Наименование курса: _________________________________________
| Имя: Дата рождения: |
| Дом-кв., улица: |
| Город: Страна: Почтовый индекс: |
| Телефон: E – Mail: |
| Дата завершения курса: Макс. глубина: |
| Имя: Дата рождения: |
| Дом-кв., улица: |
| Город: Страна: Почтовый индекс: |
| Телефон: E – Mail: |
| Дата завершения курса: Макс. глубина: |
| Имя: Дата рождения: |
| Дом-кв., улица: |
| Город: Страна: Почтовый индекс: |
| Телефон: E – Mail: |
| Дата завершения курса: Макс. глубина: |
| Имя: Дата рождения: |
| Дом-кв., улица: |
| Город: Страна: Почтовый индекс: |
| Телефон: E – Mail: |
| Дата завершения курса: Макс. глубина: |
| Имя: Дата рождения: |
| Дом-кв., улица: |
| Город: Страна: Почтовый индекс: |
| Телефон: E – Mail: |
| Дата завершения курса: Макс. глубина: |
Подтверждаю, что перечисленные выше дайверы успешно прошли обучение по указанному курсу и продемонстрировали знания и навыки, полностью соответствующие стандартам.
Инструктор: __________________________ № __________ Подпись: ________________ Дата: ___________
Приложение 5
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
(конфиденциальная информация)
Перед подписанием внимательно прочитайте
Данное заявление является документом, информирующим вас о возможном риске, связанном с подводными погружениями и требованиях, предъявляемых к вам в процессе обучения. Ваша подпись необходима для допуска вас к занятиям, проводимым:
Инструктором: ________________________
в учебном центре: _____________________
в городе: ___________, стране: ___________
Прочитайте и выясните для себя все вопросы, прежде чем подписать этот документ. Вы должны заполнить данное заявление, включая раздел «История болезни» для допуска к занятиям. Если вы несовершеннолетний, необходима также подпись родителя.
Дайвинг – это интересное и, вместе с тем, серьезное занятие. Соблюдение всех правил и приемов гарантирует вашу безопасность. Однако, несоблюдение этих требований опасно.
Для безопасных погружений вам не следует иметь чрезмерный вес или плохое самочувствие.
Ваши органы дыхания и система кровообращения должны быть здоровы. Все воздушные полости организма должны быть в порядке. Человек, имеющий больное сердце, хронический насморк или простуду, эпилепсию, астму, какие-либо серьезные проблемы со здоровьем, или находящийся под воздействием алкоголя или наркотиков, погружаться не должен. Если вы принимаете лекарства, проконсультируйтесь у врача и инструктора до начала занятий. Вам также необходимо будет изучить важнейшие правила безопасности, касающиеся дыхания и выравнивания давления под водой. Неправильное обращение с водолазным снаряжением может привести к серьезным заболеваниям. Вы должны быть проинструктированы по его эксплуатации под непосредственным контролем квалифицированного инструктора.
Если у вас возникнут дополнительные вопросы относительно этого Медицинского заявления или раздела Истории болезни, обсудите их с инструктором.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Целью этой анкеты является выяснить, надо ли вам пройти обследование у вашего врача перед тем, как приступить к занятиям дайвингом. Положительный ответ на какой-либо из вопросов не означает отстранение вас от занятий. Положительный ответ говорит о том, что существует некая предрасположенность, которая может отразиться на вашей безопасности при погружениях и, поэтому, вам следует получить консультацию у вашего врача.
Пожалуйста, ответьте Да или Нет на следующие вопросы, касающиеся вашего прошлого и нынешнего состояния здоровья. Если вы сомневаетесь, отвечайте Да. Если какой-либо из этих пунктов имеет к вам отношение, мы будем вынуждены попросить вас проконсультироваться с врачом прежде, чем приступить к погружениям.
____ Находитесь ли вы в состоянии беременности?
____ Принимаете ли вы регулярно лекарства?
____ Вы старше 45 лет плюс одно или более из нижеперечисленного?:
· Постоянно курите
· Имеете высокий уровень холестерина
· Имеете наследственные заболевания сердца
Имеете ли сейчас или имели в прошлом…?
____ Астма, трудности с дыханием
____ Частые приступы аллергии
____ Хронический насморк, бронхиты
____ Любые формы легочных заболеваний
____ Пневмоторакс
____ Хирургические операции на грудной клетке
____ Клаустрофобия или агорафобия
____ Проблемы поведенческого характера
____ Эпилепсия, припадки, конвульсии
____ Частые мигрени, головные боли
____ Потеря сознания, обмороки
____ Частые проявления морской болезни и т.п.
____ Водолазные заболевания и декомпрессионные расстройства
____ Повторяющиеся проблемы со спиной
____ Повторные хирургические вмешательства
____ Диабет
____ Послеоперационные проблемы со спиной, конечностями
____ Малая подвижность
____ Гипертония или прием медикаментов от нее
____ Любые болезни сердца
____ Сердечные приступы, инфаркты
____ Стенокардия или операция на сердце, сосудах
____ Операции на ухе или пазухах
____ Болезни уха, потери слуха
____ Проблемы с заложенностью в ушах при полетах
____ Кровотечения и другие отклонения, связанные с кровью
____ Любые типы грыжи
____ Язва или хирургия язвенных заболеваний
____ Наркологическая или алкогольная зависимость
