Диагностировать депрессию у мальчиков трудно по нескольким причинам. Во-первых, как мы уже видели, часто бывает сложно провести границу между нормальными для мальчиков способами справиться с повседневными неприятностями и разочарованиями от симптомов настоящей депрессии (к описанию этих симптомов мы еще вернемся).
Во-вторых, диагностику депрессии у мальчиков усложняет то, что мальчики часто маскируют те проявления, которые традиционно ассоциируются с депрессией - угрюмое настроение, плач, отстраненность.
Третья и, на мой взгляд, самая важная причина трудностей с диагностикой депрессии у мальчиков - то, что мы в своем анализе опираемся на критерии, более подходящие девушкам и женщинам. Некоторые из таких классических симптомов депрессии у женщин включают в себя плаксивость, нескрываемую безнадежность, беспомощность, отчаяние, демонстрацию зависимости от других либо поиск такой зависимости, а затем отказ принимать чужую помощь. Эти симптомы, действительно, не так распространены у мальчиков, а у некоторых мальчиков в депрессии их не будет вовсе.
Если мы хотим узнавать депрессию, когда она настигает мальчиков, мы должны представлять себе уникальный комплекс симптомов, который отличает мальчишескую депрессию. Когда мы поймем особенности того, как мальчики показывают (или маскируют) свою несчастливость и другие симптомы депрессии, будет легче распознать депрессию на ранних стадиях, пока она не стала серьезней и сложней для лечения.
Вот, к примеру, пятнадцатилетней Эд, тихий мальчик, который яростно отрицал у себя какие-либо эмоциональные проблемы или внутреннюю боль. Когда я впервые его увидел, он сидел на кушетке в больничной палате, тер голову руками и снова и снова повторял: "Я не знаю, как я сюда попал".
"Ты пытался убить себя,- мягко ответил я. - Ты съел много таблеток, запил алкоголем, а потом хотел закончить дело пистолетом своего отца". К счастью, пистолет случайно выстрелил, соседи вызвали полицию, и вот он Эд - живой и без единой царапинки.
Он устало улыбнулся: "Это какая-то ошибка, просто большая ошибка".
Но я знал больше. В палате скорой помощи он проклинал докторов, когда понял, что еще жив. Это не был просто "опыт" и уж точно не "ошибка", это было осознанное стремление к смерти.
Но в отличие от некоторых девочек в этом закрытом отделении, у Эда не было ни единого признака того, что он чудом выжил после попытки самоубийства. Ни порезов на запястьях, ни опухших от слез, покрасневших глаз, ни грусти, ни заискивающего взгляда. К тому же он отрицал у себя депрессию.
Эд неохотно отвечал на вопросы о своей семье. Отца он не видел уже три года, с тех пор, как тот женился, и в его новой семье родился ребенок. Его старшие брат и сестра были "сами по себе". Его брат работал электриком, а сестра - медсестрой. Он, младший ребенок в семье, жил с матерью. Он почти не появлялся на занятиях, и ему уже грозили исключением за прогулы.
После того, как мы поработали какое-то время вместе, Эд смог рассказать, как зол он на свою семью. Брат Грег пил и издевался над женой. Отец, тоже алкоголик, упорно не платил алименты и отказывался встречаться с Эдом и другими детьми.
- Похоже, мужчины в этой семье не думают о будущем,- сказал Эд со своей обычной ухмылкой.
- Я думаю, что многие молодые мужчины не представляют, каким будет их будущее,- возразил я.
- Да что там представлять? Дерьмовая жизнь, а потом ты умираешь, и все.
В процессе общения я понял, что Эда очень ранил уход отца. Но вместо того, чтобы горевать, Эд научился играть роль, ухмыляться и отпускать шуточки. Это было легче, чем признать, что он по-прежнему думает об отце. У него целый арсенал ругательных слов: достали, задолбали, затрахали. Но он упорно отрицал, что у него депрессия. И так же упорно отказывался от помощи. "Все, что мне нужно - это пачка "Винстона" и выбраться отсюда. Я в порядке".
Несмотря на его боль, несмотря на очевидную попытку самоубийства, психиатр, строго следуя принятой методике диагностики, изложенной в "Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств" (DSM), не поставил бы Эду диагноз "депрессия". В этом справочнике для клиницистов диагностика депрессии осуществляется в соответствии с набором симптомов: пациент должен продемонстрировать определенное минимальное количество симптомов. Первое и главное: он должен страдать от депрессивного настроения и утратить любой интерес к жизни и умение получать удовольствие. Кроме того, он должен страдать как минимум от четырех симптомов из списка, куда входит: потеря веса, чувство никчемности или вины, трудности с концентрацией, трудности в принятии решений, суицидальные мысли.
Эти критерии не разрабатывались специально для детей, они выработаны на основе узкой разновидности депрессии и отражают главным образом то, как ведут себя женщины в депрессии. В соответствии с этими критериями, было бы трудно разглядеть у Эда депрессию, хотя мы знаем, что он настолько отчаялся, что готов был лишить себя жизни. Это не означает, что традиционные критерии "Руководства" не помогают диагностировать депрессию у мальчиков, ибо они помогают. Это лишь означает, что они не универсальны и не отражают широкий спектр симптомов депрессии у мальчиков, о которых мы говорили.
Тем не менее, большинство специалистов сейчас используют эти "взрослые" критерии для диагностики депрессии у детей начиная с девятилетнего возраста. У детей младше девяти лет, особенно у детей дошкольного возраста, которые не всегда могут ясно определить свои чувства, выводы о наличии депрессии обычно делаются на основании внешних проявлений (насколько грустное лицо у ребенка), настроения, куда входит и поведение (особенно неконтролируемое поведение или непослушание), или жалоб на физическое недомогание (головные или желудочные боли). У детей школьного возраста, включая предпубертатные годы, учитываются также перепады настроения, раздражительность и грусть, похожая на "взрослую". Кроме того, и дошкольники, и дети предпубертатного возраста могут демонстрировать чувство собственной никчемности, низкую самооценку и особый вид апатии, который называется ангедония (неспособность испытывать удовольствие). Наконец, специалисты обращают внимание на тревоги, страхи и даже упоминания о суициде у детей этой возрастной группы.
Кроме того, что при этом подходе к диагностике депрессии у мальчиков задействован неполный список симптомов, есть еще одна проблема. Заключение о депрессии, основанное на подобных критериях, часто зависит от того, как пациент рассказывает клиницисту о своих проблемах, и от того, как клиницист воспримет информацию и отреагирует на рассказ пациента. Мы знаем, что мальчики и мужчины преуменьшают свою боль, не рассказывают обо всех симптомах и как можно скорее стараются забыть о проблемах. Мы также знаем, что медики могут "подыгрывать" нежеланию некоторых мужчин обсуждать их чувства и печали. В 1991 г. Роттс, Вернем и Уэллс из корпорации РЭНД сравнили результаты диагностики депрессии у мужчин, проведенной докторами, и ответы тех же самых мужчин на анонимную и более объективную анкету, так называемый "Список диагностических вопросов". Результаты были поразительные: около 65 % мужчин, которых доктора признали здоровыми, на самом деле страдали от депрессии, в соответствии с их ответами на опросник. Иными словами, медики не заметили три из пяти депрессий. Многие мужчины в депрессии не рассказывают докторам о своих проблемах, и многие доктора не задают нужных вопросов или не "слышат" ответы, которые мужчины дают им. Поттс, Бернем и Уэллс полагают, что медики не стараются добиться от мужчин симптомов или взглянуть на ситуацию глубже, если пациенты-мужчины говорят им, что все отлично. Доктора, считая, что они помогают мужчинам избежать чувства стыда, поддерживают кодекс молчания.
В случае с мальчиками, особенно младшего возраста, диалог между ребенком и его родителями, доктором или другим взрослым может быть еще более ограниченным. Мальчику может не хватить слов, чтобы выразить свои чувства, или взрослый может не быть "настроен" на мальчика настолько, чтобы за слабыми просьбами о помощи увидеть, как сильно ребенок мучается. Примите во внимание этот разрыв коммуникации, добавьте сюда то, что взрослые обращают внимание на признаки, более характерные для женщин (например, внезапные слезы) - и вы не удивитесь, что депрессия у мальчиков часто проходит незамеченной и, следовательно, невылеченной.
