549
Таблица 37. Изменения основных лабораторных показателей крови у больных при различных стадиях ОПН
| Направленность изменений | |||||
| лабораторных | показателей | ||||
| Лабораторные по- | Нормальные | при различных стадиях ОПН | |||
| казатели плазмы крови | значения | Начальной (инициальной) | Олиго- ануричес- кой | Поли-уричес-кой (начало) | Восстановительной |
| Мочевина | 2,5—8,3 ммоль/л | f | tt | ttt | |
| Остаточный | 7,14—21,4 ммоль/л | f | tt | ttt | |
| азот | |||||
| Креатинин | М:44—120 мкмоль/л Ж:44—100 мкмоль/л | t | tt | ttt | |
| Клиренс эндо- | М: 0,107—0,139 | t | N | ||
| генного креа- | ммоль/мин | ||||
| тинина (плаз- | Ж: 0,087—0,107 | ||||
| ма и моча) | ммоль/мин | ||||
| Мочевая кис- | М:125—464 | t | tt | tt | |
| лота | ммоль/ мин Ж:119—381 ммоль/мин | ||||
| Азот аммиака | 11—32 мкмоль/л | t | tt | ttt | |
| Альбумин | 35—50 г/л | N или t* | t | N | |
| Калий | 3,5—5,5 ммоль/л | N или 4* | tt | ||
| Кальций | 2,1—2,6 ммоль/л | N или 4* | t | N | |
| Фосфаты | 0,8—1,2 ммоль/л | NhahT | tt | N | |
| Магний | 0,75— 1,25 ммоль/л | N или 4* | tt | N | |
| рН (венозная) | 7,26—7,36 | N или 4* | t | ||
| Осмолярность | 295—310 мосм/л | t* | tt - | t | |
| Буферная ем- | -2,5— +2,5 | 4* | t | ||
| кость (BE) | ммоль/л |
* Изменения показателей при преренальной ОПН вследствие дегидра-тационного шока.
жет оказать сопоставление одноименных лабораторных показателей, определяемых одномоментно в крови и моче (табл 38).
Табл. 38 достаточно полно демонстрирует трудности ранней диагностики ОПН в предолигоанурическои стадии, а также трудности дифференциации преренальной (гемодинамическои функциональной) азотемии и начальной стадии ОПН, иллюстрирует необход'и-
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
550 -----------------------------------------------------------------------------------
Таблица 38. Сравнительные результаты биохимических показателей крови и мочи, а также микроскопии мочи при разных типах олигурии
| Показатель | Норма | Его значение при | |
| преренальной адаптивной олигурии | начальной стадии преренальной ОПН | ||
| Осадок мочи | Обычный | Обычный или | Коричневые зер- |
| содержащий зернистые и гиали- | нистые цилиндры, обломки клеток | ||
| новые цилиндры | почечного эпителия, измененные эритроциты | ||
| Мочевина: соотно- | До 100:1 | > 100: 1 | >20: 1 |
| шение концентра- | |||
| ций моча/ плазма | |||
| Осмолярность: соотношение моча/ | До 1,5:1 | >2,5: 1 | >1,8: 1 |
| плазма | |||
| Осмолярность | До 400— | > 500 мосм/л | < 400 мосм/л |
| мочи | 500 мосм/л | ||
| Креатинин: | От 20—40 | >40 | <20 |
| соотношение кон- | |||
| центраций моча/плазма | |||
| Содержание натрия в моче | 20— 40 ммоль/л | <20 ммоль/л | > 40 ммоль/л |
| Концентрация натрия в моче/ | 1—1,5 | <1 | |
| концентрация на- | |||
| трия в плазме, раз- | |||
| деленные на соот- | |||
| ношение концент- | |||
| раций креатинина в моче/ сыворотке крови, х 100 |
мость комплексной лабораторной диагностики с последующей математической обработкой материала, которая в современных лабораторных полианализаторах проводится автоматически с дальнейшим компьютерным анализом полученных данных.
Биохимические исследования крови и мочи на содержание в них
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 551
креатинина, мочевины, натрия, на их осмолярность следует проводить как можно раньше, при первом подозрении на ОПН, обязательно параллельно.
Параллельное определение концентрации мочевины и особенно креатинина в моче позволяет вычислить их клиренс и провести своевременную дифференциацию преренальной (гемодинамичес-кой) азотемии и начальной стадии почечной недостаточности (т.е. «почки при шоке» от «шоковой» почки). Более точно это можно сделать, одновременно определив осмолярность сыворотки крови и мочи, а также содержание натрия в сыворотке крови и моче.
