План:
1. Специфическая профилактика туберкулёза.
2. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
3. Техника введения вакцины БЦЖ, пробы Манту.
4. Течение вакцинального процесса.
5. Оценка результатов пробы Манту.
6. Поствакцинальные осложнения.
В настоящее время туберкулёз становится актуальнейшей медико-социальной проблемой. В России в течение первой половины 90-х годов отмечен значительный рост заболеваемости детского населения с 7,8 до 169 случаев на 100.000 детского населения (1990 и 1997г). 70-80% случаев смерти новорождённых и детей 1-го года жизни от туберкулёза. Приказ МЗ РФ № 324 от 22.11.1995г – Инструктивные указания по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. Календарь прививок соответствует рекомендациям ВОЗ и позволяет предотвратить развитие генерализованных и осложнённых форм туберкулёза в наиболее угрожаемых возрастных группах.
В России в условиях снижения жизненного уровня населения, недостаточного и несбалансированного питания, неуправляемой миграции населения и плохой экологии эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу приобретает угрожающий характер. Туберкулёз – это единственная воздушно-капельная инфекция, которая протекает длительно и носит хронический характер. Источники инфекции функционируют многие годы, что затрудняет борьбу с туберкулёзом.
Для профилактики туберкулёза применяется живая вакцина БЦЖ (имена французских учёных, которые создали её – бацилла Кальметта и Жерена), при щадящей иммунизации – БЦЖ-М – препарат с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой.
Вакцинация БЦЖ-М – 3-7день жизни. Ревакцинация БЦЖ – 7 лет (при отрицательной пробе Манту). Доза – 0,1мл, способ введения – в/к, место введения – верхняя треть левого плеча наружная поверхность. Не совмещается с другими вакцинами и проводится в специально отведённый день и часы.
Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М:
1. Недоношенность с массой тела при рождении менее 2000г.
2. Внутриутробная инфекция.
3. Гнойно-септические заболевания (кожи, пупка, сепсис).
4. ГБН (средняя и тяжёлая формы).
5. Тяжёлая родовая травма ЦНС.
6. Острые заболевания.
7. Врождённые пороки развития с выраженной декомпенсацией.
· Дети, не привитые в родильном доме, вакцинируются в поликлинике после выздоровления; недоношенные – при достижении массы тела более 2000г вакциной БЦЖ-М
· Детей, старше 2-х месячного возраста, не привитых в роддоме, вакцинируют после предварительной постановки туберкулиновой пробы (Манту) при отрицательном её результате.
· Другие прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после прививки БЦЖ.
Противопоказания к ревакцинации БЦЖ.
Постоянные:
1. Инфицирование туберкулёзом или туберкулёз в анамнезе.
2. Осложнённые реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ.
3. Врождённые иммунодефицитные состояния.
4. Онкологические заболевания.
5. Врождённые ферментопатии.
6. Прогрессирующие неврологические заболевания.
Временные:
1. Острые и хронические заболевания в стадии обострения.
2. Приобретённые иммунодефицитные состояния.
Прививочная доза составляет 0,05мг вакцины БЦЖ или 0,025мг вакцины БЦЖ-М. Сухую вакцину разводят в 2мл физиологического раствора. Одна прививочная доза содержится в 0,1мл восстановленной вакцины. Вакцинация проводится в роддоме на 3-7 сутки после рождения, утром, после осмотра педиатра, измерения температуры тела, в палате. БЦЖ-М 0,025/0,1мл набирается в туберкулиновый шприц 0,2мл вакцины, удаляется воздух и часть вакцины в лоток с дезраствором и подводится поршень до отметки 0,1мл. Вакцину перемешивают возвратно-поступательным движением несколько раз перед набором в шприц. Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю треть левого плеча наружную поверхность. Кожа предварительно обрабатывается 70% спиртом, дать высохнуть и ввести вакцину (спирт инактивирует препарат). После постановки кожа не обрабатывается. Вакцина может быть использована в течение 2-х часов на холодовом элементе, закрыта стерильным тампоном и тёмным светозащитным конусом. По истечении срока неиспользованная вакцина уничтожается погружением в дезраствор или кипячением. Погружаются в дезраствор шприцы, иглы и использованные ватные тампоны.
Ревакцинация проводится перед поступлением в 1-й класс (7 лет) при отрицательной пробе Манту вакциной БЦЖ 0,05/0,1мл.
Течение вакцинального процесса.
Стадии течения: пятно (макула) – инфильтрат – папула (5-10мм в диаметре) – пустула (с небольшим узелком в центре) – язвочка - корочка – рубчик.
