Острая почечная недостаточность

555

— провести все неотложные мероприятия, необходимые при дан­
ном инфекционном заболевании, так как ОПН при инфекциях
чаще всего является «осложнением осложнений» -— ИТШ, де-
гидратационного шока и т.д.;

-— до выведения из шока, послужившего причиной ОПН, транс­портирование больных недопустимо;

— больному вводят внутривенно струйно 200 мл 2,4% раствора
гидрокарбоната натрия (но при дегидратационном шоке —
лишь солевые растворы типа «Квартасоль»), 10 мл 10 % раство­
ра кальция глюконата для устранения угрожающей жизни ги-
перкалиемии, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (но не при дегид­
ратационном шоке), т. е. даже простейшие неотложные меро­
приятия должны учитывать причину ОПН (подробнее см. соот­
ветствующие разделы);

-— одновременно проводят ингаляцию увлажненного кислорода (и интубацию при угрозе отека легких);

— при наличии рвоты промывают желудок через зонд ледяным
(холодным) раствором с последующим введением антацидов
для профилактики жеудочно-кишечного кровотечения (если
рвота не обусловлена механизмами, связанными с основным
заболеванием, и не является противопоказанием к промыва­
нию);

-— при наличии судорог, возбуждения вводят внутривенно мед­ленно натрия оксибутират в обычной дозе (является антагонис­том калия, антигипоксантом и поэтому считается препаратом выбора при купировании судорог при ОПН, за исключением дегидратационного шока, при котором судороги устраняют внутривенным введением только солевых растворов);

— при недостаточном эффекте внутривенно дополнительно вво­дят 2—4 мл сибазона (реланиума, седуксена), избегают введе­ния ренотоксичных барбитуратов, аминазина;

— необходимо во многих случаях учитывать возможность сме­шанной патологии, поэтому оценивают целесообразность ре­комендаций по отношению к основному заболеванию.

ОПН не является препятствием для транспортировки, если она не обусловлена шоковым состоянием.

Лечение ОПН в условиях стационара проводят с учетом ее стадии, тяжести и этиологии, возраста больных и характера сопутствующих заболеваний.

Лечение преренальной формы ОПН в инициальной (предолигури-ческой) стадии у инфекционных больных зависит от причины сни­жения почечного кровотока. Если ОПН развивается на фоне дегид­ратационного шока, то основным лечением будет внутривенная ре-гидратация солевыми растворами. При ОПН на фоне ИТШ также

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

556 ------------------------------------------------------------------------------------

проводят соответствующую терапию (см. соответствующие разде­лы). Никогда не следует до установления причины ОПН назначать форсированный диурез с применением салуретиков. У больных с ОПН по преренальному типу они вызывают дополнительные потери воды и ухудшают почечный кровоток, что усиливает прогрессирова-ние ОПН.

Наиболее эффективным является лечение, восстанавливающее почечную гемодинамику в течение 2—3 ч. Следует помнить, что улучшение функций почек иногда становится очевидным лишь спус­тя 24—36 ч после восстановления общей гемодинамики при ИТШ или дегидратационном шоке. Больным с преренальной формой ОПН на фоне ИТШ после проведения всех противошоковых мероприя­тий (см. соответствующий раздел) вводят внутривенно в течение 5— 10 мин осмодиуретики: маннитол в дозе 0,5—1,5 г/кг (введение мо­чевины противопоказано!). При этом обычно сначала вводят 100мл 25 % раствора маннитола, через 1—1,5 ч диурез должен увеличиться до 40—50 мл/ч. Тогда введение препарата продолжают с интервалом 6 ч, но не более 400 мл 25 % раствора в сутки. Если диурез не увели­чивается, маннитол, как и другие осмодиуретики, больше не вводят, так как высока вероятность некроза канальцев (т. е. присоединения к преренальной ОПН ренальной). Маннитол в организме не метабо-лизируется, и если он не выводится с мочой, то накапливается в меж­клеточном пространстве, вызывая его гипергидратацию, что может вызвать отек не только почки, но и мозга, легких. В этой ситуации осмодиуретики могут увеличить отек паренхимы почки с последую­щим дополнительным сдавлением мочевых канальцев. Однако, в от­личие от салуретиков, осмодиуретики увеличивают ОЦК, что оправ­дывает их осторожное применение для лечения ОПН на фоне ИТШ,

Больным проводят коррекцию ацидоза, гиперкалиемии, которые выявляются уже в инициальной фазе ОПН, отменяют нефротокси-ческие препараты (см. далее). Для предупреждения гиперкалиемии исключают лекарства, содержащие калий, внутрь назначают калий-связывающие ионообменные сорбенты.

