется в различных направлениях телесно-ориентированной психотерапии. С нашей точки зрения структурный формат имеет некоторые – вполне возможно, весьма значимые – ограничения. Во-первых, личностная проблемная структура формируется не только за счет неполноты уже имеющегося жизненного опыта, но и за счет недостаточности механизмов его переработки и конструктивного усвоения. И если эти механизмы не подвергаются развитию и трансформации, то существует риск, что новый опыт точно так же не будет продуктивно интегрирован в систему личностных предиспозиций и отношений. Во-вторых, собственно межличностные отношения не являются отдельным предметом работы на таких группах (предметом становится, как уже было сказано, получаемый в ходе работы опыт), что, скорее всего, снижает ценность групповой динамики как механизма эффективности групповой психотерапии. Более того, в отдельных случаях групповая динамика может служить помехой для выполнения основных задач такой группы.

Процессуальные группы основаны на включении их участников в неструктурированный групповой процесс, актуализирующий различные внутренние содержания членов группы, которые и становятся предметом терапевтической работы. Такой формат характерен, например, для традиционной психодинамической группы, в которой групповая динамика и является, как уже говорилось, и основным механизмом, и предметом работы.

Некоторые ограничения существуют и в подобных группах. Возможно, главное из них состоит в том, что степень глубины и значимости актуализированных переживаний в очень значительной степени зависит от личности ведущего и состава группы. Иначе говоря, существует очень много субъективных и объективных факторов, влияющих на результативность и глубину проработки предъявляемого материала. Второе ограничение как раз и связано с тем, что групповая динамика возникает, образно говоря, в режиме «чистого искусства» - то есть отношения строятся ради них самих, и никакого результата, кроме их построения, такой формат не предполагает.

Психотерапевтичные группы, строго говоря, изначально не ставят перед собой психотерапевтических целей, но происходящее на них в силу своей специфики может дать значимый психотерапевтический эффект. Таковыми можно считать тренинги креативности, терапии творческим самовыражением, а также некоторые другие группы, проводимые в жанре арттерапии и танце-двигательной терапии.

Ограничения – разумеется, с точки зрения психотерапии,- подобного формата, в том и состоят, что результат может касаться не актуального в данный момент и для данного клиента содержания или вообще иметь некий «витаминоподобный» эффект, когда улучшаются некие фоновые составляющие психической жизни человека. В некотором смысле такие группы, используя медицинскую терминологию, можно назвать «общеукрепляющими».

У всех перечисленных форматов – в том случае, когда они проводятся в режиме регулярных встреч – есть еще один общий минус (или фактор патогенности, содержащийся в самом процессе). Они в разной степени, зависящей от личности ведущего и конкретной программы, провоцируют на возникновение своего рода эмоциональной зависимости – зависимости от определенного уровня и структуры общения. Нередко жизнь на этой группе оказывается – или представляется участникам – много более яркой, глубокой и интересной, нежели их жизнь и отношения за пределами группы.

Проблемно-ориентированные группы как раз в большей степени используют механизм моделирования процесса достижения конкретной цели в условиях социума. Как явствует из самого названия, темой такого тренинга может быть любая проблема из числа тех, с которыми люди чаще всего оказываются на приеме у психотерапевта или психолога – например, взаимоотношения с собственной или чужой агрессией, эмоциональные зависимости, страхи, ревность, самолюбие, чувство вины и т.п. Сам факт выбора той или иной группы каждым из ее участников обозначает актуальность для него в данный момент именно этой темы, а значит, и определенную степень готовности с нею работать. Дезинтеграцией при такого рода работе можно считать процесс направленного углубления группы в заявленную проблему, при котором неизбежно происходит разрушение большого количества защитных механизмов, опосредующих в обычной жизни взаимодействие каждого из участников группы с проблемой. Процесс интеграции состоит, образно говоря, из приведения в порядок обломков разрушенных ранее защитных конструкций, учета «неразрушенного» – иначе говоря, ресурса, - и составления проекта нового строительства – более адаптивного, удобного и менее затратного в строительстве и использовании. В отличие от большинства описанных групп предлагаемый исследовательский формат работы, во-первых, предполагает обязательную и тщательную проработку актуализирующегося материала каждого из участников группы, во-вторых, неизбежность актуализации именно значимого материала, а в-третьих, четкую психотерапевтическую целенаправленность группового процесса.