У новорождённых прививочная реакция появляется через 4-6 недель, у ревакцинированных – через 1-2 недели и ранее. На месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик диаметром 2-10мм, что свидетельствует о защите от туберкулёза. Если нет рубца ( неэффективно привитые дети). Через 2 года после вакцинации БЦЖ-М, через 1 год после ревакцинации БЦЖ повторно привить (при отрицательной пробе Манту). Если ребёнок не был привит до 2-х мес. после рождения и прививают после 2-х мес., только после постановки пробы Манту при её отрицательном результате.
После вакцинации:
· Информировать родителей о постпрививочной реакции;
· Предупредить о необходимости предохранения места введения вакцины от механического раздражения.
· Контроль прививочной реакции через 1, 3, 6, 12 месяцев. Регистрируются размер и характер папулы или рубца в ф. 063/у (карта проф. прививок), ф.112/у (история развития ребёнка) или ф. 026/у (индивидуальная карта ребёнка).
Поствакцинальные осложнения на прививку БЦЖ.
1. Усиление местной реакции проявляется увеличением диаметра инфильтрата (папулы) более 10мм. Иногда может быть некротизация инфильтрата с образованием поверхностных язв с длительно мокнущей поверхностью (у детей с аллергической реактивностью). Через 3-4 недели после прививки.
2. Регионарные лимфадениты – через 4-8 недель после прививки постепенно увеличиваются регионарные лимфоузлы (чаще подмышечные). Умеренные симптомы интоксикации. Может быть нагноение узла с образованием свища и выделение гноя. Могут быть кальцинаты в лимфоузлах (рентгенологически).
3. Холодный абсцесс – возникает через 1-8 мес. при подкожном введении вакцины или присоединение вторичной инфекции. Это плотный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями, безболезненный при пальпации. Медленное, вялое течение. Абсцесс размягчается и образуется свищ с выделением жидкого гноя. На месте абсцесса может появиться глубокая язва, при заживлении образуется звёздчатый рубец.
4. Келоидные рубцы – соединительнотканные опухолевидные образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, беловато-телесного или ярко розового цвета, плотные на ощупь. В диаметре 1см. и более. Рубцы самостоятельно не рассасываются и не имеют тенденции к росту. Келоид чаще у ревакцинированных девочек в пре- и пубертатном возрасте.
5. Редкие осложнения: поражения глаз, костей, возникновение волчанки на месте вакцинации, генерализация инфекции (у детей с иммунодефицитным состоянием).
При развитии осложнений дети должны обследоваться в противотуберкулёзном диспансере. На подтверждённый диагноз осложнения вакцинации подаётся экстренное извещение (ф.058/у).
Проба Манту проводится для диагностики туберкулеза, специально обученной медсестрой (должен быть допуск). Показания:
1. Для отбора лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ.
2. Для раннего выявления туберкулёза у детей и подростков.
3. Для определения инфицированности детей и подростков.
Противопоказания:
1. Кожные заболевания
2. Острые и хронические заболевания в период обострения
3. Аллергические состояния (ревматизм, бронхиальная астма)
4. Эпилепсия
5. Карантин по инфекции.
(через 1 месяц после клинического выздоровления можно провести пробу Манту). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2-х недель.
Для проведения пробы Манту используется туберкулин – продукт жизнедеятельности микобактерий и питательная среда. Готов к употреблению, в ампуле 30 доз (1доза содержит 2ТЕ). Вводят с 1 года до 18 лет, организованным детям осенью, ежегодно, неорганизованным – в месяц их рождения, ежегодно. Используют туберкулиновый шприц, набирают 0,2мл, выпускают воздух и туберкулин до отметки 0,1мл. Обрабатывают внутреннюю поверхность предплечья 70% спиртом, вводят внутрикожно в средней трети. В чётный год – правое предплечье, нечётный год – левое предплечье. Образуется папула, рассасывается через 20 минут. Нельзя проводить на дому! Чтение результата через 72 часа прозрачной линейкой измеряется поперечный размер (перпендикулярно оси руки). Отрицательный результат – уколочный след (папула 0-1мм), сомнительный – гиперемия или папула 2-4мм (записывается размер папулы), положительный – папула 5-17мм (дети), 5-21мм – взрослые, гиперергическая – более 17 у детей, более 21 у взрослых. Для проведения пробы Манту отводится специальный день и часы.
Запись в ф.112/у или ф. 026/у, ф. 63/у
Контрольные вопросы:
1. Какие вакцины применяются для профилактики туберкулёза, правила восстановления и введения вакцин.
2. Особенности вакцинации недоношенных, с ГБН, не привитых в роддоме, не имеющих рубчика.
3. Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М
4. Противопоказания к проведению пробы Манту и ревакцинации БЦЖ.
5. Течение вакцинального процесса.
6. Оформление документации при введении БЦЖ и проведении пробы Манту.
7. Контроль за прививочной реакцией.
8. Поствакцинальные осложнения.
9. Уход за ребёнком после введения БЦЖ, пробы Манту.