Питание инфекционных больных с ОПН должно быть достаточно калорийным, что предотвращает распад эндогенных белков и усиле­ние азотемии. При наличии показаний к парентеральному питанию (отсутствие сознания, неукротимая рвота, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.) его проводят растворами аминокислот, глюко­зы и, если позволяет состояние печени, эмульгированных жиров, В остальных случаях больным назначают диету, показанную при том инфекционном заболевании, которое осложнилось ОПН. Однако строго рассчитывают суточное количество жидкости, ограничива­ют употребление поваренной соли, продуктов, содержащих калий, и исключают поступление белков в кишечник. Особенностью ОПН

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₅₇

у инфекционных больных является значительная и быстро нараста­ющая азотемия вследствие повышенных катаболических процессов. Поэтому у больных должна быть небелковая достаточной энергети­ческой ценности (2200—2600 ккал/сут, или 9196—10868 кДж/сут) диета. Питание и водный режим должны обеспечивать ежесуточную потерю массы тела больного в пределах 200—400 г. Большие потери свидетельствуют о чрезмерной дегидратации, а меньшие — о гипер­гидратации.

Лечение преренальной и ренальной форм ОПН в олигурической стадии. Первоочередные лечебные мероприятия:

— ставят катетер в мочевой пузырь, который периодически про­мывают антисептиками, для измерения почасового диуреза (при исчезновении необходимости катетеризации катетер не­медленно удаляют из-за высокой частоты восходящих уроин-фекций);

— ставят подключичный катетер для внутривенных инфузий и контроля ЦВД;

— обязателен постоянный назогастальный зонд для промывания желудка раствором натрия гидрокарбоната, предотвращения аспирации рвотных масс у больных с нарушенным сознанием;

— дача увлажненного кислорода, при явлениях дыхательной недо­статочности — интубация или трахеостомия (при дифтерии);

— обязателен ЭКГ-контроль (в первую очередь для коррекции ги-перкалиемии).

Последующие мероприятия по оказанию неотложной помощи и лечению ОПН заключаются в коррекции выявленных нарушений в лабораторных показателях.

Наиболее опасной в олигоанурической фазе ОПН, развившейся по ренальному типу, является гипергидратация. Она сама по себе может усилить отек паренхимы почек, вызвать сдавление мочевых канальцев с усугублением тяжести ОПН. Поэтому применение ос-модиуретиков (маннитол) противопоказано из-за опасности увели­чения интерстициального отека почки.

После восстановления водно-электролитного баланса и гемоди­намики рекомендуют салуретики (250 мг фуросемида на 100 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч, следующие повторные введения до 1000 мг препарата в сутки, если почасовой диурез возрастает до 40—50 мл после первого введения). Если диурез остался менее 40 мл/ч, рекомендуют повторно ввести еще 500 мг фу­росемида в 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 2 ч. Если диурез увеличивается, то препарат рекомендуют вводить в виде непрерыв­ной инфузий (30—60 мг/ч) до общей суточной дозы фуросемида 2 г. Фуросемид нельзя назначать, если больной до этого получал амино-гликозиды!

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

558 ------------------------------------------------------------------------------------

Однако при ОПН, развившейся по преренальному типу, введение салуретиков обычно неэффективно и даже небезопасно. Следует учитывать, что при анурии фармакокинетика фуросемида (лазикса) меняется, так как в норме 80—90 % препарата выводится с мочой, а точкой приложения действия салуретиков является поврежденная почка. У больных с ОПН описаны такие побочные действия больших доз салуретиков:

— усугубление нарушений водного и электролитного баланса;

— сердечные аритмии;

— ототоксичность;

— нейтропения, тромбоцитопения;

— нарушение деятельности пищеварительного тракта.

До полного восстановления гемодинамики при дегидратацион-ном, анафилактическом шоке, ИТШ введение салуретиков вообще недопустимо.

Поэтому в олигурической фазе ОПН основным лечебным меро­приятием является поддержание оптимального водно-электролитно­го баланса, осмолярности плазмы крови. Для этого строго учитыва­ются количество всех выделений больного; рвотных масс, мочи, вы­делений из кишечника. Количество вводимой парентерально и энте-рально жидкости в течение суток может превышать общее количес­тво выделений на 400 мл при нормальной температуре тела. При ее повышении у лихорадящих больных можно добавлять по 500 мл на каждый 1 °С свыше 37 °С.