Соответственно, главным ограничением этого формата является некая «побочность» в использовании механизма групповой динамики. Это разумеется, не обозначает, что ведущий избегает прояснения отношения или проецирования отношений на группе на реальные отношения участников группы с социумом. Просто групповая динамика по большей части встроена в общий процесс работы на достижение конкретного результата – конструирования и апробации новых личностных и поведенческих паттернов. Следует отметить, что взаимоотношения в такой группе изначально предъявлены участникам группы как «модельные», что и облегчает, и затрудняет их работу. Вторым минусом такого варианта работы можно считать невозможность использовать его в «вялотекущем» режиме – то есть режиме регулярных встреч, - поскольку для подобной работы энергетика процессов, происходящих в группе, является чрезвычайно значимым фактором. Третий минусом является колоссальная энергоемкость такой работы - как для участников группы, так и для ее ведущего. Накал страстей вокруг целенаправленных и четко структурированных групповых процессов обычно бывает крайне высок. Мы честно постарались описать все ограничения, возникающие при таком формате работы, хотя наши читатели, вероятно, уже догадались, что мы обе являемся ярыми сторонницами именно проблемно-ориентированных психотерапевтических групп.

Описав некоторые общие закономерности группового психотерапевтического процесса, вернемся к теме специфики такой работы и попробуем сформулировать те особые требования, которые она предъявляет к психотерапевту.

В первую очередь, эти требования относятся к личностным характеристикам терапевта, ведущего группу. В групповой работе от него требуется достаточно высокий уровень энергетики. Если в индивидуальной работе психотерапевт может быть очень разным – в том числе и весьма флегматичным, - то на группе (за исключением, возможно, психодинамического формата) от него требуется способность «раскачать» группу, то есть быстро и эффективно создать зону безопасности и заинтересованности участников в групповом процессе. Не менее значима и его чувствительность – ведь ему необходимо в каждый момент группового процесса отслеживать эмоциональный «градус» происходящего, степень включенности каждого участника в процесс и пр.

Психотерапевту, ведущему группу, необходима хорошая память – ведь ему приходится на протяжении всей группы держать в уме и все свои диагностические версии относительно каждого участника, и максимум информации, актуализированной на группе. Чем большее количество реплик, жестов и поз, имевших место в течение группы, психотерапевт способен запомнить и утилизировать в групповом процессе, тем более эффективным и живым этот процесс окажется.

Групповая работа требует от терапевта точного баланса между четкой программой (в тех случаях, когда она предполагается), «домашними заготовками» для осуществления этой программы – и быстротой реакции, позволяющей мгновенно и точно перестроить намеченную программу в зависимости от происходящего.

Ну и, конечно, нелишним будет напомнить о необходимости высочайшего самоконтроля – что, в свою очередь, отнюдь не предполагает полной сдержанности терапевта. Речь идет только о том, что любое, самое малейшее проявление терапевта должно быть точно выверенным инструментом воздействия.

В заключение стоит сказать, что тема групповой психотерапии, безусловно, заслуживает отдельного, очень детального и обширного рассмотрения, чего нам никак не позволяет формат и жанр этой книги.

 

11. Специфика терапевтических стратегий при работе с телом

Для описания специфики терапевтических стратегий при работе с телом нам необходимо проанализировать специфику каждого этапа терапевтического процесса, проходящего в жанре телесно-ориентированной психотерапии.

Итак, на этапе сбора информации, как вы помните, перед терапевтом стоит три основные задачи:

· установление доверительного контакта с клиентом;

· получение максимума информации о клиенте, о проблеме, с которой он пришел на прием, и о причинах ее возникновения;

· помощь клиенту в формулировке конструктивного запроса, с которым можно было бы начинать работу.

В первую очередь стоит сказать, что психотерапия, ориентированная на тело, - если, конечно, она остается психотерапией, а не превращается в телесную практику - отнюдь не предполагает принципиальное отсутствие вербального контакта с клиентом. Разумеется, терапевт разговаривает с клиентом, проясняет запрос и осуществляет все процедуры, необходимые для разрешения трех поставленных задач. Однако преимущественная роль тела в таком процессе накладывает свой отпечаток на способ их решения.

Например, процесс установления доверительного контакта, как нам кажется, вполне может протекать так же, как в любом другом направлении психотерапии. Информация же о клиенте для телесно-ориентированного психотерапевта в первую очередь извлекается из телесных проявлений его личностной проблематики. Способы анализа подобной информации, которыми пользуется каждый психотерапевт, в значительной степени зависят от его идеологической платформы в телесно-ориентированной психотерапии. Легко понять, что проявления, на которые обратит внимание последователь бодинамики, будут отличаться от тех, которые окажутся значимыми для биоэнерготерапевта, райхианца, приверженца метафорического подхода и пр. Тем не менее, очень важно заметить, что для грамотного психотерапевта телесные проявления оказываются все-таки в первую очередь средствами доступа к информации о личностной проблематике клиента - потому что работа должна идти все-таки не с опорами, дыханием или слабо энергетизированными конечностями, а с соответствующими личностными проблемами.