Инструментальные методы диагностики. Важнейший и простейший из них, но абсолютно обязательный для больных ОПН в любой ее стадии — ЭКГ. На ЭКГ определяются изменения, характерные для гипокалиемии (брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплексов, увеличение интервала Р — R и снижение амплитуды зубцов Р) и гипоксии миокарда, она отражает тяжесть течения ОПН, если сердечная мышца не поражается при самой инфекции (как, например, при дифтерии).
Рентгенография органов брюшной и грудной полостей при ОПН позволяет своевременно выявить плевральный выпот, экссудатив-ный плеврит, асцит, парез кишечника, кишечную непроходимость, прободение уремических язв.
С этой же целью больным с ОПН обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца. УЗИ позволяет провести дифференциацию с постренальной ОПН, обусловленной обструкцией мочевых путей камнями, опухолью. Допплерография при УЗИ почек дает дополнительную информацию о кровенаполнении мозгового и коркового вещества почек, венозном оттоке и артериальном притоке, что позволяет косвенно судить о преобладании пререналь-ных и ренальных причин ОПН. В стадии олигоанурии при УЗИ может выявляться увеличение почек, связанное с их отеком. При этом полостные системы почек мочи не содержат. Поэтому данный метод следует считать специфическим у инфекционных больных с ОПН.
Радиоизотопная ренография должна быть отнесена к специфическим, специальным дополнительным методам диагностики ОПН у инфекционных больных. Этот метод позволяет получить информацию о клубочковой фильтрации, секреторной и экскреторной функции почек, что может быть использовано при подозрении на обструкцию мочевых путей, а также при дифференциации преренальной и ре-нальной ОПН. Данный метод гораздо менее опасен у инфекционных больных, чем внутривенная урография, проведение которой с целью исключения обструкции мочевых путей в 4 раза повышает риск развития ОПН при использовании большинства рентгенконтрастных
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
552 -----------------------------------------------------------------------------------
препаратов. При инфекциях с высокой частотой поражения почек, при снижении почечного кровотока, у пожилых больных, страдающих сахарным диабетом или длительно получавших нестероидные противовоспалительные препараты, внутривенную урографию выполнять нельзя из-за высокого риска развития ОПН.
Критерии диагноза. Клинически диагноз ОПН устанавливается с учетом заболевания, на фоне которого она возникла, степени развития при этом заболевании наиболее вероятного механизма почечных нарушений. Обращать внимание следует на наличие у больного следующих изменений:
— симптомов азотемии, проявляющейся неврологическими нарушениями, абдоминальными явлениями, геморрагическим синдромом;
— симптомов нарушений водно-электролитного баланса с клеточной дегидратацией и внеклеточной гипергидратацией (жажда, сухость во рту, отеки);
— симптомов электролитных нарушений (в первую очередь признаков гиперкалиемии);
— снижение почасового диуреза (менее 35—45 мл/ч). Диагноз ОПН подтверждается изменением следующих
лабораторных показателей:
— повышением продуктов азотистого обмена: креатинина, мочевины, азота мочевины и остаточного азота, аммиака;
— наличием электролитных нарушений с повышением содержания калия, фосфатов, магния в сыворотке крови при снижении в ней содержания кальция;
— наличием нарушений КОС со снижением буферной емкости крови и стандартного гидрокарбоната;
— снижением осмолярности мочи менее 400 мосм/л при повышении концентрации натрия в моче более 40 ммоль/л;
— соотношение концентраций креатинина в моче и в плазме крови менее 20.
Дополнительно диагноз ОПН подтверждается результатами радиоизотопной ренографии и ультразвуковой допплерографии.
Дифференциальный диагноз. Наиболее сложным считают дифференциальный диагноз ОПН в ее начальной, предолигурической стадии. При инфекционных болезнях его наиболее часто приходится проводить с функциональной азотемией преренального происхождения. Клиническая дифференциация этих состояний почти невозможна. Однако для адаптивной азотемии, в отличие от прере-нальной ОПН, не характерны:
— зуд кожи;
— сильная жажда и сухость во рту, особенно на фоне адекватной регидратационной терапии;
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
— неврологические и абдоминальные проявления уремического синдрома;
— геморрагический синдром;
— сохранение креатинемии и азотемии, гиперкалиемии на фоне восстановления диуреза.