При внутривенном ведении жидкости строго учитывают ее суточ­ный баланс для избежания гипергидратации. Надежным критерием является ежесуточное измерение массы тела. При этом положитель­ной считают ежесуточную потерю массы на 400 г. Водный баланс больного следует оценивать каждые 12 ч — при помощи взвешива­ния и по карте баланса жидкости.

Необходим также контроль свертывающей системы крови с воз­можной антигеморрагической терапией (но без применения нефро-токсических препаратов!). Для борьбы с геморрагическим синдро­мом, помимо уже указанных мероприятий, внутривенно водят 5 мл 5 % раствора витамина С, 600 мг троксевазина (венорутона) — до 2400 мг/сут, каждые 2—3 ч внутривенно 2—4 мл натрия этамзила-та (дицинона), внутрь назначают ранитидин, антациды (но не маг-нийсодержащие) в обычной терапевтической дозировке для профи­лактики кишечных кровотечений. Внутривенно вводят ингибиторы протеолиза и фибринолиза— контрикал по 100 000 ME, гордоксдо 500 000 — 1 000 000 ME.

Обязательным является внутривенное введение 5 % раствора глю­козы (ее количество зависит от водного баланса) с инсулином (6— 10 ЕД) для устранения гиперкалиемии и парентерального питания,

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 559

предотвращения повышенного катаболизма белков в организме. Для устранения сохраняющейся гиперкалиемии, помимо 5 % раствора глюкозы с инсулином, рекомендуют внутривенно вводить 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. При гиперкалиемии свыше 6,5 ммоль/л и невозможности срочно начать гемофильтрацию или гемодиализ вве­дение кальция хлорида по 10 мл повторяют каждые 5 мин до обще­го количества 40 мл 10% раствора. Кроме этого, если сохраняются изменения на ЭКГ, свидетельствующие о гиперкалиемии, дополни­тельно внутривенно вводят 50 ммоль натрия гидрокарбоната (50 мл 8,4 % раствора). Следует отметить, что гипокалиемическим эффек­том обладает и натрия оксибутират, который применяют для купи­рования судорог у больных с ОПН.

Ежедневно проводят промывание кишечника раствором натрия гидрокарбоната. Возможно назначение внутрь калийсвязывающих энтеросорбентов, однако их действие слишком медленное.

Для коррекции сохраняющегося ацидоза и дефицита буферных оснований внутривенно вводят от 250 до 500 мл 2,5 % раствора на­трия гидрокарбоната. Количество вводимого раствора зависит от де­фицита буферных оснований, которое уменьшают до 5 ммоль/л, но не далее, так как алкалоз более опасен. При невозможности из-за ги­пергидратации коррекции ацидоза введением щелочных растворов его устраняют проведением гемодиализа или гемофильтрации.

Для улучшения почечного кровотока и микроциркуляции, что особенно важно при преренальном типе ОПН на фоне ИТШ, ана­филактического шока, внутривенно назначают допамин в дозе 1—2,5мкг/кг в минуту, его вводят не менее 24 ч (не прекращая) после стабилизации общей гемодинамики (так как почечный кро­воток может восстанавливаться позже). Затем для улучшения по­чечного кровотока и микроциркуляции внутривенно капельно вво­дят 100—200 мг трентала (пентоксифиллина, агапурина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 100 мл 5 % раствора глюкозы, введения повторяют до 3 раз в сутки в указанной дозе. Противопоказания к введению трентала: геморрагический синдром, нестабильная общая гемодинамика, ОПН вследствие дегидратаци-онного шока при неполном купировании его симптомов. После вве­дения трентала рекомендуют внутривенное введение 300—600 мг троксевазина (для улучшения венозного оттока), а затем 40—80 мг фуросемида (но лишь после полного купирования признаков шока). Рациональность введения огромных доз (до 1 г) фуросемида в таких случаях вызывает не только сомнения, но и опасения. Более безопас­ным считают сочетанное внутривенное введение небольших доз до-памина (1мкг/кг в минуту) и фуросемида (по 100—200 мг) каждые 6 ч (не превышая суточную дозу 800 мг), если после первого введения почасовой диурез увеличился хотя бы до 40 мл.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

560 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

При неэффективности указанного лечения применяют экстра­корпоральные методы детоксикации: перитонеальный диализ, гемо­диализ, ультрафильтрацию крови. Гемосорбция и плазмаферез обычно малоэффективны. Однако при ОПН, развившейся на 2-й не­деле лептоспироза, на фоне фульминантных форм вирусных гепати­тов, плазмаферез может быть достаточно эффективным дополнени­ем к ультрафильтрации крови.