И, наконец, решение третьей задачи – задачи формирования конструктивного клиентского запроса – также имеет свои особенности при телесно-ориентированной психотерапевтической работе. Чтобы с ними разобраться, нам необходимо понять, что такое язык запроса или – в наиболее общей форме – язык клиента. В соответствии с разделением способов жизнедеятельности на три основные сферы – интеллектуальную, эмоциональную и телесную – можно выделить и три вида языка, которыми может пользоваться клиент для взаимодействия с окружающим миром. Ведущий язык, как и в нейро-лингвистическом программировании, определяется преобладающими словами. Например, человек, преимущественно пользующийся эмоциональным языком, естественно, в описании событий своей жизни и имеющихся проблем будет в первую очередь говорить о том, какие чувства, по его мнению, испытывают люди («она обрадовалась», «я был потрясен» и т.д.). Человек, предпочитающий интеллектуальный язык, в своих описаниях будет ориентироваться в основном на попытки осмысления происходившего, на сообщения о том, что, по его мнению, думают другие люди, на абстрактные выводы и предположения («он подумал», «это происходило потому, что», «то-то делать плохо»). Человек же, использующий телесный язык, будет по большей части говорить о телесных проявлениях и внешнем выражении практических действий («у меня екнуло в груди», «она прикоснулась» и т.д.).

С одной стороны, для телесно-ориентированной работы лучше всего иметь запрос, сформулированный на телесном языке – ведь совершенно очевидно, что каждый человек в принципе способен любую проблему изложить на любом из трех языков – если, конечно, обратить на то его внимание. С другой – само действие переформулирования какого-либо высказывания клиента на любой другой - по сравнению с преобладающим – язык может стать очень терапевтичным в рамках любого психотерапевтического подхода. Например, клиент произносит фразу «Я уверен, что необходимо заботиться о близких людях». Терапевт просит его «перевести» то же утверждение с интеллектуального языка на эмоциональный. В результате такого переформулирования клиент понимает, что «когда он вынужден постоянно проявлять заботу о близких людях, его это раздражает».

На втором этапе – этапе построения диагностических версий – специфика при использовании телесно-ориентированных методов работы, можно считать, практически отсутствует, поскольку построение таких версий в любом подходе зависит от базовых моделей личности и ее патогенеза. Разница лишь в том, что телесно-ориентированный психотерапевт свои версии строит, основываясь на телесно-ориентированных же моделях – например, на биоэнергетическом представлении, предполагающем психоаналитическую модель личности, и т.д. Стоит отметить лишь то, что, с нашей точки зрения, утверждения «у клиента недостаточны развиты опоры» или «клиент недостаточно центрирован» вряд ли можно считать диагностическими версиями, поскольку в них телесные паттерны оказываются оторванным от личностных и проч. И если телесно-ориентированная психотерапия изначально апеллировала к тому, что в традиционных на тот момент представлениях психотерапии человек воспринимался оторванным от собственной телесной представленности, то это отнюдь не обозначает, что нужно провести обратную процедуру и оторвать его телесные проявления от того, что, собственно говоря, в них проявляется.

На демонстрационно-диагностическом этапе, как вы помните, перед психотерапевтом стоят три основные задачи:

· Проявление для клиента очевидной связи между диагностической версией и его поведенческими паттернами;

· Создание терапевтического альянса, то есть формирование единого с клиентом представления о целях и задачах психотерапевтического процесса;

· Мотивирование клиента на конструктивную работу.

И здесь специфика протекания психотерапевтической работы в телесно-ориентированном ключе довольно очевидна: предъявление клиенту его проблематики телесно-ориентированный терапевт производит в первую очередь - или исключительно - посредством определенным образом организованных упражнений.

Аналогично отличается работа телесно-ориентированного терапевта на этапах дезинтеграции и интеграции, главными задачами которых являются создание таких условий взаимодействия, при которых проблемные паттерны клиента очевидно для него оказываются неэффективными, и создание условий для выработки и апробации клиентом новых, конструктивных паттернов – когнитивных, личностных и поведенческих. Средства, используемые для решения этих задач, в основном выбираются на телесном уровне. Это могут быть как определенные – и даже широко известные – упражнения с четкими инструкциями, так и свободные телесные взаимодействия в неструктурированном режиме.