При быстром, своевременном восстановлении почечной гемодинамики при ИТШ или дегидратационном шоке явления азотемии при преренальной азотемии быстро исчезают («почка при шоке»), а при ОПН— сохраняются («шоковая почка»). Дополнительными, но более точными методами дифференциации этих состояний являются показатели, приведенные в табл. 38 (см). Из функциональных проб, позволяющих разграничивать адаптивную преренальную азотемию и начальную стадию ОПН, заслуживает внимания проба с медленным (8—12 капель в минуту внутривенно) введением раствора допамина (дофамина) —200 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При адаптивной азотемии такое введение увеличивает почасовой диурез (свыше 45 мл/ч) с одновременным уменьшением концентрации мочевины и креатинина в крови, что не наблюдают при ОПН. Однако в клинике инфекционных болезней данную пробу следует проводить лишь при ОПН ренального генеза, а также при преренальном типе ОПН, вызванной ИТШ или анафилактическим шоком, но не дегид-ратационным шоком. При последнем необходимо лишь внутривенное введение солевых растворов (см. соответствующий раздел).
Достаточно важную информацию дает и обычный анализ мочи. При начальной стадии ОПН в осадке мочи обнаруживают больше изменений (измененные эритроциты, восковидные, зернистые и гиалиновые цилиндры, измененные клетки почечного эпителия), чем при адаптивной преренальной азотемии. При последней относительная плотность мочи обычно остается нормальной, а при ОПН она снижается.
В олигурической стадии тяжелой ОПН с уремической комой дифференциальный диагноз следует проводить с печеночной комой, малярийной комой, мозговой комой (см. соответствующие разделы). Особую сложность представляет то, что всем перечисленным состояниям может сопутствовать и ОПН. Диагностика последней в таких случаях проводится на основании лабораторных исследований крови и мочи.
Лечение. При лечении больных с инфекционной патологией, у которых течение основного заболевания осложнилось развитием ОПН различного характера, необходимо соблюдать ряд общих правил:
— при выборе лечебной тактики, особенно на ранних стадиях ОПН, для ликвидации возникших нарушений важное значение имеет четкий патогенетический подход;
— необходимо стремиться в первую очередь устранить причи-
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
554 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
ну развития ОПН, не забывая при этом о необходимости этио-тропной терапии основного заболевания;
— этиотропные препараты не должны быть нефротоксичными (например, при развитии ОПН следует отменить аминоглико-зиды и сульфаниламиды);
— при назначении этиотропных препаратов, выводящихся преимущественно почками (пенициллины, цефалоспорины), следует учитывать клиренс креатинина и другие показатели, позволяющие более точно дозировать антибиотик;
— при назначении этиотропной терапии необходимо учитывать сроки развития ОПН при данной инфекции, период болезни (не показано введение противолептоспирозного иммуноглобулина при поступлении больного на 2-й неделе болезни и позже, зато оправдано сочетание ультрафильтрации с плазмафере-зом, учитывая преобладание иммунокомплексных поражений в этот период болезни);
— ранее проводившаяся неотложная терапия должна быть изменена (с учетом появления ОПН) путем исключения нефроток-сических препаратов (например, аминокапроновой кислоты, производных поливинилпирролидона), а также препаратов, ухудшающих почечный кровоток (мезатон, адреналин) или вызывающих отек паренхимы почки (маннитол, сорбитол и другие осмодиуретики);
— ограничение дозы кортикостероидов, если их назначали ранее для лечения ИТШ, анафилактического шока, так как они увеличивают катаболизм белков и азотемию, ухудшают почечный кровоток;
— исключение энтерального поступления и ограничение парентерального введения белков (при тяжелой ОПН исключаются совсем);
— назначение питания и питья, строго соответствующих показателям основного обмена (голод усиливает катаболизм белков и азотемию), суточного диуреза, ЦВД, гематокрита, КОС, электролитов крови, с обязательным учетом потерь с кишечным и желудочным содержимым при диарее и рвоте, с потом и выдыхаемым воздухом при гипертермии и одышке.
Больных с ОПН обязательно госпитализируют в отделения реанимации, где имеются аппараты для гемодиализа и (или) ультрафильтрации крови. В этих отделениях больные с ОПН инфекционного генеза должны находиться до окончания полиурическои стадии, Последнее положение нередко не соблюдается, что может являться причиной гибели в полиурическои стадии ОПН.
Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при ОПН у больных с инфекционной патологией:
