В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности венозных тромбоэмболических осложнений в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока, соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано деление больных на группы низкого, умеренного и высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией. [3]
Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:
• Метод профилактики должен соответствовать степени опасности венозных тромбоэмболических осложнений - больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты.
• Необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики - у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной.
• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска венозных тромбоэмболических осложнений), учитывая возможные осложнения.
• При выборе способа профилактики венозных тромбоэмболических осложнений целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.
Современные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений подразделяют на: механические и физические, медикаментозные, анестезиологические и хирургические. Все методы профилактики дополняют друг друга, но не исключают.
Механические и физические методы профилактики включают в себя компрессионную терапию (эластическая компрессия нижних конечностей, в том числе градуированная компрессия, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей)(см приложение - 1). При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, так как при применении антикоагулянтов у таких пациентов имеется высокий риск геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7%.
Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза.
Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде(проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения), продолжения использования эластической компрессии.
Анестезиологические и хирургические методы профилактики – применение регионарной анестезии, адекватность анестезии, поддержание гемодинамики и реологических свойств крови, сокращение продолжительности операции, соблюдение правил работы со жгутом, кровосберегающие хирургические приёмы, тщательный гемостаз. [12]
Существуют еще и особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра(см. приложение - 2) или пликацию нижней полы вены(см. приложение - 3), а низкомолекулярный или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.
В группе низкого риска этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.
Для пациентов с умеренным риском наряду с перечисленными ранее мерами, возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины, важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином, является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции. В профилактических целях используют малые дозы низкомолекулярного гепарина: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение низкомолекулярного гепарина начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 - 10 суток, до полной активизации больного. Используя низкомолекулярный гепарин, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.
Применение с профилактической целью нефракционированного гепарина возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. Нефракционированный гепарин используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.
Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания. [3]
Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.
При высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение низкомолекулярного гепарина можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин - по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин - по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы нефракционнированного гепарина - 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого нефракционнированного гепарина существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.
Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарин) пока скорее исключение, чем правило.
Данные анкетирования специалистов, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. В то время, как несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее "своим" осложнением.
Таким образом, можно сказать, что профилактикой тромбоэмболических осложнений занимаются недостаточно, а значит и риск возникновения осложнений в постоперационном периоде велик.
Устранение факторов риска
Проанализировав большое количество факторов риска, мы смогли распределить их на две категории: устранимые факторы риска и неустранимые.
К устранимым факторам риска можно отнести такие, как: длительный постельный режим, ожирение, гиперкоагуляция, наличие в анамнезе эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, прием гормональных препаратов, гиподинамия, табакокурение, прием алкоголя и другие.
К неустранимым факторам риска относятся: пожилой возраст, беременность, наличие онкологических заболеваний, варикозное расширение вен нижних конечностей, наследственные тромбофилические состояния, хирургические вмешательства, инсульт и другие.
Таким образом, зная какие факторы риска можно устранить, можно разработать систему профилактических мероприятий и тем самым уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.
Выводы по первой главе:
1) Имеется множество факторов риска, которые в свою очередь оказывают большое влияние на возникновение венозных тромбоэмболических осложнений после операции.
2) Профилактикой тромбоэмболических осложнений в России занимаются недостаточно, из-за этого увеличивается риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде
3) Разделив факторы риска, мы выяснили какие из них возможно устранить, тем самым увеличив шансы пациентов на отсутствие осложнений в постоперационном периоде.
Глава 2.