Перитонеальный диализ имеет преимущества перед гемодиали­зом (но не перед современной ультрафильтрацией, плазмосорбци-ей) лишь у больных с выраженным геморрагическим синдромом.

В остальных случаях традиционно считается, что методом выбора является гемодиализ, имеющий следующие преимущества:

— позволяет эффективно бороться со многими проявлениями ОПН (прежде всего, с ацидозом и гиперкалиемией);

— удаление жидкости ликвидирует внеклеточную гипергидрата­цию и азотемию;

— удаление азотистых шлаков разгружает почки, способствуя ре­генерации клеток мочевых канальцев;

— гемодиализ можно (и нужно!) продолжать на фоне полиурии, что позволяет более тщательно устранять водно-электролитные нарушения.

Гемодиализ обычно рекомендуют при уровне клубочковои филь­трации ниже Юмл/мин и продолжают до ее повышения свыше 25 мл/мин. При невозможности измерить уровень клубочковои фильтрации гемодиализ проводят до полного восстановления нор­мального диуреза.

Однако следует учитывать, что гемодиализ у больных с ОПН с ин­фекционной патологией имеет ряд негативных для функции почек свойств:

— при наличии преимущественно преренальной формы ОПН (для которой характерна потеря способности к ауторегуляции тонуса сосудов) гемодиализ даже может задерживать выход больных из состояния анурии;

— отмечается повышенная чувствительность почечного кровото­ка к нервной регуляции, что сопровождается большими его ко­лебаниями;

— возможно поражение эндотелия почечных сосудов;

— может задерживать восстановление функции почек при ост­ром канальцевом некрозе (при лептоспирозе особенно!), что связано с еще большим снижением диуреза после начала гемо­диализа, с возможными эпизодами снижения почечного крово­тока и активацией системы комплемента.

Для уменьшения перечисленных негативных явлений предлагают проводить непрерывный гемодиализ с использованием биосовмес­тимых мембран (не следует использовать купрофановые диализата-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₆₁

ры). При постоянном проведении гемодиализа или гемофильтрации, когда в единицу времени удаляется небольшое количество жидкос­ти, отрицательные гемодинамические эффекты сглаживаются и лег­че переносятся больными почками.

Ультрафильтрация не только более безопасна, но и обладает ря­дом преимуществ перед гемодиализом:

— возможен более эффективный и гибкий контроль за гидрата­цией, уровнем креатинина, электролитов крови, среднемолеку-лярных токсинов;

— лучше переносимость удаления избытка натрия и воды;

— меньше нагрузка на сердце (за счет нормализации сердечного выброса и снижения венозного возврата);

— больше биосовместимость (за счет минимального контакта крови больного с диализной мембраной);

— создаются лучшие условия для внутривенной инфузии лекарс­твенных растворов;

— отсутствуют осложнения, связанные с качеством диализирую-щей жидкости;

— возможно удаление из крови токсических веществ с большей молекулярной массой.

Гемофильтрация может проводиться с артериовенозным или ве­но-венозным доступом. Последний обязателен при критической гипергидратации и нестабильной гемодинамике (гипотензия, паде­ние сердечного выброса), да и технически он проще и доступнее. Получаемый при этом гемофильтрат содержит, кроме воды, моче­вину, электролиты, среднемолекулярные вещества (токсины, медиа­торы воспаления, цитокины, гормоны). Гемофильтрат частично или полностью замещают растворами Рингера и «Дисоль», которые луч­ше вводить параллельно в венозное русло. При этом концентрация мочевины в ультрафильтрате равна концентрации ее в сыворотке крови. Объем гемофильтрата может достигать 30 л и больше, однако в большинстве случаев он значительно меньше и зависит от уровня гипергидратации организма (в среднем 3—6 л). Это достаточно до­рогая процедура, которая требует большого количества стерильных растворов.

Гемофильтрация у инфекционных больных с ОПН показана пре­жде всего в случаях, сопровождающихся массивным гемолизом (ма­лярия — falciparum, гемоглобинурийная лихорадка) или рабдоми-олизом (тяжелый столбняк, лептоспироз), когда в кровяное русло попадает большое количество белков, которые не удаляются через мембрану обычного диализатора.

Абсолютными клиническими показаниями для срочного прове­дения гемодиализа или ультрафильтрации крови, перитонеального диализа у инфекционных больных с ОПН являются:

— наличие симптомов или угроза отека мозга;

36 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

562 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

— угроза или признаки отека легких;

— нарушение сознания, судорожный синдром;

— анурия свыше 4 сут (существует мнение, что при лептоспирозе консервативное лечение следует проводить при анурии не бо­лее 2 сут).

При наличии перечисленных состояний к экстракорпоральным методам детоксикации приступают немедленно после госпитализа­ции. Биохимическими критериями необходимости проведению ге­модиализа или ультрафильтрации крови являются:

—уровень креатинина в плазме крови выше критического зна­чения (0,884 мкмоль/л) или суточный прирост его более 0,2 мкмоль/л; —уровень мочевины в крови выше 36,8 ммоль/л или суточный прирост ее концентрации в плазме крови более 8,4 ммоль/л;

— концентрация калия в плазме крови выше 6—6,5 ммоль/л или суточный прирост его в плазме крови более 0,5 ммоль/л;

— рН крови ниже 7,24;

— BE менее — 12 ммоль/л.

Помимо указанных, существуют и другие биохимические пока­затели (содержание аммиака, кальция, магния, фосфатов в плазме крови; о них говорилось выше), которыми также руководствуются для определения показаний к экстракорпоральным методам деток­сикации, однако обычно достаточно использовать приведенные вы­ше критерии.

Лечение ОПН на фоне малярийной комы требует отказа от при­менения глюкокортикоидов, гепарина. Особенности лечения ОПН при лептоспирозе, ГЛПС изложены в соответствующих разделах.

Лечение ОПН в полиурической стадиипе менее сложное. Оно за­ключается в строгой коррекции водного баланса (угроза дегидрата­ции из-за полиурии!) и электролитного баланса (устранение угрозы гипокалиемии). Большой ошибкой является прекращение гемоди­ализа или ультрафильтрации у больных с начавшейся полиурией, поскольку азотемия и ее последствия могут нарастать в первые дни полиурической стадии. В этой стадии возможны также большие по­тери натрия, основного буфера с усилением ацидоза, большие по­тери белка, поэтому необходимо проводить соответствующую кор­рекцию. Гемодиализ или ультрафильтрацию прекращают лишь при восстановлении нормального содержания мочевины, креатинина, электролитов в плазме крови, при значительном улучшении основ­ных показателей мочи.

Если гемодиализ в олигурической фазе ОПН не проводился, то потери калия при выраженной гипокалиемии корректируют внут­ривенным введением глюкозо-инсулино-калиевой смеси (3,7 г калия хлорида, 8 ЕД инсулина на 1000 мл 5 % раствора глюкозы) под кон­тролем ЭКГ и содержания калия в плазме крови. Это способству-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------ 563

ет проникновению калия внутрь клетки с устранением дисбаланса внутриклеточной и внеклеточной жидкости.

Для коррекции гипонатриемии вводят внутривенно 3 % раствор натрия хлорида в расчетном количестве. Однако в этом обычно не­обходимости не бывает.

Чаще приходится устранять большие потери белка, вплоть до пе­реливаний плазмы крови и сывороточного альбумина.

Нередко возникает тяжелая анемия, ее с трудом корригируют введением препаратов железа. Коррекция анемии проводится толь­ко при уровне гемоглобина ниже 100 г/л.

Для профилактики гнойно-септических осложнений назначают антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием, если до этого само инфекционное заболевание не требовало антибактери­альной терапии (например, ГЛПС).

В восстановительной стадии больных с ОПН долечивают в обыч­ных профильных отделениях. Постельный режим необходимо со­блюдать до:

— нормализации АД и исчезновения отеков (если таковые были);

— уменьшения протеинурии и эритроцитурии не менее чем в 10 раз по сравнению с исходным уровнем;

— восстановления диуреза.

Длительность соблюдения постельного режима может определять­ся и тем инфекционным заболеванием, которое осложнилось ОПН. Необходимо помнить, что восстановительная фаза при ОПН инфек­ционного генеза может продолжаться до 3 и даже до 12 мес, обычно с полным восстановлением функции почек. Поэтому большая часть лечения в этой стадии проводится амбулаторно.

Порядок выписки из стационара. Больных выписывают после прекращения полиурии, с учетом порядка выписки при конкретной нозологической форме. Диспансерное наблюдение проводят до 1 го­да. Формирование ХПН для инфекционных больных не характерно.

Профилактика. ОПН у инфекционных больных заключается в своевременном устранении причин, наиболее часто приводящих к ее развитию: быстрое оказание неотложной помощи и купирование проявлений ИТШ, гиповолемического и анафилактического шока, своевременное назначение антибиотиков прилептоспирозе, исклю­чение нефротоксических препаратов при инфекциях, возбудители (или их токсины) которых обладают нефротропностью. У инфекци­онных больных с дегидратационным шоком, ИТШ устранение арте­риальной гипотензии в течение 35—40 мин после ее развития в боль­шинстве случаев предотвращает ОПН по преренальному типу.

36*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

564 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Острая печеночная

недостаточность.

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит — быстро прогрессирующий, уг­рожающий жизни вариант течения вирусного гепатита у лиц с ранее интактной печенью, обусловленный быстрым разви­тием тяжелой острой недостаточности всех функций печени вследствие ее массивного некроза, сопровождающийся разви­тием тяжелой энцефалопатии, геморрагического синдрома, токсической дистрофии и нарушения функции других паренхи­матозных органов.

Лат. — hepatitis fulminans.

Англ. — fulminant hepatitis.

Значительное распространение острых и хронических гепатитов, особенно вирусных с парентеральным механизмом заражения, от­равлений гепатотоксичными ядами, тяжелых медикаментозных ге­патитов сделало чрезвычайно актуальной проблему острой и хрони­ческой печеночной недостаточности, ее диагностики и лечения. Она чрезвычайно сложна и многогранна.

По механизму развития различают Звида печеночной недостаточ­ности, клинические проявления и патогенез которых во многом схо­жи:

— печеночно-клеточная;

— портокавальная;

— смешанная.

Проявления портокавальной и смешанной печеночной недоста­точности возникают при циррозе печени с высоким давлением в во­ротной вене и при наличии спонтанных или созданных оперативным путем портокавальных анастомозов. Эти 2 вида печеночной недоста­точности обычно хронические, в то время как печеночно-клеточная может быть острой и хронической.

Острая печеночно-клеточная недостаточность может развиваться при многих острых и хронических патологических процессах раз­личной этиологии, протекающих с поражением печени. Для клини­цистов-инфекционистов наиболее актуальной остается острая пече­ночная недостаточность, развивающаяся при тяжелом течении ви­русных гепатитов (ВГ). Самым неблагоприятным вариантом ее тече­ния является фульминантный гепатит.

История и терминология. Желтухи, протекающие с тяжелыми психическими расстройствами, были известны еще во II в. до н. э.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 565

В 1842 г. С. Rokitansky впервые ввел понятие «острая желтая атро­фия печени», описывая ее как самостоятельную нозологическую форму неизвестной этиологии.

В формировании научных представлений об «острой желтой ат­рофии печени» особое значение имели работы СП. Боткина (1888), который установил ее связь с инфекционным заболеванием — ката­ральной желтухой и рассматривал как «наивысшую степень тех из­менений», которые наблюдаются при данной болезни.

В 1924 г. С. Herxheimer предложил заменить этот термин на «ге-патодистрофия» на том основании, что в печени погибших не было атрофии, а наблюдалась жировая или белковая дистрофия клеток органа. Однако это название, как и предложенные «гепатаргия», «токсическая дистрофия печени», тоже были дискутабельными, не отражая всей многогранности патологического процесса. В 50-е го­ды XX в. Н. Popper, H. Scheffner предложили использовать морфоло­гический термин «массивный некроз печени».

Широко использовались такие клинические термины, как «пе­ченочная кома», «острая дистрофия печени», «печеночная недоста­точность с энцефалопатией», «острая печеночная недостаточность», «острая печеночная энцефалопатия», «фульминантная печеночная недостаточность».

Впервые термин «фульминантный» был использован J. Lucke и J.Mallory (1946) для обозначения молниеносных форм «эпидемичес­кого гепатита, завершающегося смертью больных в первые 10 дней болезни». Однако разные авторы этот срок ограничивали различны­ми периодами — 3—8 нед и более от начала заболевания. В дальней­шем в большинстве случаев фульминантную печеночную недоста­точность (ФПН) описывали как полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся острым началом, прогрессирующей желтухой, уменьшением размеров печени, появлением энцефалопа­тии, печеночного запаха и возможным развитием комы.

Позже развитие острой печеночной недостаточности при ВГ ста­ли рассматривать как особый, крайне тяжелый и быстротечный ва­риант этого заболевания— фульминантный гепатит (ФГ). И если острая печеночная недостаточность может развиваться при многих острых и хронических заболеваниях печени, то фульминантная пе­ченочная недостаточность развивается только при острых пораже­ниях печени, а фульминантные гепатиты — только при вирусных гепатитах.

Основные этиологические факторы острой печеночно-клеточной недостаточности:

— острые вирусные гепатиты;

— другие вирусные инфекции (желтая лихорадка, гепатиты, вы­званные вирусами группы герпеса — вирусом простого герпе-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

566 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

са, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр, варицелла-зостер);

— генерализованные формы риккетсиозов, микоплазмозов, сме­шанных грибковых инфекций;

— острый сепсис при абсцессе печени, гнойном холангите;

— отравления грибами (бледная поганка, гелиотроп, крестовик);

— отравления гепатотропными ядами (хлоруглероды, алкоголь, фосфор и т.д.);

— отравления лекарственными препаратами (передозировка па­рацетамола, тетрациклинов, аминазина, кетоконазола, ко-три-моксазола, сульфонамидов, туберкулостатиков, препаратов мужских половых гормонов, повторный фторотановый нар­коз);

— расстройства неизвестного происхождения: острый жиро­вой гепатоз беременных (синдром Шихана), синдром Рея (при гриппе, энтеровирусной инфекции, связанный с приемом аце­тилсалициловой кислоты), болезнь Вильсона;

— острые нарушения кровообращения в печени;

— тяжелое течение гемобластозов, лимфогранулематоза, обшир­ные метастазы злокачественных опухолей в печень, состояние после химиотерапии по поводу онкопатологии.

Актуальность. Наиболее часто острая печеночная недостаточ­ность возникает при ВГ, распространение которых приняло харак­тер пандемии (см. том 1). В Украине ежегодно регистрируется до 10 тыс. случаев вирусных гепатитов, причем в последние годы отме­чается стабильный рост заболеваемости. Наиболее частой причиной ФГ являются вирусы гепатитов В и D. Такая ситуация складывает­ся в США, Франции, Германии. Частота развития ФГ при HBV-ин-фекции составляет около 1 %. Считается, что большое значение для их развития имеют мутантные штаммы вируса. В Японии подобные штаммы были выделены у 65—85 % больных фульминантными фор­мами ГВ. Однако далеко не всегда удается это подтвердить, даже при использовании современных биомолекулярных технологий. Во мно­гих других регионах мира подобная зависимость не прослеживает­ся. Считается, что на ФГВ приходится до 35—70 % всех фульминант-ных вирусных гепатитов.

При HDV-инфекции ФГ развивается приблизительно в 5 % случа­ев, причем при коинфекции несколько реже, чем при суперинфек­ции, однако все же чаще, чем при изолированной HBV-инфекции, — в среднем в 2 % случаев. Летальность при суперинфекции достигает 20 %, при коинфекции она даже несколько ниже, чем при «чистом» ВГВ. В странах Западной Европы высокая частота HDV-инфекции с тяжелым течением наблюдается среди наркоманов.

Данные о связи HCV-инфекции с развитием ФГ весьма противо-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₆₇

речивы. Выявление РНК HCV при ФГ колеблется от 0 до 12% в США и странах Европы и до 43—59 % в Азии (прежде всего на Тайване и в Японии), однако во многих случаях она выявлялась одновременно с другими вирусами гепатитов. И все же большинство исследователей считают, что ФГ развивается при HCV-инфекции не так уж и час­то. Пока неясна роль HGV-инфекции в развитии ФГ. По некоторым данным, до 20 % ФГ связано с вирусными гепатитами (кроме А и В), а также с токсическими гепатитами у наркоманов.

HAV-инфекция вызывает развитие ФГ значительно реже. В США уровень летальности от вирусного гепатита А составляет менее 0,01 %, однако среди лиц старше 50 лет смертность составляет уже 27 на 1000 человек, а ее пик приходится на возрастную группу старше 65 лет — 40 на 1000. Ежегодно в США от ФГА умирают около 100 че­ловек, причем более 70 % старше 49 лет. Эти данные свидетельству­ют, что ФГ преобладают у неиммунных пожилых пациентов. ФГ воз­никают чаще также в микстах гепатитов А + В или А + С у пациентов различных возрастных групп.

HEV-инфекция, к сожалению, встречается и в нашей стране (ре­гистрируются как эпидемические вспышки, так и спорадические случаи). Тяжелое течение у беременных выявлялось в 28 % случаев с высокой летальностью, особенно в поздние сроки, в эндемичных районах — до 20—40 %, тогда как среди других категорий пациен­тов — единичные случаи. Наиболее опасен последний триместр бе­ременности: если в I триместре летальность при ВГЕ, по данным не­которых специалистов, составляла 1,5 %, во II — 8,5 %, то в III — 21 % и более. Возможность фульминантного течения сохраняется и в ран­ний послеродовой период, прежде всего на 1-й неделе.

В последние годы все чаще встречаются фульминантные фор­мы при микст-гепатитах, причем в самых разнообразных количес­твенных и качественных комбинациях. Однако во многих случаях при ФГ не удается подтвердить вирусную этиологию болезни. Так, в Великобритании более 50% случаев ФГ остаются нерасшифрован­ными. Схожа ситуация и в некоторых других странах. Вместе с тем, описываются случаи ФГ, вызванного вирусами Эпштейна—Барр, ветряной оспы у пациентов без сопутствующего иммунодефицита. ФГ могут вызвать также вирусы герпеса 1, 2, 6-го типов. У детей воз­можно развитие ФГ, вызванного, кроме вируса гепатита А, вируса­ми Эпштейна—Барр, простого герпеса, цитомегаловирусом. Эти же вирусы приобрели особое значение вследствие развития ФГ у лиц с пересаженной печенью в условиях интенсивной иммуносупрессии. Допускается, что и иные, еще не идентифицированные вирусы ни А—Е могут вызвать развитие ФГ.

Классификация. В современной клинической практике выделяют особый вариант течения ВГ, который принято обозначать как «фуль-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

568 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

минантный гепатит». Такой диагноз устанавливают при острых, уг­рожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени вследствие ее вирусно­го поражения, который развился в сроки до 8 нед после появления первых симптомов болезни у пациентов с ранее интактной пече­нью.

Это основные общепринятые признаки ФГ. Детали терминоло­гии, построение классификаций достаточно противоречивы и не яв­ляются общепринятыми. Поданным одних авторов, субфульминант-ное течение отличается от фульминантного лишь более поздним раз­витием (примерно через 2 нед от появления желтухи), тогда как, по мнению других, субфульминантный вариант — это более постепен­ное, более длительное развитие ФПН. Иные считают целесообраз­ным выделять следующие варианты течения ФПН:

— сверхострое (1-я неделя желтухи);

— острое (8—28 сут желтухи);

— подострое (29 дней — 8 нед желтухи);

— позднюю печеночную недостаточность (после 8 нед, но не позд­нее 24 нед от начала заболевания), не акцентируя внимание на скорости развития клинической симптоматики.

Отсутствие единых классификационных критериев ФГ препятс­твует адекватной оценке результатов консервативного и оператив­ного лечения в разных странах, более четкому определению крите­риев диагноза, показаний к пересадке печени.

Фульминантные варианты ВГ по клинической и морфологической характеристике существенно отличаются от острых. Фульминантная печеночная недостаточность, быстро нарастая, достигает большой степени выраженности. При этом от момента появления признаков печеночной недостаточности до финала проходит несколько суток (2—3), а иногда все заканчивается в пределах 24 ч.

Вместе с тем, даже при особо тяжелых формах скоротечность ге­патита далеко не всегда достигает истинно молниеносной, возможен и так называемый субфульминантный вариант, при котором разви­тие ФПН длится не часы, но сутки и более. Однако и в этом случае темпы прогрессирования некроза печени существенно выше, чем при тяжелом течении обычной циклической формы ВГ.

ФПН может развиваться еще в конце преджелтушного — начале желтушного периода. Такое фульминантное течение считается ран­ним (1—2 нед желтушного периода). Но и субфульминантное тече­ние может развиваться в начале желтушного периода. Если появле­нию клинических признаков массивного некроза печени более 2 нед предшествует обычное течение желтушного периода ВГ, то прогрес-сирование некроза печени может несколько растягиваться во вре­мени, морфологически ему чаще соответствует субмассивный не-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

569

кроз печени; клинически чаще всего формируется позднее субфуль-минантное течение, хотя может возникать и позднее фульминантное

течение (рис. 33). При истинно фульминантном течении печеночная энцефалопатия (ПЭ) развивается буквально по часам, поэтому ста­дии практически не выделяются.

В клинической практике врачу приходится иметь дело с различ­ными вариантами печеночной недостаточности:

— истинные фульминантные гепатиты, которые возникают при ранее интактной печени и бурно прогрессируют;

— печеночная недостаточность при гепатитах-микст, когда к уже имеющейся патологии печени (вирусной, токсической и т.д.) присоединяется по типу суперинфекции возбудитель ВГ. При этом тоже возможно быстрое прогрессирование патологичес­кого процесса, но механизмы его будут отличаться от истинных фульминантных гепатитов, учитывая особенности фоновой па­тологии. В этих случаях иногда приходится говорить о хрони­ческой печеночной недостаточности в стадии декомпенсации.